1、兒童鼻竇炎,1,PPT學(xué)習(xí)交流,英文名稱,sinusitis in children,2,PPT學(xué)習(xí)交流,類別,耳鼻喉/鼻及鼻竇疾病,3,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD號,J39.8,4,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,兒童鼻竇炎是兒童較為常見多發(fā)病。因兒童語言表達(dá)能力有限，故易被家長及醫(yī)生所忽視。其病因、癥狀、體征、診斷和治療原則與成人鼻竇炎相比有相同點(diǎn)亦有特殊性。近年來，兒童鼻竇炎正越來越受到臨床醫(yī)生重視。最常見的致病菌是肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。感染嚴(yán)重者可引起鼻竇附近組織甚至顱內(nèi)的并發(fā)癥。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué),一般說來，小兒鼻竇炎常發(fā)生于學(xué)齡前期及學(xué)齡期(59歲)。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,病因

2、,1.竇口鼻道復(fù)合體阻塞性病變是鼻竇炎的最主要原因。誘導(dǎo)阻塞產(chǎn)生的主要因素有： 全身性疾病，如上呼吸道感染、變應(yīng)性疾病引起黏膜腫脹；解剖畸形，如鼻竇發(fā)育不全、中隔偏曲、后鼻孔閉鎖等所致的機(jī)械性阻塞；先天性鼻部發(fā)育畸形，扁桃體、腺樣體肥大并感染，也是容易發(fā)生鼻竇炎的因素；以及面部損傷腫脹或藥物所致的鼻黏膜局部損害。病毒感染引起黏膜炎癥是OMC阻塞常見的原因，兒童在出生時(shí)鉤突、篩漏斗、半月裂和篩泡雖已發(fā)育完成，OMC結(jié)構(gòu)與成人基本一致，但相對狹窄，如果出現(xiàn)上述各種誘發(fā)因素，則更易引起阻塞，導(dǎo)致鼻竇正常功能紊亂并加重黏膜的病變和導(dǎo)致纖毛功能受損、分泌物潴留等，這些病理生理學(xué)改變又反過來加重感染。,7

3、,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,2.由于各個鼻竇的發(fā)育時(shí)間不同，各個鼻竇發(fā)病最早時(shí)間也各不同。上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇多在710歲以后發(fā)病，蝶竇炎多見于10歲以上患兒。58歲以上兒童患鼻竇炎較多。 3.兒童鼻竇口較大，竇腔發(fā)育氣化不全，鼻腔、鼻道狹窄，黏膜與鼻腔相連，且黏膜中血管和淋巴管較豐富，發(fā)生感染易致鼻竇引流通氣功能障礙，分泌物潴留，致病菌繁殖。 4.兒童機(jī)體抵抗力、外界適應(yīng)力均較差，多有扁桃體和腺樣體肥大，易發(fā)生上呼吸道感染或各種并發(fā)有上呼吸道感染的傳染病，如流行性感冒、麻疹、猩紅熱等，導(dǎo)致急、慢性鼻竇炎發(fā)病。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,變態(tài)反應(yīng)是兒童鼻竇炎發(fā)病的重要因素，也是

4、鼻竇炎復(fù)發(fā)的主要原因之一。變態(tài)反應(yīng)可引起鼻腔黏膜水腫，分泌物增多，竇口引流不通暢，導(dǎo)致鼻竇感染，而感染又可加重鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，在治療過程中應(yīng)重視對變態(tài)反應(yīng)的控制。 5.其他 包括鼻外傷、鼻腔異物、不良生活習(xí)慣和行為及特異性體質(zhì)，纖毛不動綜合征、先天性丙種球蛋白缺少癥、Kartagener綜合征等，也常易并發(fā)鼻竇炎。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機(jī)制,1.急性型 早期僅累及黏膜層，出現(xiàn)黏膜充血，繼而血管擴(kuò)張，滲透性增加，滲出物經(jīng)過擴(kuò)張的毛細(xì)血管流入竇腔，上皮下層有多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，基底膜變厚，黏液腺分泌增加，分泌物為漿液性或黏液性。以后出現(xiàn)化膿性感染，竇腔黏膜水腫及血管擴(kuò)張加

5、重，炎性細(xì)胞浸潤更為明顯，分泌物變?yōu)轲つ撔?，時(shí)間越久，充血越重，毛細(xì)血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應(yīng)不足，可發(fā)生纖毛上皮細(xì)胞壞死脫落，此時(shí)分泌物為黃色膿液。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機(jī)制,少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見于幼兒。黏膜充血、腫脹、息肉樣變、分泌物呈黏液性或漿液性，嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)為膿性。 2.慢性隱蔽型 鼻竇黏膜表現(xiàn)為水腫型、濾泡型或肥厚型病變，纖維型病變罕見。水腫型病理見黏膜固有層水腫增厚，可有息肉樣變；濾泡型可見固有層中淋巴細(xì)胞聚集形成濾泡，并且有淋巴細(xì)胞存在于濾泡內(nèi)形成小結(jié)；纖維型鏡下見動脈管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有層中腺體減少，周圍纖維組織增

6、生。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),1.急性鼻竇炎 (1)全身癥狀明顯，如發(fā)熱、畏冷、煩躁不安、哭鬧或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎癥癥狀，如咽痛、咳嗽等。 (2)局部癥狀： 鼻塞、流膿涕、鼻出血。上頜竇炎可導(dǎo)致患側(cè)顏面部紅腫，局部皮溫升高，牙痛；額竇炎導(dǎo)致頭痛，一般呈晨重夕輕特點(diǎn)；蝶竇炎多見于年長兒，可致枕部疼痛。鼻竇炎嚴(yán)重時(shí)可致中耳炎，視神經(jīng)和翼管神經(jīng)受累癥狀；膿涕倒流可致咳嗽、惡心、嘔吐、腹疼等癥狀，累及周圍器官可致中耳炎。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),較大兒童可能主訴頭痛或一側(cè)面頰疼痛。并發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥者，較成人稍多見。 2.慢性鼻竇炎 主要表現(xiàn)為

7、間歇性或持續(xù)性鼻塞，黏液性或黏膿性鼻涕，有時(shí)鼻涕倒流入咽部，則無流涕癥狀，常頻發(fā)鼻出血。嚴(yán)重時(shí)可伴有全身中毒癥狀，長期病變可發(fā)生貧血、胃納不佳、體重下降、營養(yǎng)不良、胃腸疾病、關(guān)節(jié)痛、易感冒，甚至影響面部發(fā)育和智力、體格發(fā)育。還可出現(xiàn)鄰近器官癥狀，如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結(jié)腫大、慢性中耳炎、淚囊炎、結(jié)膜炎及咽炎等。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,目前由于抗生素的廣泛使用，兒童鼻竇炎的并發(fā)癥已大為減少。 1.支氣管炎 為最常見并發(fā)癥，由于鼻竇內(nèi)分泌物流入氣管，使氣管、支氣管黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)。 2.中耳炎 由于兒童咽鼓管咽口位置低，咽鼓管走向較直而短，鼻腔分泌物刺激咽鼓管時(shí)易造成黏膜水腫，鼓

8、室通氣功能障礙，導(dǎo)致分泌性中耳炎或膿涕容易進(jìn)入鼓室內(nèi)導(dǎo)致鼓室內(nèi)黏膜炎癥、滲出。 3.上頜骨骨髓炎 多見于嬰幼兒，因上頜竇發(fā)育早，竇腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染時(shí)易侵及上頜骨骨膜、骨髓。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,致病菌多為葡萄球菌，又以金黃色葡萄球菌多見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血行性感染為主要感染途徑。癥狀表現(xiàn)為起病快，高熱、哭鬧不安等全身中毒癥狀，面頰部、下眼瞼、結(jié)膜腫脹，可伴眼球突出、活動受限，同側(cè)鼻腔流膿涕之后出現(xiàn)上頜牙齦、硬腭、牙槽處發(fā)生紅腫，后破潰，形成漏管。如繼續(xù)發(fā)展則形成死骨，牙胚壞死、脫落。本病早期診斷治療非常重要，診斷主要根據(jù)癥狀、體征。早期由于骨質(zhì)破壞不明顯，X線檢查意義不

9、大。早期治療能縮短病程，減少損害，預(yù)后較好，主要為全身應(yīng)用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排膿。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除術(shù)。 4.眼眶并發(fā)癥 由于眼眶與竇腔的血管、淋巴管互為聯(lián)系，鼻竇感染可經(jīng)血管、淋巴管及骨孔間隙擴(kuò)散至眼眶，引起眶蜂窩織炎、眶骨膜炎、眶內(nèi)膿腫。 5.其他 如局限性額骨骨髓炎、顱內(nèi)感染、關(guān)節(jié)炎、貧血、智力障礙、營養(yǎng)不良等。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,其他輔助檢查,X線檢查與鼻竇CT掃描有助于診斷。上頜竇穿刺、鼻腔置換療法對診斷亦有意義。上頜竇穿刺沖洗如為陽性即可確

10、診，但是穿刺結(jié)果如為陰性，也不能排除上頜竇炎的存在。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,診斷原則同成人鼻竇炎，但又有其特點(diǎn)。由于兒童檢查不配合，表達(dá)能力有限及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致了一些不典型病例診斷困難，尤其是年幼兒。因此，耐心詳細(xì)詢問病史和體格檢查非常重要。對5歲以下小兒宜詳詢其家屬有無可疑病因和鼻部癥狀，如上呼吸道感染或急性傳染病病史，鼻塞、流涕等癥狀。局部檢查，在小兒急性鼻竇炎時(shí)，鼻竇鄰近組織的紅腫、壓痛及鼻涕倒流入咽部等現(xiàn)象較成人多見；在慢性鼻竇炎，鼻涕可能極少。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,在嬰兒，下鼻甲下緣與鼻腔底接觸是正常現(xiàn)象，不可誤認(rèn)為鼻甲肥大。X線檢查受兒童上頜竇內(nèi)黏膜較厚及牙胞

11、等影響，對5歲以下患兒診斷作用有限。鼻竇CT掃描更有助于診斷。另外，一些治療手段如上頜竇穿刺、鼻腔置換療法對診斷亦有意義。上頜竇穿刺沖洗如為陽性即可確診，但是穿刺結(jié)果如為陰性，也不能排除上頜竇炎的存在。需要強(qiáng)調(diào)的是單側(cè)鼻腔流膿涕，特別是有合并異味者應(yīng)注意排除鼻腔異物。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,嬰兒下鼻甲下緣與鼻腔底接觸是正?，F(xiàn)象，不可誤認(rèn)為鼻甲肥大。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,1.以保守治療為主，注意兒童保暖，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使用抗生素和局部類固醇激素。除非已有嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不主張手術(shù)?？股氐氖褂靡侠?、足量，以控制感染，療程一般為712天，可配合稀釋分泌物藥物使用。急性期給予濕

12、熱敷、物理治療、局部滴用血管收縮劑、鼻腔蒸氣吸入等。0.5%麻黃堿滴鼻液滴鼻，通暢引流。另外不能忽視對過敏性鼻炎的治療。過早停藥會導(dǎo)致治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性。鼻腔使用低濃度血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素噴劑，以利鼻腔通氣和竇口引流。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,并應(yīng)注意休息，給以營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。 2.上頜竇穿刺沖洗、注藥術(shù)同樣是治療兒童上頜竇炎行之有效的方法。由于患兒多不配合，可于第一次穿刺成功后經(jīng)針芯置管于竇腔內(nèi)，外露部分固定于皮膚表面，方便反復(fù)沖洗。留置時(shí)間一般以不超過1周為宜。由于兒童上頜竇的位置相對下鼻道位置較高，穿刺針方向與成人相比應(yīng)略向上、向后，獲突破感后即停止進(jìn)針。正負(fù)壓置換法是

13、兒童慢性鼻竇炎門診治療的最常用方法，但需要兒童的配合及醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)謹(jǐn)操作，可用于慢性鼻竇炎及急性鼻竇炎全身癥狀消退期。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,用于幼兒，因當(dāng)哭泣時(shí)軟腭已自動上舉封閉鼻咽部，即使不會發(fā)出“開、開”聲，也可達(dá)到治療要求。 3.應(yīng)當(dāng)在系統(tǒng)的保守治療無效后方考慮手術(shù)。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證情況下，可考慮施行下鼻道內(nèi)開窗術(shù)或鼻息肉切除術(shù)及功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是成人鼻竇炎的首選手術(shù)方法，因其有在去除病變的基礎(chǔ)上，能最大限度地保留正常組織結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)對顏面發(fā)育的不良影響等優(yōu)點(diǎn)，目前也被廣泛地運(yùn)用于兒童鼻竇炎的治療。和成人不同的是應(yīng)注意兒童鼻竇比較小，毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系亦不同于成人；

14、手術(shù)操作應(yīng)輕柔仔細(xì)，減少術(shù)后水腫、粘連；術(shù)后換藥需要患兒能配合，必要時(shí)仍需在全麻下?lián)Q藥。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)有效率為75%90%。對慢性鼻竇炎又有腺樣體肥大者，則宜早期行腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法尚有扁桃體摘除和局限性鼻中隔矯形。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)后,經(jīng)適當(dāng)治療一般預(yù)后良好。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防,注意兒童保暖，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，積極治療鼻腔疾患。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病病因,1、兒童鼻竇竇口相對較大，感冒易經(jīng)竇口侵入鼻竇；且鼻腔及鼻道狹窄，通氣和引流不通暢； 2、自身抗病能力及對外界的適應(yīng)能力均較差，易患感冒，上呼吸道感染和急性傳染病(如麻

15、疹、百日咳、猩紅熱和流行性感冒等)。 3、扁桃體腫大或腺樣體肥大影響正常呼吸。 4、先天性免疫機(jī)能不全或特應(yīng)性體質(zhì)，如哮喘、過敏性鼻炎等，小孩的過敏性鼻炎約有65%會并發(fā)鼻竇炎。 5、在不清潔水中游泳或跳水。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病病因,6、鼻腔異物、鼻外傷而繼發(fā)感染。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,檢查和診斷,依據(jù)病史、癥狀、體征及檢查一般可以診斷，但是兒童鼻竇炎由于癥狀不明顯，患兒不會訴說，并且檢查時(shí)不配合，因此在診斷方面較成人困難。 1、在孩子患感冒1周以上，經(jīng)治療鼻塞、流涕等癥狀未見減輕反而加重，鼻塞及黃膿涕增加，應(yīng)考慮有鼻竇炎的可能。 2、全身癥狀較成人明顯：如急性鼻竇炎可有發(fā)高燒及中毒

16、癥狀，甚至出現(xiàn)脫水、抽搐，有時(shí)可有惡心、嘔吐、咳嗽等，慢性鼻竇炎可有低熱、精神不振、食欲欠佳、體重下降、記憶力差等癥狀。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,檢查和診斷,3、鼻腔及局部檢查：急性鼻竇炎時(shí)，鼻竇鄰近軟組織的紅、腫、壓痛及鼻涕倒流入咽部的現(xiàn)象較成人多見，鼻腔檢查非常重要，可用小兒鼻鏡作前鼻孔檢查，急性鼻竇炎鼻腔粘膜呈急性充血、腫脹;鼻腔內(nèi)蓄有大量膿涕，鼻涕倒流入咽部等現(xiàn)象較成人為多見，可以觀察到咽后壁處有膿涕從鼻咽部流下。慢性鼻竇炎則可見鼻前庭結(jié)痂，小兒下鼻甲肥大，收縮下鼻甲后檢查，則可見到中鼻道及嗅溝處有膿液積聚，檢查時(shí)應(yīng)注意鼻底、鼻后部、中鼻道及嗅溝粘膜有無膿液及紅腫，或鼻頂部有無息肉。,3

17、1,PPT學(xué)習(xí)交流,檢查和診斷,4、鼻竇CT掃描：X線攝片對鼻竇炎診斷意義不大。當(dāng)考慮有占位性病變或常規(guī)治療無效時(shí)CT掃描對于診斷兒童鼻竇炎有較好的價(jià)值。 必須強(qiáng)調(diào)，兒童鼻竇炎常常不是一個孤立的疾病，急性者常以上呼吸道感染的并發(fā)癥出現(xiàn)，但癥狀和體征比“上感”更為嚴(yán)重，慢性者常伴有臨近器官的病變，如中耳炎、腺樣體肥大、哮喘及支氣管炎等。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病治療,急性鼻竇炎的治療 應(yīng)及早全身應(yīng)用足量抗生素以控制感染及抗過敏反應(yīng)的藥物。鼻腔局部應(yīng)用鼻粘膜收縮劑（禁用鼻眼凈）和糖皮質(zhì)激素以利鼻腔和鼻竇通氣引流。此外，需注意休息和給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。如合并有并發(fā)癥者，則應(yīng)同時(shí)治療。慢性

18、性鼻竇炎的治療 在一般治療的同時(shí)，尚可考慮給予鼻竇置換法，此法對篩竇炎和全鼻竇炎者效果較佳。亦可輔以物理療法。特應(yīng)性體質(zhì)者可結(jié)合抗變態(tài)反應(yīng)療法。對患慢性上頜竇炎的較大兒童，亦可考慮采用上頜竇穿刺沖洗去，沖洗畢后可向竇腔內(nèi)注入抗生素溶液。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病治療,考慮到大部分慢性上頜竇炎患兒可能與局部免疫缺陷有關(guān)，故亦可向竇腔內(nèi)注入0.2%0.5%左旋咪唑和抗生素的混合液。兒童鼻竇炎經(jīng)適當(dāng)治療后大多可以康復(fù)，一般不采取手術(shù)治療 由于鼻涕常常粘稠，可用一些使鼻涕稀化的藥物，如仙璐貝 淘金娘油等。 在經(jīng)過反復(fù)治療癥狀改善不滿意后，或者經(jīng)過鼻腔檢查及鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有鼻息肉且嚴(yán)重影響鼻子通氣的情況下，可以考慮進(jìn)行鼻竇手術(shù)。有一些孩子因?yàn)楸乔粌?nèi)結(jié)構(gòu)異常引起鼻竇炎的眶內(nèi)或顱內(nèi)的并發(fā)癥，也是手術(shù)的指征之一。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病治療,但是由于小孩還處于生長發(fā)育期，故手術(shù)范圍不可過大，也要盡量保留正常的鼻腔結(jié)構(gòu)以免影響頜面部發(fā)育。 腺樣體肥大在鼻竇炎的發(fā)病中起著重要的作用，由于腺樣體肥大阻塞后鼻孔使得鼻涕引流不暢，同時(shí)腺樣體組織內(nèi)可以藏有細(xì)菌病毒，因此又是感染的疫源地，因此在