1、肺炎,1,PPT學(xué)習(xí)交流,教學(xué)內(nèi)容,2,PPT學(xué)習(xí)交流,熟悉,了解,病因,發(fā)病機(jī)制,教學(xué)目的,3,PPT學(xué)習(xí)交流,肺 炎Pneumonia,肺炎是指不同的病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）所引起的肺部炎癥。 是兒童時(shí)期重要的常見疾病，是5歲以下兒童死亡的首要原因。,兒科教研室,4,PPT學(xué)習(xí)交流,定義,肺炎（pneumonia）是由不同病原體或其他因素（如吸入羊水、胎糞、油脂類及有毒氣體等）所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定的中小濕啰音為共同臨床表現(xiàn),兒科教研室,5,PPT學(xué)習(xí)交流,按住院48小時(shí)前、 后發(fā)生的肺炎分類,病情分類,臨床表現(xiàn)分類,病程分類,病理分類

2、,病因分類,分類方法,兒童肺炎常用分類方法,6,PPT學(xué)習(xí)交流,按病理分類,支氣管肺炎 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 毛細(xì)支氣管炎等 其中以支氣管肺炎最為多見,兒科教研室,7,PPT學(xué)習(xí)交流,按病因分類,細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、葡萄球菌等 病毒性肺炎：RSV、腺病毒、流感病毒等 支原體肺炎：肺炎支原體 衣原體肺炎 ：沙眼衣原體、肺炎衣原體 真菌性肺炎 ：白假絲酵母菌、隱球菌等 原蟲性肺炎 ：卡氏肺孢子蟲感染,兒科教研室,感染性肺炎,非感染性肺炎（吸入性肺炎，墜積性肺炎， 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎）,8,PPT學(xué)習(xí)交流,按病程分類,急性肺炎(Acute Pneumonia) （病程1月） 遷延性肺炎(Pro

3、longed Pneumonia) （病程13個(gè)月） 慢性肺炎(Chronic Pneumonia) （病程3月）,兒科教研室,9,PPT學(xué)習(xí)交流,按病情分類,輕癥肺炎(Mild Pneumonia)呼吸系統(tǒng)癥狀 為主，無全身中毒癥狀 重癥肺炎(Severe Pneumonia)呼吸系統(tǒng)受 累外，尚有其他系統(tǒng)受累，且全 身中毒癥狀明顯,兒科教研室,10,PPT學(xué)習(xí)交流,按臨床表現(xiàn)分類,典型性肺炎(Typical Pneumonia)：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌肺炎 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及新型冠狀病毒等引起的肺炎,兒科教研

4、室,11,PPT學(xué)習(xí)交流,按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分類,社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP) 院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP) 另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎,兒科教研室,12,PPT學(xué)習(xí)交流,本節(jié)重點(diǎn)講述兒科常見的病理類型 支氣管肺炎 (Bronchopneumonia),兒科教研室,13,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎(Bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，是兒童時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。 全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多見 營養(yǎng)不良、先天性心臟病、低出生

5、體重及免疫缺陷者更易發(fā)生,兒科教研室,14,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病因,支氣管肺炎最常見病原微生物為細(xì)菌和病毒，也可為 “混合感染” 發(fā)達(dá)國家以病毒為主，發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主 近年來肺炎支原體感染有上升趨勢 病原體常由呼吸道 侵入，少數(shù)經(jīng)血進(jìn)入肺,兒科教研室,15,PPT學(xué)習(xí)交流,提問？,兒科教研室,支氣管肺炎最常見的 病原微生物？,16,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理改變,支氣管肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫和炎性浸潤為主 肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周圍肺組織蔓延，形成點(diǎn)片狀炎癥病灶。若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管和毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可致管腔部分完全阻

6、塞、引起肺不張或肺氣腫 不同的病原體引起的肺炎病理變化也不同，細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡,兒科教研室,17,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理生理,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙 導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，從而造成一系列病理生理改變,兒科教研室,18,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,19,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理生理,1）.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙所致氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥 二氧化碳-血-肺泡 CO2潴留 SaO285%,還原血紅蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)紫紺 PaO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mm

7、Hg(6.67kPa) 即為呼吸衰竭,兒科教研室,20,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,支氣管肺炎病理生理,（ 2）.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒，另外高熱、饑餓、吐瀉等因素也可導(dǎo)致或加重代謝性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒 缺氧及co2潴留可致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留。重癥肺炎時(shí)常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使細(xì)胞膜的通透性增加，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥,21,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理生理,(3）循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎（病原體和毒素侵襲心?。?右心負(fù)荷增加（缺氧肺小動脈收縮，肺循環(huán)壓力增高，肺動脈高壓，使右心負(fù)擔(dān)加重） 心力衰

8、竭（肺動脈高壓及心肌炎） 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,兒科教研室,22,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理生理,（4）神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加（缺氧和co2潴留致血及腦脊液的PH值下降，co2向細(xì)胞內(nèi)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散；高碳酸血癥致腦血管擴(kuò)張，血流減慢，血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高） 腦水腫（腦細(xì)胞無氧代謝增加，乳酸堆積、ATP生成減少和Na+-K+離子泵運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留而致腦水腫） 中毒性腦?。ú≡w毒素的作用）,兒科教研室,23,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管肺炎病理生理,（5）消化系統(tǒng) 胃腸功能紊亂 （低氧血癥和酸中毒致胃腸粘膜出現(xiàn)糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等應(yīng)激反應(yīng)，胃腸粘膜屏障

9、功能破壞而出現(xiàn)胃腸功能紊亂：厭食、惡心、腹瀉、嘔吐） 中毒性腸麻痹 消化道出血,兒科教研室,24,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),病前多有上感表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：發(fā)熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 肺部固定的中、細(xì)濕啰音 (widespreadrales),兒科教研室,25,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)： 發(fā)熱 熱型不定，新生兒、體弱兒可表現(xiàn)為不發(fā)熱 咳嗽 較頻，早期為刺激性干咳，之后咳嗽有痰，痰色白或黃，新生兒，早產(chǎn)兒表現(xiàn)為口吐白沫。極期咳嗽輕 氣促 發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽后呼吸加快，可達(dá)40-80次/分，并有鼻煽，三凹 征 發(fā)紺 唇周、指趾端 發(fā)紺,兒科教研室,

10、26,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)： 肺部體征 肺部啰音 早期只有呼吸音粗糙 ，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音；若病灶融合，出現(xiàn)肺實(shí)變體征，則表現(xiàn)語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或管狀呼吸音。新生兒肺炎肺部聽診可僅為呼吸音粗糙或減低，病程中亦可出現(xiàn)細(xì)濕羅音甚至哮鳴音,兒科教研室,27,PPT學(xué)習(xí)交流,羅音易聽到部位,28,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)：輕度缺氧可致心率增快，重癥肺炎可合并心肌炎和心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧可煩燥、嗜睡，腦水腫可致不現(xiàn)程度的意識障礙，重者出現(xiàn)驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍 消化系統(tǒng)：輕度可引起食欲不振、吐泄，重者可引起中毒性腸麻痹,29,PPT學(xué)習(xí)交

11、流,重癥肺炎臨床表現(xiàn),全身癥狀 重癥肺炎時(shí)出現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病,兒科教研室,30,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭,按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變 按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰,兒科教研室,31,PPT學(xué)習(xí)交流,循環(huán)系統(tǒng),1.心力衰竭： （1）呼吸加快 60次/分 （2）心率增快 180次/分 （3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長,以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋 （4）心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒（5）肝臟進(jìn)行性

12、腫大（6）尿少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫 具備其中前5項(xiàng)者即可診斷心力衰竭,兒科教研室,32,PPT學(xué)習(xí)交流,2.中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心律不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 3.微循環(huán)障礙或DIC（多發(fā)生在重癥革蘭氏陰性桿菌感染者）,兒科教研室,33,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)系統(tǒng),腦水腫 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,兒科教研室,34,PPT學(xué)習(xí)交流,消化系統(tǒng),中毒性腸麻痹 食欲減退、嘔吐和腹瀉、腹脹，

13、腸鳴音消失。 腹脹重時(shí)膈肌上升壓迫胸部致呼吸困難加重 嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便,兒科教研室,35,PPT學(xué)習(xí)交流,提問？,兒科教研室,肺炎主要的 臨床表現(xiàn)？,36,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱 膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸 肺大泡(pneumatocele):細(xì)支氣管因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣阻塞，空氣能吸入不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大泡 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等,兒科教研室,37,P

14、PT學(xué)習(xí)交流,提問？,兒科教研室,肺炎的 并發(fā)癥？,38,PPT學(xué)習(xí)交流,病原學(xué)檢查,外周血檢查 血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染 C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時(shí)CRP增高,兒科教研室,39,PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片 病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn) 快速診斷：檢測抗原 檢測抗體 分子生物學(xué)技術(shù) 其他病原學(xué)檢測: 肺炎支原體（MP） 衣原體 （CP）,兒科教研室,40,PPT學(xué)習(xí)交流,X線檢查(Chest Roentgenogram),早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，大小不等的點(diǎn)狀、小斑片狀影或大片狀陰影，甚至波及節(jié)段

15、 肺氣腫、肺不張、膿胸、膿氣胸、肺大泡,兒科教研室,41,PPT學(xué)習(xí)交流,X線檢查(Chest Roentgenogram),兒科教研室,正常胸片,支氣管肺炎,42,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,大葉性肺炎,43,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,間質(zhì)性肺炎,44,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,肺膿腫示意圖,45,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,膿胸示意圖,46,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,膿氣胸示意圖,47,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,肺大泡示意圖,48,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,

16、X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,膿氣胸,49,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促 肺部聽到中、細(xì)濕啰音 X線有肺炎的改變 確診后應(yīng)進(jìn)一步判斷病情輕重、有無并發(fā)癥、可能的病原體,兒科教研室,50,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管炎,有異物吸入史 突然出現(xiàn)嗆咳 可查X線胸片 支氣管纖維鏡檢可確診,咳嗽喘息反復(fù)出現(xiàn)，呼氣相喘鳴音， 肺部滿布哮鳴音,有些類型與肺炎的X線胸片很相似 但肺部啰音常不明顯，應(yīng)結(jié)合 結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、 血清結(jié)核抗體、X線胸片的檢測鑒別之,咳嗽為主，一般無發(fā)熱或有低熱， 肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定干濕羅音,支氣管異物,支氣管哮喘,肺結(jié)核,鑒

17、別診斷,51,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,治療總原則 綜合治療 綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對癥支持,兒科教研室,52,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,一般治療 室內(nèi)空氣要流通 溫度1820 濕度60%為宜 給予營養(yǎng)豐富的飲食 經(jīng)常變換體位 注意隔離,兒科教研室,53,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,病原冶療1、抗生素 根據(jù)不同病原選擇抗生素: 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌 大腸桿菌和肺炎桿菌 卡他莫拉菌 肺炎支原體和衣原體 常用抗生素：青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類,兒科教研室,54,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,抗生素療程： 普通細(xì)菌： 12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀、體征消失

18、后3天 金黃色葡萄球菌： 體溫正常后23周，總 療程6周 肺炎支原體: 23周,兒科教研室,55,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,抗生素治療原則: 1. 根據(jù)病原菌選用敏感藥物 2. 早期用藥 3. 選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度 4. 足量、足療程 5. 聯(lián)合用藥(重癥),兒科教研室,56,PPT學(xué)習(xí)交流,兒科教研室,抗生素的選擇,57,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,病原冶療 2、抗病毒治療：目前 無特效抗病毒藥 1）利巴韋林 10-15mg/(kg.d),肌注或靜脈滴注，可霧化吸入，對RSV、腺病毒有效 2） 干擾素 ：治療病毒性肺炎有效 霧化吸入較肌肉注射療效更佳,兒科教研室,58,PPT學(xué)習(xí)交流

19、,治 療,對癥治療 1. 一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻 2. 氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 凡有呼吸困難、喘憋，口唇發(fā)紺、面色蒼白等低氧血癥表現(xiàn)者應(yīng)立即給氧。一般予鼻前庭給氧，氧流量0.51L分鐘，濃度不超過40，氧氣宜濕化。缺氧重者予面罩給氧，氧流量2 4L分鐘，氧濃度5060。若出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣,兒科教研室,59,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,對癥治療 3. 保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入 4. 腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、伴低鉀者及時(shí)補(bǔ)鉀。中毒性腸麻痹引起的腹脹，皮下注射新斯的明或聯(lián)用酚妥拉明及阿拉明等 5. 其他：感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭出現(xiàn)時(shí)要快速

20、 及時(shí)進(jìn)行搶救,兒科教研室,60,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 作用：減少炎性滲出、解痙、改善血管通透性、降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán) 適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋 3.伴有腦水腫、中毒性腦病 4.伴有感染性休克或呼吸衰竭 5.胸膜有滲出 氫化可的松4-10mg/kg.d,地塞米松0.2-0.3mg/kg.d，療程3-5天,兒科教研室,61,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,并發(fā)癥及并存癥的治療 1.肺炎合并心衰的治療 吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心 血管活性藥物（莨菪類藥物、多巴胺、腎上腺素等）,兒科教研室,62,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,并發(fā)癥及并存癥的治療 2.肺炎合并中毒性腦病的治療

21、脫水療法、改善通氣 擴(kuò)血管、止痙 激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù),兒科教研室,63,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,并發(fā)癥及并存癥的治療 3、對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療 4、膿胸、膿氣胸的治療： 局部穿刺引流 5、閉式引流,兒科教研室,64,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療, 生物制劑 重癥肺炎患兒 可靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）,兒科教研室,65,PPT學(xué)習(xí)交流,Communication Concept,加強(qiáng)鍛煉,注意營養(yǎng),預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)感染,預(yù) 防,預(yù) 防,66,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理,1、空氣流通，室溫1820，濕度60% 2、 呼吸急促或困難時(shí)，應(yīng)抬高頭部， 注意經(jīng)常調(diào)換體位，保持氣道通

22、暢 3、 劇烈咳嗽時(shí)可抱起小兒輕拍背部，伴有嘔吐者 患兒側(cè)臥或側(cè)抱 4、 重癥者隨時(shí)巡視，注意病情變化 5、 保持安靜，煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，但要防呼 吸抑制,兒科教研室,67,PPT學(xué)習(xí)交流,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),68,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道合胞病毒肺炎,簡稱合胞病毒(RSV)肺炎（毛細(xì)支氣管炎） 臨床特點(diǎn) 1.發(fā)熱、咳嗽、喘憋 2.下呼吸道梗阻,呼氣性呼吸困難 3.肺部聞及喘鳴音及細(xì)濕羅音 4.胸部X片示梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎,可有小點(diǎn)狀陰影,兒科教研室,69,PPT學(xué)習(xí)交流,腺病毒肺炎,最常見的腺病毒（ADV）為3、7型 曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 臨床特點(diǎn)

23、 1.起病急驟 2.高熱持續(xù)時(shí)間長 3.中毒癥狀重4.咳嗽較劇烈，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難和發(fā)紺，但肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4-5天后可聞及濕啰音5.肺部病變易發(fā)生融合6.易發(fā)生肺功能和其他系統(tǒng)損害，主要是心力衰竭和中毒 性腦病。常為致死原因。6、病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)個(gè)月。,兒科教研室,70,PPT學(xué)習(xí)交流,肺炎支原體肺炎,由肺炎支原體（MP）引起。 臨床特點(diǎn) 1.劇烈咳嗽 2.體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致 3.體征輕而X線改變明顯 4.肺外表現(xiàn)。,兒科教研室,71,PPT學(xué)習(xí)交流,提問？,兒科教研室,支原體肺炎的 臨床特點(diǎn)？,72,PPT學(xué)習(xí)交流,金黃色葡萄球菌肺炎,病原為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌。 病