1、.,1,第三節(jié) 言語(yǔ)和吞咽功能障礙評(píng)定,.,2,（一）概述 言語(yǔ)與語(yǔ)言的定義： 語(yǔ)言(language)是人和其他動(dòng)物區(qū)分的重要特征之一，是人類特有的能力，其表現(xiàn)形式包括口語(yǔ)、書面語(yǔ)和姿勢(shì)語(yǔ)（如手勢(shì)、表情及手語(yǔ)）。 言語(yǔ)(speech)是語(yǔ)言的主要內(nèi)容，是人類運(yùn)用語(yǔ)言的過(guò)程，是用聲音進(jìn)行口語(yǔ)交流，即人類說(shuō)話的能力。,.,3,言語(yǔ)障礙的定義及分類 定義：構(gòu)成言語(yǔ)的各個(gè)環(huán)節(jié)，如聽、說(shuō)、讀、寫四個(gè)部分受損或發(fā)生功能障礙時(shí)稱為言語(yǔ)障礙，屬語(yǔ)言障礙（包括言語(yǔ)障礙、書面語(yǔ)和手勢(shì)語(yǔ)等交流能力的缺陷）。,.,4,流行病學(xué)特征,我國(guó)腦卒中發(fā)病率穩(wěn)居第二，一項(xiàng)社區(qū)人群調(diào)查顯示發(fā)病率高達(dá)128.5/10萬(wàn)。 腦卒中

2、后言語(yǔ)障礙發(fā)生率達(dá)43，1/3以上的腦卒中患者存在言語(yǔ)功能障礙，需要接受不同程度的言語(yǔ)治療。 積極采取有效的康復(fù)措施進(jìn)行言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療就顯得尤為重要。,.,5,四大言語(yǔ)中樞的腦內(nèi)分布,.,6,言語(yǔ)障礙,聽理解障礙：語(yǔ)音辨別障礙、語(yǔ)義理解障礙 口語(yǔ)表達(dá)障礙：發(fā)音障礙、說(shuō)話費(fèi)力、錯(cuò)語(yǔ)、雜亂語(yǔ)、找詞和命名困難、刻板語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言、語(yǔ)法障礙、復(fù)述困難、言語(yǔ)持續(xù)現(xiàn)象 閱讀障礙：形、音、義失讀 書寫障礙：書寫不能、構(gòu)字障礙、鏡像文字、書寫過(guò)多、惰性書寫、象形書寫、錯(cuò)誤語(yǔ)法,.,7,分類 失語(yǔ)癥（aphasia）：是因腦損傷引起的、非癡呆、聾或發(fā)音器官功能障礙所致、與智力損傷不成比例的理解和運(yùn)用言語(yǔ)符號(hào)

3、的能力的損傷。 構(gòu)音障礙（dysarthrias）： 是由于中樞或周圍神經(jīng)或兩者同時(shí)損傷而引起的言語(yǔ)肌肉本身或(和)中樞對(duì)言語(yǔ)肌肉的控制紊亂而引起的一組發(fā)音障礙。言語(yǔ)肌本身有缺陷， 言語(yǔ)失用（apraxia of speech，AOS）：是由于腦損傷而引起的、在隨意發(fā)音時(shí)言語(yǔ)肌肉位置的安排和運(yùn)動(dòng)次序方面的紊亂而造成的發(fā)音障礙，言語(yǔ)肌多正常，表現(xiàn)為咳嗽、咀嚼、吞咽等反射無(wú)異常。,.,8,言語(yǔ)錯(cuò)亂（language of confusion）：是由于腦損傷引起的、以失定向、記憶缺陷、思維損傷、言語(yǔ)混亂但句法正常為特征的言語(yǔ)損傷。失定向主要對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力喪失。 廣泛智力損傷性言語(yǔ)：是伴

4、發(fā)于癡呆的所有言語(yǔ)型式的效率的降低。言語(yǔ)損傷程度與智力的損傷成正比。,.,9,言語(yǔ)功能評(píng)定的目的 了解有無(wú)言語(yǔ)功能障礙，判斷其性質(zhì)、類型、程度及可能原因。 確定是否需要給予言語(yǔ)治療以及采取何種有效的方法。 治療前后評(píng)定以了解治療效果。 預(yù)測(cè)言語(yǔ)障礙恢復(fù)的可能性。,.,10,（二）失語(yǔ)癥的評(píng)定 失語(yǔ)的癥狀 言語(yǔ)流暢度和韻律的障礙 流暢度(fluency)以每分鐘說(shuō)出多少個(gè)詞來(lái)表示。中國(guó)人正常應(yīng)每分鐘能說(shuō)出100個(gè)漢字。每分鐘說(shuō)出的詞在100個(gè)以上的稱為流暢型口語(yǔ)；每分鐘說(shuō)出的詞在50個(gè)以下的稱為非流暢型口語(yǔ)。 韻律，是言語(yǔ)時(shí)聲音輕、重、快、慢、高、低和頓挫的變化。表現(xiàn)為單音調(diào)而無(wú)上述變化者稱為韻

5、律障礙。,.,11,（二）失語(yǔ)癥的評(píng)定 失語(yǔ)的癥狀 找詞錯(cuò)誤 找詞錯(cuò)誤(word finding error)是言語(yǔ)時(shí)找出錯(cuò)誤的詞來(lái)代替正常應(yīng)說(shuō)的詞。有幾種類型。,.,12,錯(cuò)語(yǔ) ：錯(cuò)語(yǔ)(paraphasias)又稱取代(substitution)，有下面幾種。 a.音素錯(cuò)語(yǔ)(phonemic paraphasias)：又稱語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)(phonetic paraphasias)，如將“床”說(shuō)成“黃”；將“鼠”說(shuō)成“樹”等。 b.語(yǔ)義錯(cuò)語(yǔ)(semantic or verbal paraphasias)：如將“袖子”說(shuō)成“被子”；又如身為女性，將“我的丈夫”說(shuō)成“我的妻子”等。 c.新詞癥或新語(yǔ)(n

6、eologism)：如說(shuō)出字典上找不到的詞等。 贅語(yǔ)或迂回說(shuō)法 贅語(yǔ)(cucumlocation)多在命名時(shí)出現(xiàn)，如讓患者命名筆，他說(shuō)不出正確的筆字而采用“是用來(lái)寫字的”，或說(shuō)出一串其他無(wú)意義的詞。,.,13,復(fù)述困難 復(fù)述(repetition)困難是檢查者說(shuō)出詞或句讓患者重復(fù)說(shuō)時(shí)，他說(shuō)不出所需的詞或句。,.,14,命名不能(anomia or dysnomia)是患者不能正確說(shuō)出物體的名稱，又分三種。 語(yǔ)義性命名不能 ：語(yǔ)義性命名不能(semantic anomia)是對(duì)患者來(lái)說(shuō)，名稱不再代表物體，完全失去理解名詞符號(hào)的意義。 表達(dá)性命名不能 ： 表達(dá)性命名不能(word producti

7、on anomia)是患者知道名稱，但不能正確說(shuō)出，經(jīng)語(yǔ)音提示即可說(shuō)出。如命名鉛筆，患者找不到合適的詞，但一經(jīng)提示“鉛”字，他即能正確稱之為鉛筆。 選字性命名不能： 選字性命名不能(word selection anomia)是患者僅忘了名稱，但仍能記住其功能，因此讓他命名鉛筆時(shí)，用“用來(lái)寫字的”代替等。,.,15,造句困難 造句困難(problem with sentence production)分下述幾種情況。 語(yǔ)法缺失 ： 語(yǔ)法缺失(agrammatism)是患者說(shuō)出的話為詞的堆砌而無(wú)文法結(jié)構(gòu)。 缺乏主語(yǔ)、謂語(yǔ)或賓語(yǔ)，亦缺乏形容詞、副詞和介詞。形成一種電報(bào)式的言語(yǔ)。 奇特或雜亂語(yǔ) ：奇

8、特語(yǔ)(jargon)是長(zhǎng)、流利、夾有錯(cuò)語(yǔ)，幾乎全無(wú)意義的雜亂奇特的言語(yǔ)。奇特語(yǔ)分兩種。 a.語(yǔ)義奇特語(yǔ)(semantic jargon)：所含以錯(cuò)語(yǔ)為多。 b.新詞性奇特語(yǔ)(neologistic jargon)：所含以新詞為多。,.,16,言語(yǔ)行為的異常 刻板言語(yǔ) 刻板言語(yǔ)(stereotypic utterance)是只能說(shuō)幾個(gè)固定的詞或短語(yǔ)。 持續(xù)癥 持續(xù)癥(perseveration)是在正確反應(yīng)后，當(dāng)刺激已改變時(shí)仍以原來(lái)的反應(yīng)來(lái)回答。如命名茶杯，當(dāng)把茶杯換成煙碟后問患者，他仍答茶杯!把煙碟換為筷子后，他仍答茶杯。 模仿言語(yǔ) 模仿言語(yǔ)(echolalia)是一種不自主地復(fù)述他人的話的癥

9、狀。如檢查者問“你叫什么名字”，回答也是“你叫什么名字”。 完成現(xiàn)象 完成現(xiàn)象(completion phenomenon)是患者對(duì)于系列詞、熟悉的詩(shī)歌雖然不能自動(dòng)發(fā)起敘述，但若他人說(shuō)出前面部分，他即可接著完成其余部分。,.,17,失寫與失讀 失寫(agraphia)是不能抄寫或書寫。 失讀（alexia）為對(duì)書面言語(yǔ)文字理解的能力喪失或受損。,.,18,基礎(chǔ)過(guò)程障礙和伴隨障礙 認(rèn)知障礙：認(rèn)知包括感覺、知覺、記憶、思維、注意。 失認(rèn)癥（agnosia）：是由于大腦功能損傷而引起的、非因感覺功能缺陷、智力衰退、意識(shí)不清、言語(yǔ)困難、以往不熟悉等原因而引起的面對(duì)某事物不能以相應(yīng)感官感受而加以識(shí)別的癥

10、狀。 失用癥（apraxia ）：是在運(yùn)動(dòng)力量、感覺、反射和協(xié)調(diào)正常的情況下不能完成一些熟悉的有目的的運(yùn)動(dòng)癥狀。,.,19,4.失語(yǔ)癥分類,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（Broca Aphasia, BA） 感覺性失語(yǔ)（Wernick Aphasia, WA） 傳導(dǎo)性失語(yǔ)（Conduction Aphasia, CA） 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) （Transcortical Motor Aphasia, TMA ） 經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)（Transcortical Sensory Aphasia, TSA ） 經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)（Mixed Transcortical Aphasia, MTA ） 完全性失語(yǔ) (Global

11、 Aphasia, GA) 命名性失語(yǔ)（Anomic Aphasia, AA） 皮層下失語(yǔ)（Subcortical Aphasia syndrom） 純?cè)~聾（Pure Word deafness） 純?cè)~?。≒ure Word Umbness） 失讀癥（Alexia） 失寫癥（Agraphia）,外側(cè)裂周失語(yǔ) 綜合癥,分水嶺區(qū)失語(yǔ)綜合癥,19,.,20,Broca失語(yǔ)MR成像,Wernick失語(yǔ)MR成像,20,4.失語(yǔ)癥分類,.,21,皮層下失語(yǔ)： 1.基底節(jié)性失語(yǔ)：內(nèi)囊、豆壯核、紋壯體病變 2.丘腦性失語(yǔ),皮層下失語(yǔ)CT成像,21,4.失語(yǔ)癥分類,.,22,各型失語(yǔ)癥的特點(diǎn),22,.,23,失

12、語(yǔ)癥的分類、病灶及特點(diǎn) Broca失語(yǔ) Broca失語(yǔ)(Brocaaphasia，BA)是Paul Broca首先描述，故名，又稱運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、表達(dá)性失語(yǔ)；此型失語(yǔ)占失語(yǔ)總數(shù)的8.4。 病灶：Broca失語(yǔ)病灶在優(yōu)勢(shì)半球額下回后部相當(dāng)于Brodmann 44區(qū)，即現(xiàn)今的Broca區(qū)。 特點(diǎn) 聽理解：相對(duì)好，但對(duì)復(fù)雜句、被動(dòng)句理解有困難，執(zhí)行指令也有困難 談話：非流暢型口語(yǔ)，電報(bào)式言語(yǔ) 閱讀理解：相對(duì)好 朗讀：不正常，但比談話稍好 書寫：不正常 復(fù)述：不正常，但比談話稍好 命名：不正常，類似表達(dá)性命名不能,.,24,Wernicke失語(yǔ) Wernicke失語(yǔ)(Wernicke aphasia，WA

13、)由Carl Wernicke首先描述，故名。此型失語(yǔ)占總失語(yǔ)數(shù)的72。 病灶：病灶在優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部Wernicke區(qū)。 特點(diǎn) 聽理解：嚴(yán)重缺陷 談話：流暢型口語(yǔ)，含大量錯(cuò)語(yǔ)、贅語(yǔ)、空話 閱讀理解：不正常 朗讀：不正常 書寫：不正常 復(fù)述：嚴(yán)重缺陷 命名：不正常、含大量錯(cuò)語(yǔ)、屬語(yǔ)義性命名不能,.,25,傳導(dǎo)性失語(yǔ) 傳導(dǎo)性失語(yǔ)(conduction aphasia，CA)是1874年由Wernicke從理論上推測(cè)出，1885年由Lichteim首先證明的一種失語(yǔ)。占總失語(yǔ)數(shù)的513不等。 病灶：優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉峽部、島葉皮質(zhì)下的弓狀束和聯(lián)絡(luò)纖維 特點(diǎn) 聽理解：輕度缺陷，對(duì)復(fù)雜句理解困難 談話：流暢

14、型口語(yǔ)，語(yǔ)音錯(cuò)誤多 閱讀理解：輕度缺陷 朗讀：不正常，語(yǔ)音錯(cuò)誤多 書寫：不正常 復(fù)述：有缺陷，有語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ) 命名：有缺陷，用錯(cuò)語(yǔ)回答,.,26,命名性失語(yǔ) 命名性失語(yǔ)(anomia aphasia，AA)又稱健忘性失語(yǔ)，約占全部失語(yǔ)的3。只有發(fā)病后立即出現(xiàn)的以命名不能為主的失語(yǔ)才能列為命名性失語(yǔ)。 病灶：病灶在優(yōu)勢(shì)側(cè)顳枕頂葉結(jié)合區(qū)。 特點(diǎn) 聽理解：正?；蜉p度缺陷 談話：流暢型口語(yǔ)，空話多 閱讀理解：正常或有缺陷 朗讀：正?；蛴腥毕?書寫：正常或有缺陷 復(fù)述：正?；蛴腥毕?命名：不正常,.,27,經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)(transcortical motor aphasia，TCM)約

15、占全部失語(yǔ)的10。 病灶：主要在優(yōu)勢(shì)半球額葉內(nèi)側(cè)面運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)或額葉彌散性損害。 特點(diǎn) 聽理解：相對(duì)好 談話：非流暢型口語(yǔ)或中間型口語(yǔ) 閱讀理解：有缺陷 朗讀：有缺陷 書寫：常有嚴(yán)重缺陷 復(fù)述：正常 命名：有缺陷,.,28,經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ) 經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)（transcortical sensory aphasia，TCS）約占全部失語(yǔ)的9。 病灶：在優(yōu)勢(shì)側(cè)顳頂分水嶺區(qū)。 特點(diǎn) 聽理解：嚴(yán)重缺陷 談話：流暢型口語(yǔ)，錯(cuò)語(yǔ)多、有模仿言語(yǔ) 閱讀理解：有缺陷 朗讀：有缺陷 書寫：有缺陷 復(fù)述：正常 命名：有缺陷,.,29,完全性失語(yǔ) 完全性失語(yǔ)(global aphasia，GA)較多，約占全部失語(yǔ)的

16、17。 病灶：頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈分布區(qū) 特點(diǎn) 聽理解：嚴(yán)重缺陷 談話：嚴(yán)重缺陷、刻板言語(yǔ) 閱讀理解：嚴(yán)重缺陷 朗讀：嚴(yán)重缺陷 書寫：嚴(yán)重缺陷 復(fù)述：嚴(yán)重缺陷 命名：嚴(yán)重缺陷,.,30,常見失語(yǔ)癥類型的鑒別診斷,.,31,失語(yǔ)的評(píng)定方法 (1)波士頓失語(yǔ)檢查法(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)：初版發(fā)表于1972年。這是一個(gè)著名的國(guó)際通用的檢查，許多國(guó)家都據(jù)此修改應(yīng)用或作為藍(lán)本制定本國(guó)的診斷試驗(yàn)，不足之處是需時(shí)間長(zhǎng)(2-3h)和評(píng)分不統(tǒng)一。,.,32,失語(yǔ)的評(píng)定方法 (2)西方失語(yǔ)癥成套檢查法(the western aphasia bat

17、tery，WAB)：根據(jù)BDAE修改縮短制定的，保留了BDAE的優(yōu)點(diǎn)，用特殊的評(píng)分法減少了主觀性，且將檢查簡(jiǎn)化于1h內(nèi)完成，且可按需要評(píng)出失語(yǔ)商(AQ)、皮質(zhì)商(CQ)、操作商(PQ)而日益受到歡迎。,.,33,失語(yǔ)的評(píng)定方法 (3)標(biāo)記測(cè)驗(yàn)(the token test)：是失語(yǔ)癥的篩選性測(cè)驗(yàn)。測(cè)驗(yàn)方法是向受試者出示一系列難度漸增的指令，要求按指令擺弄一些不同幾何形狀的塑料塊。標(biāo)記測(cè)驗(yàn)對(duì)鑒別失語(yǔ)癥與非失語(yǔ)癥可靠率達(dá)80。,.,34,失語(yǔ)的評(píng)定方法 (4)日本失語(yǔ)癥檢查法(standard language test of aphasia，SLTA)：內(nèi)容包括聽、說(shuō)、讀、寫、計(jì)算五個(gè)大項(xiàng)目。其

18、優(yōu)點(diǎn)是在圖冊(cè)檢查設(shè)計(jì)上以多圖選一的形式，避免了患者對(duì)檢查內(nèi)容的熟悉，使檢查更加客觀。,.,35,失語(yǔ)的評(píng)定方法 (5)漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法：參考了上述兩個(gè)檢查方法并結(jié)合漢語(yǔ)的特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)而編制，本法對(duì)不同性別、年齡、利手的小學(xué)以上文化水平的正常成年人均能順利通過(guò)，內(nèi)容包括6個(gè)方面。,.,36,(5)漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法： 口語(yǔ)表達(dá) 1)自發(fā)談話，包括回答問題、敘述和系列語(yǔ)言； 2)復(fù)述，包括常用詞和不常用詞，具體和抽象詞，短句，長(zhǎng)句，超長(zhǎng)復(fù)合句和無(wú)意義詞組； 3)命名，包括指物(或者身體部分或畫)、命名、列名、顏色命名和反應(yīng)命名。,.,37, 聽理解 1)是否題，開始對(duì)熟悉的事以簡(jiǎn)單陳述句提問，然后，以

19、包括語(yǔ)法詞的句提問。被檢查者只需要回答是(或者對(duì))與不是(或者不對(duì))來(lái)表示； 2)聽辨認(rèn)，聽名稱后從一組物、畫或者身體部位選出正確者； 3)執(zhí)行口頭指令，從簡(jiǎn)單指令到多步驟和有語(yǔ)法詞的指令，被檢查者聽到后執(zhí)行。,.,38, 閱讀 1)視讀，為視感知朗讀，朗讀10個(gè)字； 2)聽字辨認(rèn)，從一組形似、音似、意似字中選出聽到的字； 3)朗讀詞并配畫，先朗讀所示的詞，無(wú)論朗讀是否正確均要求按字配畫(文字理解)； 4)朗讀指令并執(zhí)行，先朗讀字卡上的命令，無(wú)論朗讀是否正確均要求按命令執(zhí)行； 5)選詞填空，對(duì)留有空檔的句朗讀或默讀后，從備選詞中選出正確者填空，使全句完整。,.,39, 書寫 1)寫姓名和地址，

20、抄寫出示的句子，寫121的系列數(shù)； 2)聽寫，包括偏旁、數(shù)、字、詞和句； 3)看圖寫出物品、顏色、動(dòng)作的名稱； 4)寫短文。按完成的質(zhì)量評(píng)為05分。,.,40, 其他神經(jīng)心理學(xué)檢查 1)意識(shí)，如注意力(數(shù)字距)、定向力(時(shí)間、地點(diǎn)、人物)及近記憶力(回憶無(wú)關(guān)詞組)； 2)視空間，如臨摹和擺方塊； 3)運(yùn)用能力，如口頰、上肢和復(fù)雜動(dòng)作等； 4)計(jì)算，如加、減、乘、除和四則運(yùn)算。,.,41,利手 提問12種動(dòng)作要求至少回答10種，確定右利和非右利。 (6)雙語(yǔ)和多語(yǔ)失語(yǔ)檢查：雙語(yǔ)是指能夠熟練地運(yùn)用兩種語(yǔ)言，如普通話和地方話，漢語(yǔ)和英語(yǔ)等；國(guó)內(nèi)目前已有普通話英語(yǔ)雙語(yǔ)檢測(cè)法和粵語(yǔ)英語(yǔ)雙語(yǔ)檢測(cè)法 (7)

21、失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度的評(píng)定：采用波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法中的失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)來(lái)評(píng)定,.,42,0級(jí)：無(wú)有意義的言語(yǔ)或聽覺理解能力。 1級(jí)：言語(yǔ)交流中有不連續(xù)的言語(yǔ)表達(dá)，但大部分需要聽者去推測(cè)、詢問和猜測(cè)；可交流的信息范圍有限，聽者在言語(yǔ)交流中感到困難。 2級(jí)：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談。但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語(yǔ)交流有困難。 3級(jí)：在僅需少量幫助下或無(wú)幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題。但由于言語(yǔ)和(或)理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能。 4級(jí)：言語(yǔ)流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語(yǔ)表達(dá)尚無(wú)明顯限制。 5級(jí)：有極少的可分辨得出

22、的言語(yǔ)障礙，患者主觀上可能感到有點(diǎn)兒困難，但聽者不一定能明顯覺察到。,.,43,失語(yǔ)癥的篩查與評(píng)定,.,44,4失寫癥 (1)完全不能書寫：患者連自己的名字、數(shù)字和抄寫都不能完成，多見于完全性失語(yǔ)和混合性失語(yǔ)患者。 (2)字詞失寫構(gòu)字障礙：主要表現(xiàn)為書寫的字或詞的偏旁部首的缺失、代替、筆畫遺漏和添加等以及自己造宇使人不能認(rèn)識(shí)。另外一種字詞錯(cuò)寫是用近形字，近音字或者近義字代替，甚至有時(shí)用無(wú)關(guān)的字和詞代替。 (3)語(yǔ)句失寫：患者可以正確地寫出單字或詞，但在組詞造句和寫短文時(shí)出現(xiàn)大量錯(cuò)誤，不符合漢語(yǔ)語(yǔ)法結(jié)構(gòu)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，伴有字詞失寫。 (4)象形書寫：以圖畫代替寫不出的字。 (5)鏡像書寫：患者寫出的

23、漢字如同從鏡子里看到的字，常見于右利手左半球損傷引起右側(cè)偏癱的患者。,.,45,書寫障礙,書寫不能：完全性書寫障礙，無(wú)字形 構(gòu)字障礙：筆畫的缺漏或添加 惰性書寫：與持續(xù)性言語(yǔ)相似，寫出一字詞后，仍不停的重復(fù)前面所寫的字 象形寫字：以畫圖代替寫字,45,.,46,46,.,47,書寫障礙,寫字過(guò)多：加入許多無(wú)關(guān)字詞 錯(cuò)語(yǔ)書寫：不正確的字詞代替，見于錯(cuò)語(yǔ) 語(yǔ)法異常：與口語(yǔ)的語(yǔ)法異常相同 鏡象書寫（mirror writing） 是一種特殊的書寫障礙 寫出來(lái)的字如鏡中所見,47,.,48,（三）構(gòu)音障礙評(píng)定 構(gòu)音障礙的病因：病因常見于腦血管意外、顱腦損傷、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、

24、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等。構(gòu)音障礙可以單獨(dú)發(fā)生，也會(huì)與其他語(yǔ)言障礙同時(shí)存在。 構(gòu)音障礙的類型 運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙 痙攣性構(gòu)音障礙（中樞性運(yùn)動(dòng)障礙） a. 病因 ：腦血管病、假性球麻痹、腦癱、腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)行性硬化。 b. 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常模式，伴有其他異常運(yùn)動(dòng)，肌張力增強(qiáng)，反射亢進(jìn)，無(wú)肌萎縮或廢用性萎縮，病理反射陽(yáng)性。,.,49,c.言語(yǔ)癥狀：發(fā)音增強(qiáng)及說(shuō)話費(fèi)力，音拖長(zhǎng)，不自然的中斷，音量、音調(diào)急劇變化，粗糙音，費(fèi)力音，元音、輔音歪曲，鼻音過(guò)重。 弛緩性構(gòu)音障礙（周圍性運(yùn)動(dòng)障礙） a. 病因：腦神經(jīng)麻痹、球麻痹、肌肉本身障礙、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、感染、循環(huán)障礙、

25、代謝和變性性疾病。 b. 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，肌力低下、肌張力降低，腱反射降低、肌萎縮。 c. 言語(yǔ)癥狀： 部分構(gòu)音器官障礙表現(xiàn)，不適宜的停頓、氣息音、輔音錯(cuò)誤，鼻音減弱。,.,50,失調(diào)性構(gòu)音障礙（小腦系統(tǒng)障礙） a.原因：腫瘤、多發(fā)性硬化、酒精中毒、外傷。 b.運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌張力低下、運(yùn)動(dòng)速度減慢，震顫。 c. 言語(yǔ)癥狀：元音、輔音歪曲較輕，主要以韻律失常為主，聲音的高低強(qiáng)弱呆板，震顫，初始發(fā)聲困難，聲音大，重音和語(yǔ)調(diào)異常，發(fā)音中斷明顯。 運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)性構(gòu)音障礙（錐體外系障礙） a. 病因：舞蹈病、肌陣攣、手足徐動(dòng)。 b. 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：異常的不隨意運(yùn)動(dòng) c. 言語(yǔ)

26、癥狀：構(gòu)音器官的不隨意運(yùn)動(dòng)而造成元音和輔音歪曲，失重音，不適宜的停頓，產(chǎn)生費(fèi)力音，音強(qiáng)弱急劇變化，突發(fā)的呼氣和吸氣而鼻音過(guò)重。,.,51,運(yùn)動(dòng)過(guò)弱性構(gòu)音障礙（錐體外系障礙） a. 原因：帕金森病 b. 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：運(yùn)動(dòng)范圍和速度受限，僵硬。 c.言語(yǔ)癥狀：由于運(yùn)動(dòng)范圍和速度受限，發(fā)音成為單一音量，單一音調(diào)，重音減少，有呼吸音或失聲現(xiàn)象。 混合性構(gòu)音障礙（運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的多重障礙） a. 原因：威爾遜病、多發(fā)性硬化、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。 b. 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)：多種運(yùn)動(dòng)障礙的混合或合并。 c. 言語(yǔ)癥狀：各種癥狀的混合。,.,52,器質(zhì)性構(gòu)音障礙：由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致功能異常而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。原

27、因有：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構(gòu)音器官形態(tài)及功能損傷、神經(jīng)疾患致構(gòu)音器官麻痹、先天性腭咽閉合不全等。 功能型構(gòu)音障礙：錯(cuò)誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到構(gòu)音障礙的原因，即構(gòu)音器官無(wú)形態(tài)異常和運(yùn)動(dòng)功能異常，聽力正常，語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平。可能與語(yǔ)音的聽覺接受、辨別、認(rèn)知因素、獲得構(gòu)音動(dòng)作技能的運(yùn)動(dòng)因素、語(yǔ)言發(fā)育的某些因素有關(guān)。,.,53,2評(píng)定內(nèi)容及方法 評(píng)定內(nèi)容：包括評(píng)定發(fā)音器官神經(jīng)反射、運(yùn)動(dòng)功能及言語(yǔ)功能等方面。 反射：通過(guò)詢問和觀察患者咳嗽反射、吞咽動(dòng)作和流涎情況來(lái)判斷。 發(fā)音器官：觀察患者在靜坐時(shí)的呼吸情況，能否用嘴呼吸，說(shuō)話時(shí)是否氣短。口唇在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的位置

28、，鼓腮、發(fā)音和說(shuō)話時(shí)口唇動(dòng)作是否有異常。頜、軟腭、喉和舌在靜止?fàn)顟B(tài)的位置和發(fā)音以及說(shuō)話時(shí)的動(dòng)作是否異常。 言語(yǔ)：通過(guò)讀字、讀句以及會(huì)話評(píng)定發(fā)音、語(yǔ)速和口腔動(dòng)作是否異常。,.,54, 評(píng)定方法：包括構(gòu)音器官功能檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。 構(gòu)音器官功能檢查： 聽患者說(shuō)話時(shí)的聲音特征； 觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說(shuō)話時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況以及呼吸狀態(tài)； 讓患者做各種言語(yǔ)肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)以確定有無(wú)異常。包括反射、呼吸、舌、唇、頜、軟腭、喉、言語(yǔ)可理解度，以及影響因素包括聽力、視力、牙齒、語(yǔ)言、情緒、體位等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內(nèi)鏡檢查、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動(dòng)力學(xué)檢查

29、等,.,55,二、 吞咽障礙評(píng)定 （一）定義：由于多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔進(jìn)入到胃中稱之為吞咽障礙(dysphagia)，多見于腦損傷患者，表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)入口腔、吞下過(guò)程發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎。 （二）評(píng)定目的：了解是否存在吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的可能病因，找出吞咽過(guò)程中存在的解剖和生理異常，為制定治療方案提供客觀依據(jù)。 （三）評(píng)定內(nèi)容及方法 1臨床檢查 包括患者主述，如吞咽困難持續(xù)時(shí)間、頻度、加重和緩解的因素、癥狀、繼發(fā)癥狀；相關(guān)的既往史和以前的吞咽檢查；觀察胃管、氣管切開情況，目前的進(jìn)食方式及食物類型。,.,56,2口腔功能評(píng)定 常采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定表中有關(guān)

30、吞咽過(guò)程口腔肌肉活動(dòng)功能的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定。 包括：唇的運(yùn)動(dòng)：頜的位置：軟腭運(yùn)動(dòng)：喉的運(yùn)動(dòng)：舌的運(yùn)動(dòng)：上述五項(xiàng)檢查，每項(xiàng)最低分為1分，最高分為5分，16分以上為相對(duì)安全。 3吞咽功能評(píng)定 (1)反復(fù)吞咽唾液測(cè)試：評(píng)定由吞咽反射誘發(fā)吞咽功能的方法?；颊咦?，檢查者將手指放在患者喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和活動(dòng)度。,.,57,(2)飲水試驗(yàn)：坐位，如平常喝下30ml的溫水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。 (3)攝食吞咽過(guò)程評(píng)定 按照攝食吞咽階段，通過(guò)意識(shí)程度，進(jìn)食情況，唇、舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)運(yùn)送情況，吞咽后有無(wú)食物吸人、殘留等相關(guān)內(nèi)容來(lái)觀察和評(píng)定攝食吞咽過(guò)程中

31、各個(gè)階段出現(xiàn)的問題。 4特殊檢查 包括食管吞鋇造影檢查，氣鋇雙重食管造影檢查，電視熒光進(jìn)食造影檢查，超聲檢查，電視內(nèi)鏡吞咽檢查，測(cè)壓檢查以及咽部熒光核素掃描檢查和表面肌電圖檢查等。,.,58,第四節(jié) 電診斷,一、神經(jīng)肌電圖檢查 定義 神經(jīng)肌電圖簡(jiǎn)稱肌電圖（electromyogram,EMG）是使用儀器將單個(gè)或多個(gè)肌細(xì)胞在各種功能狀態(tài)的生物電活動(dòng)，加以撿拾、放大、顯示與記錄，通過(guò)對(duì)肌電位的單個(gè)或整體圖形的分析，以診斷疾病或評(píng)定功能的一種臨床電生理學(xué)檢查方法。 主機(jī)與電極 主機(jī) 進(jìn)行肌電圖檢查，最主要的設(shè)備是肌電圖機(jī)，它是將微小的肌肉、神經(jīng)的生物電位不失真地放大顯示出來(lái)的重要工具。包括放大器、顯

32、示器、擴(kuò)音器、記錄器、儲(chǔ)存器、平均器及刺激器。,.,59,電極 電極是將肌肉、神經(jīng)、皮質(zhì)電位從肌肉、神經(jīng)旁或體表拾撿出來(lái)的工具。常用的有皮膚電極和針電極，還有專用的體腔電極。 皮膚電極：又稱表面電極，一般使用白金或白銀制成，有方形、圓形、指環(huán)形電極，可以撿拾整塊肌肉或肌束的綜合電位，在研究神經(jīng)肌肉的整體及運(yùn)動(dòng)學(xué)的檢查上具有價(jià)值。 體腔電極：與表面電極相似，可以置于人體的特定部位，以撿拾其鄰近肌的綜合電位，如橫膈電極、尿道電極、直腸電極、肛門電極等。 針電極：是電極中的一大類，是作仔細(xì)診斷必不可少的工具。主要分五類，單針電極、同軸針極、絲狀針極、多導(dǎo)針極、單纖維針極。,.,60,肌電圖的檢測(cè)方法

33、 肌電圖分析的內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)單位電位，即運(yùn)動(dòng)單位所產(chǎn)生的綜合電位。運(yùn)動(dòng)單位是指下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以及所支配的肌纖維所組成的一個(gè)功能單位，是肌肉活動(dòng)的最小功能單位。 1. 基本概念 電靜息（electrical silence）：肌肉完全松弛，在示波屏上僅見一根基線，無(wú)明顯的電位波動(dòng)稱為電靜息。 相：偏離基線在回到基線為一個(gè)相。5相和5相以上為多相電位，在正常運(yùn)動(dòng)電位中，以雙相和三相最多，占80，多相12。 極性：基線以下為正相，基線以上為負(fù)相。,.,61, 波幅（電位，電壓）：波幅等于正相峰值加上負(fù)相峰值，正常運(yùn)動(dòng)電位的峰值為0.51mv。 時(shí)程（時(shí)限）：離開基線又回到基線的時(shí)間，正常運(yùn)動(dòng)電位的時(shí)程為5

34、15ms。 肌電圖分析主要分析相數(shù)、波幅、時(shí)程。其影響因素有： 年齡，年齡小于4歲時(shí)，多相電位多見，隨著年齡的增長(zhǎng)，多相電位也減少。 配合，病人不能配合也會(huì)影響結(jié)果。 低溫，室溫在20左右最合適，室溫過(guò)低會(huì)使時(shí)程延長(zhǎng)，波幅減小，多相電位增加。每降低1，時(shí)程可改變10以上。,.,62,2. 肌電圖的檢查指標(biāo) 插入電位：針電極插入肌肉對(duì)肌纖維產(chǎn)生機(jī)械刺激所誘發(fā)的動(dòng)作電位。正常持續(xù)300ms，幅度大于300v。插針活動(dòng)停止時(shí)，電位波則消失，即“針動(dòng)電現(xiàn)、針停電止” 。 肌肉松弛狀態(tài)下：無(wú)動(dòng)作電位，示波屏上僅顯示一條直線，呈電靜息狀態(tài)。 肌肉收縮運(yùn)動(dòng) 輕度隨意收縮時(shí)，其運(yùn)動(dòng)電位為單純相，每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位相

35、互分離，每一個(gè)波形都很清楚，多為雙相和三相。 中度收縮時(shí)，為混合相，某一段可以分清，某一段分不清。 重度收縮時(shí)，為干擾相，相互重疊，分不清。 被動(dòng)牽張肌肉，不應(yīng)有肌電出現(xiàn)。,.,63,3. 正常肌電圖 插入電位正常 肌松弛狀態(tài)呈電靜息 肌肉輕度收縮時(shí)為正常運(yùn)動(dòng)單位電位 重度收縮時(shí)呈干擾相,平均電壓300400v 被動(dòng)牽張,無(wú)肌電發(fā)放 4. 異常肌電圖 插入電位異常： 若插入電位時(shí)程延長(zhǎng)大于1秒，插針停止后，示波屏上仍可見到電位波動(dòng)，多見于肌肉失神經(jīng)支配； 若插針后電位的幅度與頻率先隨時(shí)間降低，音響器中可聽到一種典型的類似轟炸機(jī)的聲音，稱肌強(qiáng)直電位，是肌營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直、先天性肌強(qiáng)直等肌強(qiáng)直疾病

36、的一種重要征象；,.,64,若插入后電位減少甚至消失，這是肌纖維對(duì)機(jī)械性刺激的反應(yīng)減弱或喪失，說(shuō)明肌纖維嚴(yán)重萎縮，被結(jié)締組織或脂肪所代替。 肌肉松弛狀態(tài)下：異常時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)。 纖顫電位：是一種雙相或三相電位，起始相為正相，緊接為負(fù)相，同時(shí)可聽到揚(yáng)聲器里尖調(diào)扣擊聲。纖顫電位多出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配，是肌纖維對(duì)乙酰膽堿或?qū)C(jī)械刺激敏感而出現(xiàn)的一種自發(fā)的電活動(dòng)，肌肉失神經(jīng)支配1520天開始出現(xiàn)。 正峰波：又稱正相波、正尖波、正銳波等。是一種主峰向下的正相尖波，正波后有一個(gè)平緩、低矮的負(fù)波。正峰波波幅大于10ms，幅度大于100200v，常見于失神經(jīng)支配肌，多與纖顫波伴生或單獨(dú)出現(xiàn)。在失神經(jīng)

37、初期，纖顫電位增多，后期即恢復(fù)期正相波增多。,.,65, 束顫電位：形態(tài)與正常運(yùn)動(dòng)電位相似，23相，寬度在510ms，幅度在7001000v。單純出現(xiàn)束顫電位無(wú)診斷意義，與其他異?，F(xiàn)象（纖顫電位和正相電位）同時(shí)出現(xiàn)有診斷價(jià)值。當(dāng)束顫波的相數(shù)增加，寬度正?；蛟龃?，幅度增高（大于1mv）時(shí)，稱為惡性束顫波，多為脊髓前角疾病的一種征象。 肌肉作運(yùn)動(dòng)收縮時(shí)異常表現(xiàn) 1）輕度收縮： 多相電位：12，在急性神經(jīng)病變?cè)缙诔霈F(xiàn)；群多相電位，時(shí)程3ms，位相510相，見于脊髓前角細(xì)胞病變或陳舊性神經(jīng)損傷；短促波多相電位，時(shí)程3ms以內(nèi)，位相達(dá)到幾十相，多見于肌源性疾病。,.,66,巨大電位：4mv，最高可達(dá)25

38、mv。 同步電位：只有脊髓前角細(xì)胞病變出現(xiàn)。方法用兩根針電極插在同一肌肉上，正常人不同步，可用來(lái)鑒別小兒麻痹癥。 再生電位：神經(jīng)損傷后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)的巨大電位，比臨床表現(xiàn)早約半年。 2）重度 電壓漸減：神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)疾病，如重癥肌無(wú)力。 出現(xiàn)單純相：說(shuō)明肌肉收縮力量弱，見于神經(jīng)元疾病。 病理干擾相：電壓低，較稀，見于肌源性疾病，如肌纖維壞死。,.,67,混合相：見于肌源性疾病。 電靜息：嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變。 被動(dòng)牽張時(shí)：持續(xù)放電，為肌強(qiáng)直放電，見于椎體外系疾病。 二、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查 應(yīng)用脈沖電流刺激運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)，記錄肌肉或神經(jīng)的激發(fā)電位，就可以求得沖動(dòng)在某一段神經(jīng)上的傳導(dǎo)速度。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是

39、周圍神經(jīng)病變的敏感指標(biāo)，且不受測(cè)試者意志的控制，較為客觀，還可定位。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度多采用兩點(diǎn)刺激法，這樣可減少共同誤差，提高準(zhǔn)確性。,.,68,三、神經(jīng)反射檢查 F波或F反應(yīng) 概念 刺激神經(jīng)干時(shí)，運(yùn)動(dòng)纖維的興奮雙向傳導(dǎo)，向下傳導(dǎo)引起肌肉興奮，其電反應(yīng)稱為M波，向上傳導(dǎo)引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮，此興奮再回返傳導(dǎo)，引起同一肌肉的第二次興奮，稱為F波或F反應(yīng)。 臨床意義 F波反映近脊髓段周圍神經(jīng)功能，異常時(shí)F波出現(xiàn)的潛伏期變長(zhǎng)，近心段的傳導(dǎo)速度下降。,.,69,H反射 概念 刺激混合神經(jīng)干強(qiáng)度不足以刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起M波時(shí)，就會(huì)先刺激感覺神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細(xì)胞，引起脊髓前角細(xì)胞興奮，產(chǎn)生肌肉反應(yīng)

40、（M波），稱為H反射。 臨床意義 H反射反映周圍神經(jīng)以及脊髓前角細(xì)胞的功能。,.,70,H反射、M波、F波出現(xiàn)與刺激強(qiáng)度有密切聯(lián)系，H反射刺激閾最低，首先出現(xiàn)H波，H波隨刺激，H波電位，但高到一定程度時(shí)反而下降，但此時(shí)M波出現(xiàn)，再加大強(qiáng)度，H波消失，F(xiàn)波出現(xiàn)。 H反射僅見于脛神經(jīng)等少數(shù)神經(jīng)，F(xiàn)波見于一切神經(jīng)。 H反射的波幅可以等于M波的波幅，F(xiàn)波的波幅約為M波的5-10。,.,71,四、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查 概念 強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查，即I-T曲線，是以多種寬度的低頻脈沖電流刺激神經(jīng)、肌肉，觀察肌肉的收縮反應(yīng)，將各閾值在坐標(biāo)紙上定點(diǎn)、連線，根據(jù)曲線的形態(tài)、位置分析電刺激強(qiáng)度與作用時(shí)間的關(guān)系，以判定神經(jīng)肌肉功能的方法。,.,72,檢查方法 將刺激電極置于待測(cè)肌肉上，從最短或最長(zhǎng)的波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應(yīng)，求取閾反應(yīng)的刺激電流強(qiáng)度，記錄在坐標(biāo)紙上。然后依次延長(zhǎng)或縮短脈沖寬度，求取興奮閾。 I-T曲線坐標(biāo)紙的橫軸標(biāo)記刺激波寬的對(duì)數(shù)，縱坐標(biāo)則為興奮閾的實(shí)值(恒壓刺激時(shí))或?qū)?shù)值(恒流刺激時(shí))。 I-T曲線只檢查肌肉而不檢查神經(jīng)，只檢查患側(cè)而不檢查健側(cè)。,.,73,生理基礎(chǔ) 正常肌肉受神經(jīng)支配，I-T曲線為一條自左至右斜率逐漸下降的曲線。 肌肉部分失神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)的興奮性下降，對(duì)