1、LOGO,綜合ICU護(hù)理查房多發(fā)傷,浙江中醫(yī)藥大學(xué) 蔡藝婷 蔣佳麗 辛麗紅 臺州學(xué)院 高水花 王苗苗,案例,患者，女，62歲 主訴：外傷致神志不清2天 現(xiàn)病史：患者兩天前騎電瓶車與汽車相撞，當(dāng)即昏迷，小便失禁，家屬立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行CT提示右側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫，急診全麻下行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后1天復(fù)查CT提示水腫明顯，再次出現(xiàn)腦疝，再次予急診行“開顱右側(cè)額顳頂硬膜下腦血腫清除術(shù)”。術(shù)后加強(qiáng)脫水，降顱壓等治療，今患者為求進(jìn)一步治療來我院就診。,現(xiàn)病史,案例,既往有高血壓、糖尿病史，具體用藥不詳，否認(rèn)心臟病、肝炎、肺結(jié)核等 病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)藥物、食物過

2、敏史,出生于富陽，生長于富陽，否認(rèn)異地長期居留史，文化程度文盲，職業(yè)農(nóng)民否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)其他特殊嗜好,父母健在，兄弟姐妹健在，均體健，否認(rèn)家族中系代傳染病、遺傳病、精神病、家族性疾病及腫瘤性疾病史,體格檢查（入院）,查體：昏迷 經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，IPPV模式，F(xiàn)IO240% SpO2100%,雙側(cè)熊貓眼征 左側(cè)瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，對光反射均消失，頭部輔料包扎固定妥，右顳部引流管一根，內(nèi)見淡血性液體，其余無異常 CT頸椎退行性改變，左側(cè)第4、5骨質(zhì)不整，骨折可疑，第八肋骨折，鎖骨骨折,診斷,雙側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)肋骨骨折、 肺部感染、雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)額顳頂部急性硬

3、膜下血腫， 右側(cè)額顳部腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血、 顱底骨折腦疝、左側(cè)顳部硬膜外血腫、 開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后,多發(fā)傷,高血壓病,二型糖尿病,病程記錄,病程記錄（呼吸機(jī)模式）,IPPV,SIMV,ASB,醫(yī)囑（用藥）,醫(yī)囑（用藥）,醫(yī)囑（用藥）,KCl 鼻飼TID,申捷QD 促進(jìn)由于各種原因引起的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù),腦苷肌肽QD ， 參與腦組織神經(jīng)元的生長、分化和再生過程， 改善腦血液和腦代謝功能，用于治療心肌和 腦部疾病引起的功能障礙。,補(bǔ)鉀、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán),奧德金 改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病 (缺血性損害、顱腦外傷) 所引起的神經(jīng)功能缺損。,醫(yī)囑（用藥）,天晴甘美QD,

4、古拉定QD,甘油果糖Q12H,甘露醇Q8H,護(hù)肝,脫水、降顱壓,醫(yī)囑,能全力,白蛋白,瑞代,加強(qiáng)營養(yǎng),優(yōu)泌林常規(guī)型50unit微泵,控制血糖,護(hù)理診斷,Add your company slogan.,潛在并發(fā)癥:腦疝,護(hù)理診斷,Add your company slogan.,有皮膚完整性受損的危險,護(hù)理措施：,嚴(yán)密觀察病情：心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情勤觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征、意識、瞳孔、血糖、中心靜脈壓、24H出入量的變化等，防止再次腦疝的發(fā)生。,腦疝的先兆表現(xiàn)：,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn),

5、一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，備好搶救物品，配合搶救！,保持氣道通暢,及時清除呼吸道分泌物及氣道濕化，做好吸痰護(hù)理：吸痰前后給純氧、吸引時間15s。無菌操作、吸痰過程中密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的指標(biāo)、定期更換吸痰用物 翻身、叩背。做好口護(hù)，觀察口腔黏膜有無破損。遵醫(yī)囑予霧化。 氣囊壓力控制在2510mmHg 氣管插管一般不超過兩周，氣管切開套管、氣管插管固定妥，防止意外拔管、松緊度適宜 氣切口紗布及時更換 及時處理呼吸機(jī)報警、及時添加濕化水，濕化溫度控制在3235C。呼吸機(jī)管道放于呼吸機(jī)支架上面,護(hù)理措施：,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 眼睛的保護(hù)：為防止角膜干燥、潰瘍及結(jié)膜炎發(fā)生，涂抗生素眼藥膏：金霉素眼膏； 口腔

6、護(hù)理：每天2-3次； 皮膚護(hù)理：做到“七個勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤記錄，防止壓瘡發(fā)生 維持二便通暢，并會陰護(hù)理，防止逆行感染； 肢體被動活動，并功能位擺放：病情允許，每天2-3次為病人做肢體屈伸、旋、展的運(yùn)動。患者有足下垂現(xiàn)象，予穿丁字鞋，予氣壓泵治療，防止靜脈血栓,腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理（鼻飼）,需翻身吸痰的患者應(yīng)先翻身吸痰后，再行喂食，以免引起嘔吐和嗆咳。首次喂食應(yīng)量少，速度應(yīng)慢。每次灌食量不超過200ml，間隔時間不屬于2H，不可注入過多氣體，以免引起腹脹。 定期更換胃管 每次灌食前確定胃管是否在胃內(nèi)及其通暢性，回抽胃液看是否胃潴留 定期沖洗，防止堵管：Q4H 2030ml溫水沖管 運(yùn)用喂食泵持續(xù)滴入 鼻飼藥物前后用溫水沖洗管道，防止堵管。注入兩種以上藥物，有配伍禁忌者至少用5ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管 注意觀察患者有無腹瀉、管道堵塞，誤吸、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，及時對癥處理，定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的量，控制血糖在正常范圍。,護(hù)理措施：,護(hù)理措施：,用藥護(hù)理： 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對 按需要進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn) 觀察藥物的不良反應(yīng)及時對癥處理 侵入性操