1、1、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童心室性心律失常問題、臨床上我們兒科心血管醫(yī)生經(jīng)常遇到的心室性心律失常問題：是由什么原因引起的？臨床上是否并發(fā)心臟??？ 室性早搏的位置在哪里？ 需要治療嗎？ 怎么治療？有生命風(fēng)險嗎？ 預(yù)后如何，2、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心律失常概述，兒童最常見的心律失常是來源于室部位的異位心率，可分為室性心動過速和室性早搏快速心率的持續(xù)存在，引起心肌缺血缺氧，出現(xiàn)心律失常的心肌病因原發(fā)病而預(yù)后不同： 1 根據(jù)心力衰竭PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心律失常的分類及其血流動力學(xué)情況，血流動力學(xué)穩(wěn)定型血流動力學(xué)不穩(wěn)定型根據(jù)其預(yù)后分為良性、潛在惡性、惡性、5級、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心律失常的分類

2、，LOWN將室性早搏分為5級，而成人急性心?；颊?， 等級室性早搏特征0為1A偶發(fā)30次/小時，1次/分2頻發(fā)30次/小時，5次/分3多態(tài)性4A對4B對5舒張期室早R-on-T，6，PPT學(xué)習(xí)交流，兒童室性心律失常臨床特征無癥狀，氣喘、長氣、心率、胸悶、心慌、心不動、心其他多形室速有特殊病史或心電圖表現(xiàn)，包括短QT綜合征、兒茶酚胺敏感室速、Brugada綜合征、早期復(fù)極綜合征和原發(fā)性室顫等，可以發(fā)現(xiàn)和預(yù)防雷區(qū)，8，PPT學(xué)習(xí)交流，兒童室性心律失常的臨床特征，心電圖和動態(tài)心電圖2014 ehra/2014 APHRS專家的共識、9、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心律失常的臨床特征、心電圖短、R-on-T

3、早搏后竇性心律t波評價早搏的缺血狀況合并其他心電圖異常、10、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心律失常的臨床特征、Holter以最重要的評價方法早期評價連律間期、R-on-T等有無惡性室性的24小時平均心率為：患兒全體心臟容忍狀況指標是否合并其他心律失常，11，PPT學(xué)習(xí)交流，兒童心室性心律失常的臨床特征，Holter出現(xiàn)的室性心律失常評價：室性早搏1萬次以上者(總心率) 多源室早、對室早的室速出現(xiàn)者：室速頻率200次/分，短陣持續(xù)時間超過3秒，前端扭轉(zhuǎn)，QRS電壓低似室顫，12，PPT學(xué)習(xí)交流，兒童心室性心律失常臨床特征，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年頻率起搏，嚴重時可導(dǎo)致心動過速、心力衰竭惡性室速的存在13、PP

4、T學(xué)習(xí)交流、小兒室性心律失常診斷、臨床常用室性心律失常診斷：原發(fā)疾病引起的室早、室速特發(fā)性室性心律失常(室早、室速)、14、PPT學(xué)習(xí)交流、多形性室速的常見病因診斷15、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性早搏心室早期的診斷是心室早期的形態(tài)(單形還是多形)數(shù)(多還是少)起源部位(心室游離壁還是流出路)和運動的關(guān)系(增加還是減少)是否伴有器質(zhì)性心臟病等(特別是這一點2 .心室率逐漸增加的VT有發(fā)展為心室顫動的可能性3，VT伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定4，多5、特發(fā)性室顫/室撲動。 17，PPT學(xué)習(xí)交流，1，室上速伴差傳和室速的鑒別訣竅之一： I導(dǎo)主波下、AVF主波下，幾乎確實是室速。18、PPT學(xué)習(xí)交流、2、室上速

5、伴差傳和室速的鑒別訣竅之二是，胸導(dǎo)的所有誘導(dǎo)方向大致一致、全方向、全方向、或者V6 S波較深、比r波長、大致室速是確定的。19、PPT學(xué)習(xí)交流、3、室上速伴差傳和室速的鑒別訣竅三個：如果AVR誘導(dǎo)為單向r波(無q波、無s波)，或有寬的q波，則大致確定為室速。 20、PPT學(xué)習(xí)交流、兒童室性心動過速的診斷，以上任一項為室速，如果不幸一個也找不到，則為寬QRS心動過速，80%勝算概率為室速。21、PPT學(xué)習(xí)交流、心肌炎及心肌損害室性心律失常，多為室早、部分心律失常，多種形態(tài)，再加上多源性心電圖易伴多變性易變形的少數(shù)重癥心肌炎是短陣室速室性平行心律失常，增加心肌炎診斷，22、PPT學(xué)習(xí)交流，兩種形態(tài)

6、的室早感染性心肌炎R-on-T 引起室性心動過速，可能危及生命，應(yīng)用抗心律失常藥物治療應(yīng)仔細觀察QT間期的變化，避免QT間期的延長。室早多源性、頻發(fā)t波切口改變、23、PPT學(xué)習(xí)交流、心肌病室性心律失常、明顯ST-T改變、低電壓、q波末期可出現(xiàn)室性早搏，部分呈連律，多種形態(tài)，甚至多源少數(shù)擴心有短陣室性心律失常，終末狀態(tài)惡性室性心律失常伴隨QT延長的多形性室速、TdP持續(xù)發(fā)作、27、PPT學(xué)習(xí)交流、特發(fā)性室性心律失常以右室流出路室早/室速最為常見的是左室間隔部的少數(shù)以希氏束區(qū)域、左室流出路及右室流出路起源多見于學(xué)齡兒童，嬰幼兒VPC多為頻發(fā)狀態(tài)活動、緊張、疲勞、 合并感染等情況下早期起搏明顯增加

7、，休息和夜間睡眠后早期起搏減少容易誘發(fā)運動或異丙基腎上腺素，29，PPT學(xué)習(xí)交流，右室流出道起源心電圖特征，V1呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V5，V6呈r型室性早期起搏30、PPT學(xué)習(xí)交流、右室流出路起源、31、PPT學(xué)習(xí)交流、右室流出路起源、32、PPT學(xué)習(xí)交流、右室流出路起源、33、PPT學(xué)習(xí)交流、右室流出路起源、右室非流出路起源VT/VP、36、PPT學(xué)習(xí)交流、三尖瓣環(huán)上方HIS附近、37、PPT學(xué)習(xí)交流、右室希氏束附近起源， I誘導(dǎo)為高r波下壁誘導(dǎo)的r波低V2-V5誘導(dǎo)的r波高的QRS室早期形態(tài)接近竇性心律，38，胸誘導(dǎo)一般為V3或其后下壁誘導(dǎo)主波可正，可負I、aVL誘導(dǎo)的大多數(shù)轉(zhuǎn)向正方向、

8、三尖瓣環(huán)起源、40、PPT學(xué)習(xí)交流、三尖瓣環(huán)起源、41、PPT學(xué)習(xí)交流，右室非流出ARVD引起心律失常性右室心肌病/心律失常性右室發(fā)育不良右室心肌代替進行性纖維脂肪組織警惕右室擴大、心律失常頻發(fā)和猝死，右室非流出道起源室早與ARVC、42、PPT學(xué)習(xí)交流，右室非流出道起源vtarvc、左PPT學(xué)習(xí)交流，左室間隔部起源，44、PPT學(xué)習(xí)交流束支折疊型室速右束支模塊圖形電軸右偏或重度右偏相對狹窄QRs、左室間隔部起源、45、PPT學(xué)習(xí)交流、左室間隔部起源、46、PPT學(xué)習(xí)交流、左室間隔部起源II、III、aVF、V1-V6主波在上QRS電軸上正?；蛎黠@的右偏V5、V6在RS (2)aVR、aVL導(dǎo)

9、航QRS呈QS形式。 (3)胸前連接R/S轉(zhuǎn)移提前(4)V3V6誘導(dǎo)QRS波上升支挫。 49、PPT學(xué)習(xí)溝通，首先考慮心律失常類型，有器質(zhì)性心臟病嗎？ 有心肌缺血和心功能不全嗎？ 有誘發(fā)因素嗎？ 其次，在治療方面，必須先糾正缺血、電解質(zhì)失調(diào)、藥物因子等誘發(fā)因素，再治療原發(fā)病，終止心律失常。 心律不齊的處理不能只著眼于心律不齊本身。室性心律失常處理原則，50，PPT學(xué)習(xí)交流，原發(fā)病治療：心肌炎、心肌障礙、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、化療藥物心肌毒性障礙、電解質(zhì)障礙、離子通道病心臟不適癥狀者：吸氧、臥床不起、免除體育活動、治療室性心律失常構(gòu)想。 1-6二磷酸果糖：膠囊與口服液左旋卡尼汀(東維力)芪東頤心

10、Vc、次黃苷片、ATP、室性心律失常的治療思路、52、PPT學(xué)習(xí)交流、藥物治療2014EHRA/HRS/APHRS專家共識， 心室抗心律失常藥的特點：在24 h Holter中，室快大于1萬次(占總心率的10%以上)，對室快于短室速度，R-ON-T現(xiàn)象特殊患者臨床癥狀嚴重者，有室性心律失常治療思路，54，PPT學(xué)習(xí)交流，抗心律失常藥物治療。 射頻消融介入治療指征：在心臟功能EF超過50%的前提下，特發(fā)性室性心動過速(體表定位)頻發(fā)的室性早搏藥物治療無效者心肌炎的室性早搏病史超過半年者，室性心律失常的治療思路，56，PPT學(xué)習(xí)交流體表心電圖起源部位的初步判斷準確性兒童射頻消融術(shù)成功率初步預(yù)測和指

11、導(dǎo)射頻消融治療兒童右室流出路及左心室間隔室性心律失常成功率高，并發(fā)癥少，射頻消融術(shù)成功根治特發(fā)性及特殊部位室性心律失常，有57，PPT學(xué)習(xí)交流。 心室顫動/無脈搏心室速度：即使選擇氨碘酮利多卡因作為抗心律失常藥物，如果是(未確定類)扭轉(zhuǎn)型心室速度，也考慮使用鎂劑，反正考慮惡性心律失?；颊叩募本忍幚恚貉簞恿W(xué)狀態(tài)是決定處理策略的重要因素原發(fā)性疾病和誘因的處理是基本的惡性室速救治電復(fù)律，58，PPT學(xué)習(xí)交流，長QT處理扭轉(zhuǎn)型室速：停用一切引起QT延長的藥物靜脈補鎂：硫酸鎂1-2g用5%葡萄糖10ml稀釋后，迅速靜注，然后2g/100-250ml的液體靜脈點滴鉀：最好補充4.5-5.0緩慢者可以使用暫時性起搏(起搏頻率超過90次/min )提高心率的藥物，如阿托品、異丙基腎上腺素抗心律失常藥：利多卡因不伴隨長QT QT延長的多態(tài)性心室速度：病因治療- 1，缺血者為受體阻滯劑、利多卡因2，其他情況為氨碘酮及利多卡因等3，可注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時即刻出現(xiàn)電復(fù)發(fā)性心室顫動、Brugada綜合征， 在短QT綜合征及早期復(fù)極綜合征患者中，多形性室速的治療、60、PPT學(xué)習(xí)交流、室性早搏和預(yù)后、61、PPT學(xué)習(xí)交流、無癥狀的偶發(fā)室性早搏、