1、下肢動脈缺血的介入治療,河北省滄州市人民醫(yī)院介入放射科 電話概 述,下肢動脈硬化性閉塞癥是人體全身動脈病變的局部表現(xiàn). 下肢動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血供減少，患者出現(xiàn)行走時(shí)肌肉酸痛，即間歇性跛行。 血供進(jìn)一步減少可以導(dǎo)致患肢趾足部缺血性靜息痛，進(jìn)而引起潰瘍、壞疽的發(fā)生，如得不到及時(shí)治療，可能發(fā)展到必須截肢的地步。,病 因,慢性下肢缺血的病因主要為動脈硬化 ，高血脂、高血壓、糖尿病都是周圍動脈硬化的高危因素，其中尤以糖尿病最明顯，糖尿病患者下肢動脈缺血的發(fā)病率為非糖尿病患者的11倍，另一方面，20%的間歇性跛行的患者為糖尿病患者。所以糖尿病患者如出現(xiàn)間歇性跛行應(yīng)進(jìn)一步檢查明確

2、。,糖尿病患者的下肢缺血,根據(jù) WHO2003年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者。 糖尿病是最常見的一種疾病，在西方國家通常與下肢截肢相互聯(lián)系在一起。 發(fā)病率以每年2.5的速度增長。 30%的糖尿病患者會進(jìn)行截肢手術(shù)，因?yàn)檫@些患者患有下肢體缺血疾病。,85%的進(jìn)行下肢截肢的患者在手術(shù)前都患有糖尿病足部潰瘍。 全球每年每100萬個患者中有133名進(jìn)行截肢手術(shù). 剛截肢后死亡率 膝蓋部位以下 5% - 10% 膝蓋部位以上 15 - 20% 截肢后 2年 25% - 30% 5年 50% - 75%,下肢多節(jié)段、多血管病變,糖尿病,吸煙,高血壓、高血脂等,各部位 血管病變,缺血性靜息痛,損傷,感覺

3、喪失 肌肉萎縮,感染,壞疽,截肢,臨床癥狀（1）,下肢動脈缺血起病隱匿，從發(fā)病到出現(xiàn)癥狀時(shí)間跨度較大。 起病初期，雖有血供障礙，但側(cè)枝循環(huán)可以代償，所以沒有明顯的臨床癥狀或癥狀輕微（如患者怕冷、行走易疲勞等）。 跛行間歇性：下肢缺血的特征性表現(xiàn)。隨著下肢動脈狹窄程度和閉塞范圍的不斷擴(kuò)大，病變動脈只能滿足下肢肌肉組織靜息狀態(tài)下的血供步行后病變動脈無法滿足肌肉更多的血液灌注需求，出現(xiàn)缺血性疼痛。,臨床癥狀（2）,靜息痛：缺血進(jìn)一步加重，當(dāng)不能滿足下肢靜息狀態(tài)下血供時(shí)則導(dǎo)致患肢趾足部缺血性靜息痛，長發(fā)生在夜間及平臥時(shí)，為壞疽的前兆進(jìn)而引起潰瘍。 壞疽：當(dāng)患肢血液灌注連最基本的新陳代謝都無法滿足時(shí)則出

4、現(xiàn)肢端壞死，如得不到及時(shí)治療，可能發(fā)展到必須截肢的地步。,何謂間歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，同時(shí)伴有下肢遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失。 跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,重癥肢體缺血的定義（CLI）TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC),1反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類止痛藥14天以上； 2足部或者趾端潰瘍或者壞疽 3踝肱指數(shù)0.40，趾

5、端收縮壓30mmHg，踝部收縮壓50mmHg 4脈搏容量曲線變平 5足背、脛后動脈搏動消失,如果血流不改善，0.5-1年內(nèi)將面臨截肢危險(xiǎn),下肢動脈閉塞性疾病的臨床分級,第一階段：沒有癥狀 第二階段：間歇性跛行 第三階段：靜息痛 第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合,查體與輔助檢查,1股動脈、腘動脈、足背、脛后動脈的搏動觸診是評估下肢動脈病變部位及程度的基本方法 2ABI踝肱指數(shù) 3彩色多普勒超聲 4CTA或MRA 5DSA血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,正常踝肱指數(shù)范圍: 0.91.1。 0.9: 下肢動脈供血不足。 0.50.8:提示有輕、中度的動脈病變和下肢 缺血，要及時(shí)治療。 0.10.5:提示嚴(yán)重缺

6、血，需要手術(shù)治療。 0.1:肢體會出現(xiàn)壞死，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。,踝肱指數(shù) ankle-brachial index, ABI,與非血管病變的鑒別,1腰椎間盤突出癥：與下肢動脈缺血早、中期癥狀相似，但下肢動脈搏動正常，影像學(xué)檢查可鑒別。 2髖關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)炎：病人行走時(shí)腿部常感疼痛，但休息時(shí)癥狀不一定緩解，下肢動脈搏動正常。,股淺動脈,股深動脈,脛后動脈,腓動脈,脛前動脈,股總動脈,髂動脈,下肢主要動脈,30%的病變累及髂動脈 70%位于股腘動脈及脛動脈段 15%為孤立膝關(guān)節(jié)下病變 在有癥狀的患者中, 30%的血管病變是廣泛的多血管病變 重癥下肢缺血往往是合并糖尿病, 伴發(fā)遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)下動脈阻塞

7、的患者,下肢動脈疾病分布比例,病變部位,Alexander K: Die diabetischen Angiopathien. Mnch Med. Wochenschr 1970;12:690-696 Zeitler E: Angiographische Rntgendiagnose bei diabetischer Makroangiopathie, 1977,非糖尿病,糖尿病,髂動脈閉塞,髂動脈閉塞,股前動脈下端閉塞,側(cè)枝交通,介入腔內(nèi)治療目標(biāo),初級目標(biāo): 靜息痛 潰瘍/壞疽 保肢 提高QOL(生命質(zhì)量),次級目標(biāo):,獲得長期開通率,外周血管成形器械：球囊,外周血管成形器械： 自膨式支架,

8、男64歲,雙下肢缺血癥狀，造影示右側(cè)髂動脈閉塞，左側(cè)髂動脈狹窄，行雙側(cè)髂動脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn),病例1,男66歲。右下肢跛行2年,支架置入后,病例2,股淺動脈中斷閉塞球囊擴(kuò)張前后比較,病例3,病例4 DSA造影股淺動脈下端閉塞,支架置入，球囊擴(kuò)張,術(shù)后造影示閉塞段開通,股動脈局限性閉塞的腔內(nèi)介入治療,病例6,男、63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重。,既往史： 高血壓病史10年 冠心病病

9、史5年 腔隙性腦梗塞5年 糖尿病病史 專科檢查： 雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。,病例7,膝下動脈下端狹窄,治療前,治療后,治療前,治療后,同時(shí)合并膝下脛前動脈閉塞，中遠(yuǎn)端不顯影，血管開通后，球囊擴(kuò)張。再次造影遠(yuǎn)端血管顯影良好,滄州市人民醫(yī)院始建于1961年，是一所集臨床、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、急救為一體的省直三級甲等綜合醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、滄州市唯一一家惠民醫(yī)院。醫(yī)院開放床位1200張，現(xiàn)有職工1767名，專業(yè)技術(shù)人員1389名。介入放射科成立于2002年，是我市最早開展介入診療項(xiàng)目的科室之一，現(xiàn)有2臺800毫安大型數(shù)字血管造影機(jī)，功能齊全，圖像清晰，并配備有功能強(qiáng)大的后處理工作站，更加利于疾病的診斷和治療。介入放射學(xué)作為三大學(xué)科之一，集診斷和治療于一體，幾乎涵蓋全身所有