1、腦出血的治療及護(hù)理,主要內(nèi)容,4,腦出血的外科治療,腦出血的內(nèi)科治療,腦出血的護(hù)理,腦出血的概述,流行病學(xué) 每年每10萬人中大約有1215人發(fā)病。通常是運動活動中發(fā)病，這可能與血壓升高或腦血流量增加有關(guān)。,病因： 根據(jù)血管病理：常見有微動脈瘤或者微血管瘤 腦動靜脈畸形(AVM) ，淀粉樣腦血管病，囊性血管瘤，顱內(nèi)靜脈血栓形成，腦膜動靜脈畸形 ，動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異等。 根據(jù)血流動力學(xué)：有高血壓和偏頭痛，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥等。,腦出血的概述,病因： 其他：顱內(nèi)腫瘤，酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。 原因不明：如特發(fā)性腦出血 此外，有

2、些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系 可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：血壓波動：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物或生氣著急等引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要 脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣與人爭吵后 不良嗜好：如吸煙 酗酒 食鹽過多 體重過重 過分疲勞：如體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。,高血壓性腦出血病因 急性高血壓：引起驚厥造成顱內(nèi)出血。 慢性高血壓：是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。 腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位。 物理因素：繼發(fā)于劇烈體力活動，暴露于寒冷戶外等。,腦出血的概述,出血部位：基底節(jié)是常見的血腫部位，約占60%；其次是丘腦出血，約占15%；以后依次為大腦皮質(zhì)、

3、小腦、腦干。 腦內(nèi)出血的常見供血動脈： 1豆紋動脈殼核出血的常見供血動脈 2丘腦穿動脈。 3基底動脈的中線旁分支。,腦出血的概述,診斷 1頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影; 2頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。,腦出血的概述,常見表現(xiàn) 患者發(fā)病多為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。 常見出血部位及表現(xiàn)： 1.基底節(jié)區(qū)出血：最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,腦出血的概述,2.丘腦出血：一般導(dǎo)致出血對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)血腫累及內(nèi)囊是也

4、會出血偏癱癥狀。 3.小腦出血：患者發(fā)病時神志清楚，常訴后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟失調(diào)。,腦出血的概述,4.腦葉出血：根據(jù)血腫所在的不同腦葉癥狀有所不同。 5.腦干出血：腦干出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。橋腦出血患者可表現(xiàn)為雙眼針尖樣瞳孔。,內(nèi)科治療,對于出血量少的患者及手術(shù)后患者，給與正確的內(nèi)科治療手段，減少患者死亡率，保障手術(shù)效果。,內(nèi)科治療,治療原則 防止活動性出血或繼續(xù)出血；降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫；穩(wěn)定血壓；維持機體功能，防止并發(fā)癥。,內(nèi)科治療,控制血壓：應(yīng)迅速控制血壓，采用分階段降壓，保持平穩(wěn)降壓，避免大幅度過快降壓和血

5、壓大幅度波動。 有學(xué)者有主張血壓在180/105mmHg以下，或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。,內(nèi)科治療,控制腦水腫 20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞 米松、10白蛋白。 注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致 應(yīng)激性潰瘍作用。,內(nèi)科治療,應(yīng)用止血和凝血藥物 對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病 所致必須應(yīng)用。 6氨基己酸、安絡(luò)血等。 H2RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等,內(nèi)科治療,完善各項相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，應(yīng)予積極糾，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 抗血管痙攣治療一般多采用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。 呼吸道管理意識障礙或昏迷患

6、者應(yīng)考慮插管或氣管切開保持呼吸道通暢，排痰防治肺部感染懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)加藥敏實驗，運用有效抗生素治療 防治消化道出血、電解質(zhì)血糖紊亂，控制體溫。 加強神經(jīng)營養(yǎng)及全身營養(yǎng)支持。,腦出血的外科治療 手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù) 中國腦出血指南給出的手術(shù)建議,腦出血的護(hù)理 腦出血患者病情重，多伴隨生命體征的異常。術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理工作尤為重要。,腦出血常用護(hù)理診斷,意識障礙 與腦出血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 腦疝。 潛在并發(fā)癥 消化道出血。,腦出血常用護(hù)理診斷,生活自理缺陷 與肢體癱瘓有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。 有廢用綜合征的危險

7、 與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。,六聯(lián)觀察 神志、瞳孔、呼吸（含血氧）、血壓、脈搏及肢體活動,護(hù)理要點之,六聯(lián)觀察,神志（意識）是判斷病情變化發(fā)展的重要標(biāo)志。術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一，通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。 神志分為：意識清，嗜睡，朦朧（模糊），淺昏迷，中度昏迷，深昏迷,意識清醒：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。 嗜睡：患者對外界認(rèn)知能力輕度下降，受 刺激（呼喚）能覺醒，對答切題。,朦朧(昏睡/模糊)：比嗜睡更深的沉睡，必須在持續(xù)強烈的刺激下（拍打，扭掐）才能睜眼、呻吟、躲避，回答不確切，只能作簡單、含糊、

8、不完整的應(yīng)答，刺激停止后即處于沉睡。,常用昏迷評分法： 格拉斯哥昏迷評分（GCS） 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,GCS評分 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng) 自動睜眼 4 回答正確 5 按囑動作 6 呼喊睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 亂說亂講 3 刺痛能回避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛能肢體屈曲 3 不能言語 1 刺痛能肢體過伸 2 不能運動 1,瞳孔 是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。 觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。 正常瞳孔大小2-4mm,呼吸 成人呼吸每分鐘16-20次 異常呼吸： 潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，

9、以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-10秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸。,心率 中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。 正常心率：60-100次/分，平均75次/分。,肢體（分感覺和肌力）：主要講解肌力判斷。 根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。 對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運動功能。,肌力分級,5級 肌力正常。 4級 可對抗阻力活動。 3級 肢體能對抗重力，抬離地面。 2級 肌肉可收縮，平移，不

10、能對抗重力。 1級 肌肉僅能抽動，無肢體活動。 0級 不能活動。,血壓 慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。 注意血壓的其他影響因素，如注意保持病房環(huán)境安靜，避免不必要的刺激，保持大便通暢，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。,降壓治療的注意事項：,注意血壓的其他影響因素，如注意保持病房環(huán)境安靜，避免不必要的刺激，保持大便通暢，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。,護(hù)理措施,意識障礙 密切觀察病情變化；急性期絕對臥床休 息并