1、簡(jiǎn)要分析服藥無效的面肌痙攣患者手術(shù)治療的必要性,【疾病知識(shí)】藥物治療無效的面肌痙攣患者或可以采用微血管減壓術(shù)進(jìn)行治愈，該方法是目前唯一能夠治愈面肌痙攣的手術(shù)。以下是位因右側(cè)面部不自主抽動(dòng)10多年的面肌痙攣患者，為求更好的治療進(jìn)行微血管減壓術(shù)的治療過程，術(shù)者第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉主任。供面肌痙攣患者及其家屬參考。面肌痙攣患者入院首次病程記錄患者陳某，女，46歲，陜西渭南市籍，主因“反復(fù)右側(cè)面部陣發(fā)性不自主抽動(dòng)10余年”于2013-01-17入院。病例特點(diǎn)：主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)右側(cè)面部陣發(fā)性不自主抽動(dòng)，病程10余年。初步診斷：面肌痊攣診斷依據(jù)：1、中年女性，46歲，病程10余年。主要

2、臨床表現(xiàn)為右側(cè)眼角及口角肌肉反復(fù)不自主抽動(dòng)，呈陣發(fā)性，發(fā)作頻繁，無明顯疼痛；2、查體可見右側(cè)眼角及右側(cè)口角不自主輕微抽動(dòng)，同時(shí)發(fā)生，呈陣發(fā)性。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，考慮面肌痙攣。,鑒別診斷：1、局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇。雖然有面肌局限性抽搐，但抽搐范圍較大，多波及頭、頸、肢體，儀局限面肌者極少。腦電圖可有癲癇波發(fā)動(dòng)，如出現(xiàn)尖波、棘波、棘慢波等。2、習(xí)慣性面肌痙攣。常見于兒童及青壯年，多為雙側(cè)眼瞼強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)，可自主控制，肌電圖正常。3、舞蹈病?？沙霈F(xiàn)面肌抽動(dòng)，但多為雙側(cè)，常伴有軀干、四肢的不自主運(yùn)動(dòng)。鑒于風(fēng)濕性和遺傳性舞蹈病，有該病的其他臨床表現(xiàn)。診療計(jì)劃：1、積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)

3、、凝血等檢驗(yàn)，完善心電圖、胸片、心臟超聲、頭顱MRI等檢查；2、如無手術(shù)禁忌，擬擇期行手術(shù)治療。術(shù)者王學(xué)廉主任醫(yī)師術(shù)前查房記錄患者一般情況良好，神志清楚，精神狀態(tài)佳，飲食睡眠良好。查體同前?；颊呶丛V特殊不適。入院后查頭顱MRI示右側(cè)三叉神經(jīng)、左側(cè)面聽神經(jīng)血管走行區(qū)血管騎跨，右側(cè)面聽神經(jīng)血管走行區(qū)血管伴行。,王學(xué)廉主任醫(yī)師查房，詳細(xì)查看病人后指示：患者目前般情況良好，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，診斷面肌痙攣明確。長(zhǎng)時(shí)問血管壓迫神經(jīng)，面神經(jīng)功能受傷，出現(xiàn)輕度面癱，面神經(jīng)功能2-3級(jí)。各項(xiàng)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，可以行面神經(jīng)血管減壓手術(shù)治療。將手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等詳細(xì)向患者及家屬溝通交代，如

4、患者及家屬理解并同意手術(shù)治療，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擇期行手術(shù)治療，積極備術(shù)。遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化?？剖裔t(yī)生就面肌痙攣患者陳某病情的術(shù)前討論地點(diǎn)：本科辦公室。參加人員：高國(guó)棟主任、王學(xué)廉主任醫(yī)師、李楠主治醫(yī)師、全體住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及研究生等。主持人：王學(xué)廉主任。病歷報(bào)告者：李嘉明，（報(bào)告病歷略），目前患者口前患者一般情況尚可，除右側(cè)面部不自主抽動(dòng)外，余無特殊不適。各項(xiàng)術(shù)前檢查已完善，未見明顯手術(shù)禁忌。,王學(xué)廉主任醫(yī)師：患者病程10余年，豐要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性反復(fù)不自主右側(cè)面部抽動(dòng)，無疼痛，符合面肌痙攣。查體見右側(cè)眼角及右側(cè)口角不自豐抽動(dòng)，發(fā)作頻繁，同時(shí)發(fā)生，呈陣發(fā)性。右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，口角左側(cè)

5、歪斜，存在右側(cè)輕度周圍型面癱。頭顱MRI提示右側(cè)面聽神經(jīng)走行區(qū)血管伴行，排除顱內(nèi)占位。入院后各項(xiàng)檢查完善，無絕對(duì)手術(shù)禁忌。有手術(shù)指征，可以行手術(shù)治療。王學(xué)廉主任：根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查，診斷面肌痙攣明確；有手術(shù)指征，可以手術(shù)。面肌痙攣主要病因?yàn)檠苄∑壬窠?jīng)所致，也可能為神經(jīng)粘連，根據(jù)術(shù)中探查所見行血管減壓或面神經(jīng)松解，緩解病情。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，需備血。術(shù)前向患者及家屬交代清楚手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，在患者及家屬完全理解并同意手術(shù)的基礎(chǔ)上，安排手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書及輸血同意書。高國(guó)棟主任：目前明確患者面肌痙攣，患者有積極手術(shù)治療意愿，可以手術(shù)治療。手術(shù)采用右側(cè)枕下乙狀竇后入路，便于

6、顯露右側(cè)橋小腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，易于發(fā)現(xiàn)問題。手術(shù)位置深在，區(qū)域存在重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，損傷機(jī)會(huì)大，有可能傷及重要神經(jīng)血管，出現(xiàn)面癱、聽力障礙等功能障礙?；颊咝g(shù)前已有面癱，手術(shù)可能使其加重。如損傷大血管出血，可能難以止血或止血后出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)中不可勉強(qiáng)手術(shù)，需注意保護(hù)血管神經(jīng)，小心操作，盡量避免損傷。另外，面神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受球后，即使手術(shù)解除血管壓迫，癥狀可能不會(huì)立即緩解，需向患者及家屬說明。,綜合意見：患者面肌痙攣診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，可以手術(shù)治療。但手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，需小心操作，盡量避免損傷重要神經(jīng)、血管。術(shù)前病情評(píng)估：1、手術(shù)采用右側(cè)枕下乙狀竇后入路，手術(shù)標(biāo)記于

7、術(shù)前標(biāo)記；2、患者病情般，診斷面肌痙攣明確，擬面神經(jīng)血管減壓術(shù)，手術(shù)具有探查性質(zhì)，具體手術(shù)方式根據(jù)書中情況決定；3、一般情況可，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；4、心肺肝腎等重要臟器功能未見明顯異常：6、無其他系統(tǒng)疾?。焊腥镜惹闆r；6、術(shù)前準(zhǔn)備已完成，手術(shù)同意書、輸血同意書、麻醉同意書等已簽署：7、麻醉評(píng)估（ASA分級(jí)2級(jí)），無麻醉特殊要求；8、手術(shù)中注意保護(hù)血管神經(jīng)，不勉強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后注意觀察患者生命體征，及時(shí)復(fù)查頭部CT，觀察術(shù)后術(shù)區(qū)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；9、手術(shù)切口清潔程度：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；10、手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過3小時(shí)，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)者王學(xué)廉主任和麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄患者精神可，休息

8、可，無明確不適，查體同前。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，各項(xiàng)檢查已完善。經(jīng)過術(shù)前討論，擬行面神經(jīng)血管減壓術(shù)。麻醉醫(yī)師看過患者，已向患者家屬講明麻醉中可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥。術(shù)者王學(xué)廉主任醫(yī)師看過病人，并向患者和家屬講明術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥，患者家屬表示理解，患者及家屬同意手術(shù)治療，已在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字。手術(shù)醫(yī)囑已下，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行。,面肌痙攣患者行手術(shù)當(dāng)日記錄 術(shù)者：王學(xué)廉主任醫(yī)師 日期：2013-01-22患者今日行面神經(jīng)血管減壓術(shù)，手術(shù)時(shí)間：11: 45回病房時(shí)間：14: 45。術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：面肌痙攣（右側(cè)），麻醉方法：靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中情況：麻醉滿意，術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)

9、責(zé)任血管，仔細(xì)分離并植入毛氈墊片。無正常臟器損傷，術(shù)中止血徹底，達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果。留置導(dǎo)管名稱及數(shù)量：留置硬膜外引流管一根。術(shù)中失血量：約l00ml，補(bǔ)血量：無，補(bǔ)液量：1800ml。面肌痙攣患者術(shù)后的康復(fù)情況記錄術(shù)后第一天，患者全麻術(shù)后蘇醒，神志清楚，精神狀態(tài)一般。呼之能應(yīng)，能正確回答問題?；颊邿o明顯頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適。昨日術(shù)后查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)正常。肝功能示直接膽紅素輕度升高，余項(xiàng)正常，腎功能基本正常，電解質(zhì)血鉀3.25mmol/L，余項(xiàng)正常。血糖7.59mmol/L。給予積極補(bǔ)允電解質(zhì)、監(jiān)測(cè)血糖等。頭部敷料干燥固定，無滲出，引流通暢，昨日術(shù)后直徑引流出淡紅色血性液

10、體約300ml，輸液量約3000ml，出量約2l00ml。,王學(xué)廉主任醫(yī)師查房，詳細(xì)查看病人后指示：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，繼續(xù)給予止血、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后可能短期內(nèi)出現(xiàn)眩暈、嘔吐等情況，注意觀察并對(duì)癥治療。今轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化。術(shù)后第二天，患者一般情況良好，神志清楚，精神狀態(tài)良好。患者無頭暈、頭痛，惡心嘔吐等不適主訴。術(shù)后右側(cè)面部再無不自主抽動(dòng)。肢體運(yùn)動(dòng)良好。頭部敷料干燥固定，無滲出。引流通暢，昨日致今晨共引流出膽紅素血性液體約l00ml。王學(xué)廉主任醫(yī)師查房，詳細(xì)查看病人后指示：患者術(shù)后病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，術(shù)后整體反應(yīng)輕，無頭暈嘔吐等常見不適反應(yīng)。繼

11、續(xù)觀察，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療。逐漸飲食，注意保持水電解質(zhì)平衡。觀察頭部硬膜外引流，如引流明顯減少，可盡早拔除引流。遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化。術(shù)后第三天，患者神志清楚，精神狀態(tài)佳，門前進(jìn)食流質(zhì)飲食，夜間睡眠良好。生命體征平穩(wěn)：患者無任何不適主訴。術(shù)后右側(cè)面部不自主抽動(dòng)完全消失。硬膜外引流管已拔除，頭部敷料干燥同定，無滲出。,王學(xué)廉主任醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，目前一般情況可，手術(shù)效果確實(shí)，術(shù)后右側(cè)面部不自豐抽搐完全消失。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。注意保持電解質(zhì)平衡，頭部切口適時(shí)換藥，防止切口感染。遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化。 面肌痙攣患者出院時(shí)的情況記錄 患者一般情況良好，神志清楚，精神狀態(tài)佳，飲食睡眠可，大小便正常。體溫正常。一般活動(dòng)良好，未訴特殊不適。右側(cè)面部不自主抽動(dòng)完全消失。頭部傷口愈合良好，全拆線。 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房，詳細(xì)查看病人后指示：患者手術(shù)效果良好，術(shù)后恢復(fù)良好，目前傷口全拆線，患者無特殊不適，可以出院。出院后注意休息，注意合理營(yíng)養(yǎng)，可做些力所能及的事。3月后門診復(fù)查。遵囑執(zhí)行，將出院后注意事項(xiàng)詳細(xì)告知患者及家屬，予以辦