1、創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防,多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者,發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：下肢骨折患者比例

2、超過50%,2003,112004,10 天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究，547 例新鮮四肢骨折患者中，12.4% 發(fā)生DVT,中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,我院未廣泛開展VTE預(yù)防原因,以為發(fā)生率低，當(dāng)做術(shù)后腫脹 恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血 擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用，未計(jì)算VTE所帶來的高額費(fèi)用 抗凝的益處很難直接感知 VTE的后果估計(jì)不足 高估了術(shù)后早期活動(dòng)或物理預(yù)防的效果 沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)指導(dǎo)原則 我們已經(jīng)做的比我們應(yīng)該做的少得多,WHAT IS VTE,VTE：靜脈血栓栓塞癥 （Venous ThromboEm

3、bolism）,血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。,VTE：DVTPE,VTE的兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT: Deep Vein Thrombosis，深靜脈血栓形成 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥,PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病,VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬(wàn)例,DVT預(yù)后較差 2年死亡率20% 8年死亡率則高達(dá)31%,10的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致,VTE,VTE嚴(yán)重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（

4、VTE）包括： 深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 靜脈瓣的不可逆損傷 靜脈反流 血栓后綜合征（PTS）,DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量， 并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson 73:822826; 2. Sand

5、ler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,約80% DVT是臨床無(wú)癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1 25%的會(huì)發(fā)生猝死1 沉寂的殺手！,診斷難點(diǎn),術(shù)后病人常缺乏下肢DVT主訴，常注意術(shù)后切口疼痛，手術(shù)部位及原發(fā)病，如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn) 即使病人有下肢不適主訴，常易被忽視，尤其是腿部手術(shù)病人，骨科認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，相混淆 醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT，尤其是圍手術(shù)期DVT認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，警覺性不高，查房重點(diǎn)常關(guān)心原發(fā)病變，及與手術(shù)直接相關(guān)部位 病人術(shù)后，因搬動(dòng)困難，檢查有一定難度 D二聚體 血管彩超 磁共振檢查,臨床可能性評(píng)估 臨床可能性：低

6、度o；中度l2分；高度3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,DVT的臨床診斷,多國(guó)指南： 創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,1. ACCP.,2008,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) EAST,ACCP指南（2008版）： 外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,外科手術(shù) 創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,Chest. 2008;133:381S453S. ,ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%,Chest. 2008;133:381S453S.,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南： 循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,美國(guó)東部創(chuàng)傷外

7、科學(xué)會(huì) EAST,1級(jí)建議： 脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。 2級(jí)建議： 高齡增加VTE的危險(xiǎn)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)； 傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。,I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù) II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí),中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,指南制定的必要性,執(zhí)業(yè)

8、醫(yī)師法第三章第22條規(guī)定 “醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù) 要遵守技術(shù)操作規(guī)范”,指南制定的必要性,2002年9月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中第二條規(guī)定 “本條例所稱的醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故”,循證醫(yī)學(xué)： 創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析,美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，,90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：,有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；