1、.,1,2010血液凈化標準操作規(guī)程,血液透析,.,2,彌散,對流,最常用的血液凈化治療方法之一 目前世界上依賴血透存活患者80余萬,溶質(zhì)和水清除原理,.,3,內(nèi)容,1、血液透析患者治療前準備 2、治療的適應癥與禁忌癥 3、透析處方確定及調(diào)整 4、血液透析操作 5、維持透析患者的管理與監(jiān)測 6、血液透析中并發(fā)癥的處理 7、血液透析充分性的評估,.,4,血液透析患者治療前準備,加強專科隨訪 CKD4期患者均應轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪 透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科 顯著降低透析早期死亡率 提高長期預后 縮短住院時間，降低治療費用 eGFR評估建議每3月一次,.,5,血液透析患者治療前準備,積極處理并發(fā)癥和合并癥

2、貧血 建議血Hb100g/L開始EPO治療 維持Hb110-120g/L，不超過130g/L 骨鹽代謝障礙 建議維持 血鈣2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血壓 建議控制血壓 130/80mmHg 其它 糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等,.,6,加強患者教育，為透析治療做好心理準備 透析知識教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或預計6月內(nèi) 接受HD時開始 糾正不良習慣 戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等 系統(tǒng)檢查及評估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治療前準備,.,7,擇期建立血管通路 上肢血管保護教育，為建立

3、血管通路創(chuàng)造條件 eGFR30 ml/min/1.73m2 內(nèi)瘺血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立,血液透析患者治療前準備,.,8,eGFR15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪 身體全面評估每2-4周1次 癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等）、Hb等 檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學等指標 進行凝血功能評估 簽署知情同意書,血液透析患者治療前準備,.,9,適應證,終末期腎病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 提前開始HD 糖尿病腎病eG

4、FR15ml/min/1.73m2 有嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者 容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓 高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥 貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是 伴有惡心、嘔吐等,.,10,透析時機（透始eGRF）與預后的關系,與以下因素有關 基礎病因 糖尿病腎病患者往往提早開始透析 年齡 年齡大者常提早透析 合并癥 合并心腦血管疾病等患者常提早透析,透析時機的決定 腎功能 基礎病因、合并癥、年齡等,.,11,適應證,急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 其它：如嚴重高熱、低體溫等,.,12,禁忌證,無絕對禁忌證 下列情況應慎用 -顱內(nèi)出血或

5、顱內(nèi)壓增高 -藥物難以糾正的嚴重休克 -嚴重心肌病變，并有難治性心衰 -活動性出血 -精神障礙不能配合血液透析治療,.,13,透析處方確定及調(diào)整,誘導透析期 透前應有肝炎病毒、HIV和梅毒指標 透前應有凝血功能指標 治療處方 時間首次2-3h，后逐次增加時間 血流量 常150-200ml/min，視情況調(diào)整 透析器選擇相對小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時調(diào)整 透析液成分 常規(guī)設定值，除非需要調(diào)整 透析液溫度常36.5oC,.,14,超濾總量 不超過2L/次 速度 每次不超過10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1） 透析頻率 開始第一周3-5 次/周，

6、后過渡到2-3次/周,.,15,維持透析期 抗凝劑應用 超濾量及超濾速度設定 干體重 每2周評估一次 設定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定 設定超濾速度 根據(jù)超濾量及時間確定 要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),.,16,治療時間 每周2次5.05.5h/次 每周3次4.04.5h/次 每周總時間10小時以上,.,17,時間調(diào)整 延長時間 - 理論超濾速度10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR65。 - 雖超濾速度低于10-15ml/h/kg ,但反復發(fā) 生透析低血壓. - 減少每周透析頻率 縮短時

7、間 - 透析失衡綜合癥,.,18,透析治療頻率 一般每周3次 每周2次透析 Kru2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析間期體重增長3-5% 心功能較好 不作為常規(guī)方案,.,19,血流速度 開始150ml/min(15min左右) 逐漸升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在嚴重心律失常者，可酌情減慢速度,.,20,透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析可提高至800ml/min 溶質(zhì)濃度 鈉濃度常為135-140mmol/L 鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設定2.0mmol/L 鈣濃度1.25-1.75mmol/L,常用1.25

8、mmol/L 溫度 35.5-36.5oC，常設定為36.5oC,.,21,血液透析操作過程,.,22,體外循環(huán)建立,.,23,透析患者管理及監(jiān)測,建立透析病歷檔案 透析間期管理 加強教育，糾正不良生活習慣 飲食控制 水鹽體重增長5或1kg/d 控制磷和鉀攝入 蛋白質(zhì) 1.01.2g/kg 要求患者自己記錄每日尿量、體重、血壓 指導患者維護和監(jiān)測血管通路,.,24,定期評估并發(fā)癥和合并癥,.,25,并發(fā)癥及處理,透析中低血壓 肌肉痙攣 惡心、嘔吐 頭痛 胸痛和背痛 皮膚搔癢 失衡綜合癥,透析器反應 心律失常 溶血 空氣栓塞 發(fā)熱 透析器破膜 體外循環(huán)凝血,.,26,透析中低血壓,（IHD）是指

9、收縮壓90 mmHg或平均動脈壓比透析前下降30 mmHg以上，可無任何癥狀，或伴有出汗、頭暈、打哈欠、胸悶、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷等，須立即搶救。發(fā)生率 2040% 緊急處理 采取頭低位 停止超濾 補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改變治療模式,.,27,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或過度減少 透析間期體重增長過大 設定的干體重過低 透析機超濾故障 透析液鈉濃度過低 等,.,28,心肌收縮功能障礙 心肌肥厚 心梗 心臟舒張功能障礙 心率 過快 過慢 心律失常 心包填塞,IDH原因心輸出量下降,.,29,IDH原因血管阻力,血管舒縮功能障礙 透析液溫度較高 透前應用降壓藥物 透析中

10、進食 中、重度貧血 自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者） 醋酸鹽透析,.,30,IDH原因其它,出血 溶血 空氣栓塞 透析器反應 膿毒血癥,.,31,透析中低血壓 （透析中SBP降低90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血壓癥狀）,緊急處理 采取頭低位 停止超濾,明確病因 容量因素？ 血管收縮障礙？ 心臟因素？ 其它：空氣栓塞、 溶血、過敏等,預防及 對因 處理,逐步恢復超濾,見下頁,IDH處理示意圖,補充生理鹽水 100ml，或20%甘露醇 或白蛋白溶液,好轉(zhuǎn),無好轉(zhuǎn),無好轉(zhuǎn),.,32,預防及對因處理,容量因素 控制透析間 期體重增長 5% 重新評估 干體重 適當延長每 次透

11、析時間,血管因素 調(diào)整降壓藥 劑量和給藥 時間 透析中禁食 低溫透析 梯度鈉濃度 透析,心臟因素 積極治療 原發(fā)病,其它因素 透析中進行 容量監(jiān)測及 控制 超濾控制 血透機 透析中容 量監(jiān)測,無好轉(zhuǎn),改變透析方式,單純超濾 序貫透析 血液濾過 腹膜透析,IDH 處理示意圖,.,33,IDH溶液復蘇,NS 100-250ml 靜注,血壓好轉(zhuǎn),觀察5min,無反應,恢復超濾，速度為原1/2,血壓穩(wěn)定,再增加超濾速度1/2,觀察20-30min,血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療,再次液體復蘇,好轉(zhuǎn),恢復超濾至原1/2,終止HD，尋找原因,血壓下降,無好轉(zhuǎn),持續(xù) 無好轉(zhuǎn),觀察20-30min,血壓降低,.,34,預

12、防,應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進行透析 容量相關因素者 控制透析間期體重增長 不超過5% 重新評估干體重 適當延長每次透析時間 如每次透析延長30min 減慢超濾速度,.,35,血管功能障礙低血壓者 調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間 避免透析中進食 低溫透析或梯度鈉透析液透析 采用碳酸氫鹽透析液透析,.,36,心臟因素者 積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因 應用容量監(jiān)測裝置進行血容量監(jiān)測 避免超濾速度過快 0.35 mlKg-1min-1 改變透析模式 單純超濾 序貫透析 血液濾過 腹膜透析,.,37,肌肉痙攣,多出現(xiàn)在每次透析的中后期 發(fā)生率 5%-25% 尋找誘因 處理關鍵 透析低血壓 低血容量 超

13、濾速度過快 應用低鈉透析液治療 等,.,38,肌肉痙攣,治療 快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇 外力擠壓按摩 預防 防止透析低血壓發(fā)生 控制透析間期體重增長5% 適當提高透析液鈉濃度 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥 加強肌肉鍛煉,.,39,惡心和嘔吐,發(fā)生率 5-15% 尋找病因 透析低血壓 透析失衡綜合征 透析器反應 糖尿病導致的胃輕癱 透析液受污染或成分異常（如高鈉、高鈣）等,.,40,惡心和嘔吐,處理 -對低血壓者采取緊急處理 -對癥處理，如止吐劑 -加強觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件預防 預防 -針對誘因采取措施是關鍵,.,41,頭 痛,發(fā)生率 5-10% 尋找病因 -透析失衡

14、綜合征 -嚴重高血壓 -腦血管意外 治療 -對因干預 -止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者 預防 -針對誘因采取措施是關鍵,.,42,胸痛和背痛,發(fā)生率 2-5% 尋找病因 包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明 治療 根據(jù)病因進行處理 預防 針對誘因采取措施是關鍵,.,43,皮膚搔癢,常見 病因 不完全清楚 尿毒癥本身 透析器反應 鈣磷代謝紊亂 合并肝病等 治療 對癥處理，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等,.,44,皮膚搔癢,預防 控制患者血清鈣、磷和iPTH 避免應用引起瘙癢藥物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免應用皮膚刺激大清潔劑 應用保

15、濕護膚品等,.,45,失衡綜合癥,多發(fā)生于透析中或透析后早期 表現(xiàn) 輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動 重者抽搐、意識障礙甚至昏迷 病因 溶質(zhì)快速清除是主因危險因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析 等,.,46,失衡綜合癥治療,輕癥者 減慢血流速度 肌肉痙攣者 輸注高張鹽水或高滲葡萄糖 無緩解，終止透析,重癥者 立即終止透析 鑒別診斷，排除腦血管意外 輸注甘露醇 透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn),.,47,首次透析者 要求 尿素下降 30%-40% 方法 減慢血流速度 縮短透析時間（2-3小時內(nèi)） 應用小面積透析器,維持透析者 規(guī)律和充分透析 增加透析頻率 縮短每次透析時間 采

16、用序貫鈉濃度透析,失衡綜合癥-預防,.,48,透析器反應,透析器反應 又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用者 分型 A型 B型,.,49,A型透析器反應,常發(fā)生于透析開始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min 發(fā)病率5/10000例次 表現(xiàn) 皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、 腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等 診療程序 緊急處理尋找原因預防再發(fā),.,50,緊急處理 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。 應用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物。 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持。,.,51,尋找原因 可能的致病因素包括； 透析膜材料 管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷

17、） 透析器復用的消毒液 透析液受污染 肝素過敏等,高危人群 過敏病史 高嗜酸細胞血癥 ACEI應用者（聚砜膜),.,52,預防 a 透前充分沖洗透析器和管路 b 選用蒸汽或射線消毒透析器和管路 c 進行透析器復用 d 高危人群可于透前應用抗組胺藥物， 并停用ACEI,.,53,B型透析器反應,常出現(xiàn)于透析開始后2060min 發(fā)病率3-5/100透析例次 表現(xiàn) 常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛 診療程序 明確病因處理預防 A、明確病因 排除心臟等器質(zhì)性疾病 與應用新的或生物相容性差的透析器有關,.,54,B、處理 鼻導管吸氧 對癥處理即可 常不需終止透析 C、預防 采用透析器復用 選擇生物相容性好的

18、透析器,.,55,透析器反應,.,56,透析器反應（續(xù)）,.,57,透析器反應（續(xù)）,.,58,心律失常,診療程序 明確心律失常類型，找到并糾正誘發(fā)因素 血電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡 心臟器質(zhì)性疾病 合理應用抗心律失常藥物及電復律 必要時在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用 安裝起搏器 重度心動過緩及潛在致命性心律失常者,.,59,溶 血,表現(xiàn) 胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、 發(fā)熱、畏寒等 診療程序 緊急處理 明確病因 預防再發(fā),緊急處理 重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液 糾正貧血至許可范圍,.,60,溶 血-病因鑒別,血路管相關因素 如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷 透析液相關因素 透

19、析液鈉過低 透析液溫度過高 透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染 透析中錯誤輸血,.,61,溶 血-預防,嚴密監(jiān)測血路管壓力 避免 過低鈉濃度透析 高溫透析 嚴格監(jiān)測 透析用水和透析液 嚴格消毒操作 避免透析液污染,.,62,空氣栓塞-緊急處理,一旦出現(xiàn)，應緊急搶救 立即夾閉靜脈血路管，停止血泵 采取左側(cè)臥位，頭和胸部低、腳高位 心肺支持 吸純氧，采用面罩或氣管插管 如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。,明確病因 管路連接松開、脫落 管路或透析器破損開裂,.,63,空氣栓塞-預防,A、上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損 B、做好內(nèi)瘺針或深靜脈

20、插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接 C、透析過程中密切觀察和護理 D、透析結束時不用空氣回血 E、注意透析機空氣報警裝置的維護,.,64,發(fā)熱,多于透析開始后12h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在 透析結束后。,尋找原因 透析管路和透析器復用不規(guī)范 透析液受污染 透析時無菌操作不嚴 急性溶血 高溫透析,.,65,發(fā)熱-處理,高熱者 對癥處理 降溫 調(diào)低透析液溫度 血培養(yǎng) 抗生素治療 非感染引起者 可應用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松,.,66,發(fā)熱-預防,-嚴格規(guī)范操作 -使用一次性透析器和透析管路 -透析前應充分沖洗透析管路和透析器 -加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液。,.,67

21、,透析器破膜,需緊急處理并發(fā)癥 立即夾閉透析管路動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液，更換新的透析器和透析管路進行透析，嚴密監(jiān)測病人生命體征、癥狀和體征情況。發(fā)熱、溶血等應采取相應處理措施 。,.,68,透析器破膜,破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓的變化，如果TMP0說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。 如果TMP或=0，說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應回輸給患者。,.,69,透析器破膜,原因 -透析器材料和結構、質(zhì)量 -凝血或大量超濾導致壓力過高 -透析器復用或儲存不當 預防 -透析前應仔細檢查透析器 -透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓等壓力參數(shù) -透析器復

22、用時應嚴格進行破膜試驗,.,70,體外循環(huán)凝血,原因,-抗凝不當，肝素用量不足，或是肝素泵未運轉(zhuǎn)； -無肝素透析； -血流量不足，管道打折； -透析前血液回路中排氣不充分； -透析液溫度過高或過低； -血凝亢進，尤其在合并感染時； -超濾率過大，血液濃縮； -透析中輸血、血制品或脂肪乳劑 -透析通路再循環(huán)過大 -使用管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）,.,71,體外循環(huán)凝血,透析器凝血分度,0級 無凝血或數(shù)條纖維凝血 1級 部分凝血或成束纖維凝血 2級 較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 3級 治療中壓力明顯升高，需要更換濾器,.,72,體外循環(huán)凝血,處理,輕度凝血 -追加抗凝劑用量 -調(diào)高血流速度 重度凝血 -常需立即回血,.,73,體外循環(huán)凝血,預防,-透前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應用抗凝劑； -加強透析中凝血狀況的監(jiān)測； -避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳； -定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大； -避免采用低血流速度透析。,.,74,血液透析充分性評估,充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預后的重要保證。,.,75,透析充分性評價指標,臨床綜合指標 臨床癥狀、體征 干體重的準確評價 血液生化指標 影像學檢查如