1、下肢深靜脈血栓的預防及護理,血管疝氣外科 鐘淑萍,案例,患者，男性，77歲，紹興人，文盲，因“左下肢反復腫脹10年”入院。既往有高血壓10年，服用厄貝沙坦1qd；胃炎，左疝手術(shù)史?；颊?0年前無明顯誘因下突發(fā)左下肢腫脹疼痛，來我院門診多次就診，予以華法林及消腫后好轉(zhuǎn)，20天前下肢腫脹加重，伴行走不便，4天前解黑便，今晨嘔血二口，伴頭暈，門診擬“左下肢深靜脈血栓，高血壓，胃出血”收住入院。查體：神清，精神稍差，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，左下肢腫脹明顯，足背動脈搏動明顯。,定 義,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜

2、脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見。 肺栓塞（PE）：是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱，包括 肺血栓栓塞癥 (PTE )、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。PTE為PE的最常見類型， 通常所稱PE即指PTE。 。,DVT、PTE和VTE的關(guān)系,PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT） PTE常為DVT的并發(fā)癥 DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式 PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）,高危人群,髖部骨折及術(shù)后 下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖 心功能

3、不全和以往有DVT形成史 長期臥床患者,深靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW三角,制動 癱瘓 臥床 腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)、手術(shù)后,骨折 外傷、手術(shù) 靜脈用藥 靜脈注射刺激性藥物 中心靜脈血管通路 感染相關(guān)內(nèi)皮損傷,手術(shù)后 外傷、燒傷 妊娠、分娩后 口服避孕藥 癌癥 感染 腎病綜合征 糖尿病 遺傳性抗凝蛋白缺乏,血流緩慢,高凝狀態(tài),血管壁損傷,Company Logo,血栓形成的過程,血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積 血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附 血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細胞 血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固,類型,中央型：髂骨 周圍型：小腿 混合

4、型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠心側(cè)發(fā)展,常見部位,以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術(shù)后。,Company Logo,臨床表現(xiàn),疼痛 ：最早的癥狀，大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，活動后加劇。 腫脹：除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。 淺靜脈曲張：是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。后期血栓機化常遺留靜脈功能減退，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。,該患者存在的護理問題,1.知識缺乏：與年齡、文化有關(guān)。 2.活動無耐力：靜脈血栓導致左

5、下肢腫脹明顯等。3.焦慮：擔心影響生活。 4.潛在并發(fā)癥：出血、肺栓塞、血栓性靜脈炎等。 5 疼痛：與靜脈回流障礙有關(guān)。 6頭暈：與出血有關(guān) 7自理缺陷：與臥床休息有關(guān),DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,治療,手術(shù)治療: 靜脈切開取栓 藥物治療: 靜脈溶栓加抗凝治療 介入治療: 導管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導管內(nèi)溶栓治療 下腔靜脈濾器置放 中醫(yī)中藥,預 防,戒煙, 控制血壓 避免偏癱患側(cè)輸液，避免下肢輸液，避免同一靜脈多次穿刺 ，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即

6、重新建立靜脈通道,普及留置套管 術(shù)后常規(guī)抗凝治療 盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥 加強評估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動，鼓勵病人深呼吸及咳嗽。早期下床活動，術(shù)后24h開始下肢抬高訓練。不能下床者，鼓勵并督促床上主動做足背屈伸運動,小劑量肝素(LD-UFH) 低分子肝素(LMWH)： 低分子肝素鈉、 低分子肝素鈣 Xa因子抑制劑：利伐沙班 維生素K拮抗劑：華法林 阿司匹林（不建議單獨應(yīng)用）,藥物預防,藥物預防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,絕 對 禁

7、 忌 證,藥物預防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相 對 禁 忌 證,患肢護理,急性期絕對臥床休息，注意患肢保暖 ，患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力襪 每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況，密切觀察患肢周徑及顏色的變化測量并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。,特殊護理,下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥：肺栓塞。 患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引

8、起高度重視。 血栓行成12周及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息，有防止脫落栓子上行的作用 。 放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法 。,抗凝的護理,進低脂易消化飲食、軟飯、無骨無刺。 心理支持，有效止痛，戒煙酒，保持大便通暢 ，避免碰撞傷肢 可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒。 適當活動患肢（抗凝24h）后，先床上再床下并做好安全工作。 吃華法令時少吃含VitK的食物。,注意出血傾向,監(jiān)測病人血常規(guī)、凝血酶原時間、尿糞常規(guī)，皮膚及黏膜有無出血點 女性病人有無陰道出血 觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血 靜脈穿刺點有無滲血或出血,Company L

9、ogo,預防血栓再形成,患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當下床活動 觀察病情：注意觀察患者呼吸、主訴，每日測量肢體周徑 加強抗凝措施，保證抗凝藥物及時準確的輸入 向患者詳細講述使用彈力襪的意義 加強功能鍛煉：行足背伸屈運動，同時囑患者注意健側(cè)肢體的運動。 空氣壓力泵的使用，能有效促進靜脈回流，防止新的血栓形成。,華發(fā)令的概念,本品是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子、的在肝臟的合成。對血液中已有的凝血因子 、并無抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時間亦較長。主要用于防治血栓栓塞性疾病。,適應(yīng)癥

10、,適用于預防和治療血栓栓塞性疾病。僅口服有效，對需長期維持抗凝者才選用本品，需要迅速抗凝時，應(yīng)選用肝素，或在肝素治療基礎(chǔ)上加用本品。 1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，髖關(guān)節(jié)固定術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。 2.心肌梗塞的輔助用藥。,用法用量,成人常用量：一日10mg，連服3日。最初12日的凝血酶原活性，主要反映短壽命凝血因子的消失程度，約3日后才能充分顯示抗凝效應(yīng)。凝血酶原時間能反映維生素K依賴性凝血因子的減少程度，可據(jù)此以確定維持量。 小兒常用量：應(yīng)按個體所需。 孕婦及哺乳期婦女用藥： 妊娠早晚期3個月及禁用本品。遺

11、傳性易栓癥孕婦應(yīng)用本品時予小劑量肝素 少量華法林可由乳汁分泌，哺乳期婦女乳汁及嬰兒血漿中藥物濃度極低，對嬰兒影響較小。,禁忌,通過胎盤并致畸胎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。 妊娠后期3個月應(yīng)用可引起母體及胎兒出血及死胎。因此妊娠期禁用本品?？鼓委熆山o予小劑量肝素。 老年人用量適當減少。 禁忌證原則上與雙香豆乙酯同，特別對肝、腎功能不全，嚴重高血壓伴有出血傾向患者。 有出血傾向、嚴重肝腎疾患、活動性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)患者禁用。 惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱等慎用,給藥說明,嚴格掌握適應(yīng)證。 依據(jù)凝血酶原時間調(diào)整用量。一般維持正常的1.52.5倍，半衰期長，給藥57日后療效才可穩(wěn)定，維持量的足夠與否務(wù)必

12、觀察57日后方能作定論。 凝血酶原時間已延長至正常2.5倍以上，或發(fā)生少量出血傾向時，應(yīng)即減量或停用。 出血嚴重者可靜脈推注維生素K1 ，用量以能控制出血為指標，必要時可給冷凍血漿沉淀物、全血、血漿。 過量易出血，嚴密觀察，減少不必要的操作，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動。 療程中復查凝血酶原時間、大便隱血等。,不良反應(yīng),與口服抗凝藥一致，過量易致出血。早期可有瘀斑、牙齦出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈、月經(jīng)過多等。特別是泌尿和消化道。 不常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應(yīng)和皮膚壞死。大量口服甚至有雙側(cè)乳房壞死、微血管病或以及大范圍皮膚壞疽等報道；一次量過大時尤其危險。 可引起出

13、血、血尿、便血等?？梢鸶文I損害，停藥后癥狀消 失。,注意事項,1.刷牙時或割傷后流血不止，無故瘀傷且范圍擴大 2.咳血，吐血，血尿，血便或黑便.嚴重頭痛，胃痛 3.女性生理期期間，月經(jīng)量過多 4.手術(shù)后3天內(nèi)、妊娠后期、哺乳期、有出血傾向患者（如血友病、血小板減少性紫癜）嚴重肝腎疾病，活動性消化性潰瘍，腦、脊髓及眼科手術(shù)患者禁用。,注意事項,5.以下情況須慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、重度高血壓、月經(jīng)過多、先兆流產(chǎn)等。 6.在長期應(yīng)用最低維持量期間，如需進行手術(shù)，可先靜注維生素K1 150mg，但進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼科手術(shù)前，應(yīng)先停藥。胃腸手術(shù)后，應(yīng)檢

14、查大便潛血。 7最好同一時間，飯后服用，不要自行加藥或者減藥及停藥，定期復查凝血譜。,臨床監(jiān)測,優(yōu)點口服有效，作用時間長。缺點是顯效慢，作用過于持久，不易控制。對需快速抗凝者則應(yīng)先用肝素發(fā)揮治療做用后，再用華法林維持療效。華法林于抗血小板藥合用，可減少外科大手術(shù)。用藥期間必須測定凝血酶原時間， 臨床使用標準化了的PT，即國際標準化比值（INR）來調(diào)整華法林的用藥劑量。原則上越接近1越好,與飲食相關(guān),許多綠色蔬菜包括菠菜、卷心菜、蘆筍、西芹、芥藍、豌豆等富含維生素K，會減弱華法林的抗凝效果。 有些食物可增強華法林的抗凝效果： 1 大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強； 2 魚油通過抑制血小板聚集，降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，增強華法林的抗凝作用； 3 葡萄柚含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，使抗凝作用增強； 4 芒果與華法林合用也可以增強其抗凝作用。,Company Logo,出院宣教,行為指導 ：戒煙，避