1、神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染，概述，定義：各種細(xì)菌侵入神經(jīng)系統(tǒng)引起的炎癥性疾病在臨床上較為常見。主要受累部位為33，360腦和脊髓實(shí)質(zhì)33，360腦炎，腦膿腫，腦脊髓炎，脊髓膿腫，腦和脊髓軟膜33，360腦膜炎，腦膜炎，硬膜外膿腫，腦實(shí)質(zhì)和腦膜同時(shí)受累33，360腦膜腦炎，其他組織受損：炎性靜脈竇血栓形成，肌肉膿腫，周圍神經(jīng)炎，概述，侵犯途徑：血液播散：細(xì)菌栓塞，感染性血栓形成?；撔阅X膜炎是嚴(yán)重的顱內(nèi)感染之一，常與化膿性腦炎和腦膿腫并存。常見的致病菌有腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌。腦膜炎雙球菌通常侵襲兒童，也見于成人。流行性腦膜炎發(fā)生在6歲以下的兒童，肺炎球菌性腦膜炎發(fā)生在老年人和嬰兒，大腸桿菌是新生

2、兒腦膜炎最常見的病原體，而金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌性腦膜炎往往發(fā)生在腰椎穿刺或手術(shù)后。侵襲途徑：腦膜炎球菌、鼻咽部繁殖、菌血癥、肺炎球菌、呼吸道感染、化膿性腦膜炎、中耳炎和乳突炎、腦脊液鼻漏、直接播散、蛛網(wǎng)膜下腔、病理、化膿性腦膜炎的病理變化所引起的各種致病菌基本相同，早期軟腦膜和腦表面潛伏血管充血擴(kuò)張，充滿大量化膿性滲出液。在疾病的晚期，腦膜粘連導(dǎo)致交叉性腦積水(腦脊液吸收和循環(huán)障礙)或梗阻性腦積水。炎癥是有限的，巢的形成導(dǎo)致腦膿腫。病理檢查顯示腦膜中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。常見的病原體有腦實(shí)質(zhì)充血水腫、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元變形

3、壞死等。大腦中有一個(gè)小膿腫。臨床癥狀，大部分為暴發(fā)性或急性發(fā)作，急性全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、上呼吸道感染，腦癥狀：頭痛、嘔吐、頸部僵硬、精神癥狀、意識(shí)障礙、昏迷、代謝性酸中毒發(fā)作：嬰幼兒發(fā)病率可高達(dá)50%，其中以流行性感冒引起的腦膜炎發(fā)病率較高，常局限于半身不遂，70%見于腦膜炎球菌性腦膜炎，臨床表現(xiàn)和體征、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹(動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等)。)、偏癱、失語(yǔ)、病理體征()、顱外感染病灶、臨床并發(fā)癥、硬腦膜：積液、腦膿腫：腦膿腫、腦梗塞、靜脈竇血栓形成、腦積水全身性：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、應(yīng)激性潰瘍、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、休克、彌散性血管內(nèi)凝血腦脊液檢查：急性期顱內(nèi)壓高，

4、腦脊液白細(xì)胞增加至100010000/mm3，中性粒細(xì)胞占80.90%，腦脊液混濁不清，蛋白質(zhì)明顯增加，糖明顯減少，氯化物稍低， 50%的腦脊液中發(fā)現(xiàn)致病菌，2090年間細(xì)菌培養(yǎng)和涂片陽(yáng)性率較高。 腦脊液中乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶和免疫球蛋白IgG、IgM含量明顯升高。表1各種腦膜炎的鑒別表、輔助檢查、外周血相：白細(xì)胞增多，中性細(xì)胞明顯增多，占8090。電腦斷層掃描：早期電腦斷層掃描正常，當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，電腦斷層掃描顯示腦腫大、腦腫脹、硬膜下積液和腦膿腫。磁共振成像：磁共振成像有助于診斷，急性期可見腦膜和皮質(zhì)條信號(hào)增強(qiáng)；增強(qiáng)磁共振顯示腦膜廣泛增厚，腦組織廣泛水腫。輔助檢查、細(xì)菌培養(yǎng)：為了

5、提高檢出率，李斯特菌、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌只能通過(guò)培養(yǎng)方法進(jìn)行測(cè)定?？梢宰鏊幬锩舾行栽囼?yàn)。腦電圖：無(wú)特異性的彌漫性慢波。診斷和鑒別診斷可根據(jù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激和腦脊液化膿性改變進(jìn)行診斷，但應(yīng)與病毒性、結(jié)核性、真菌性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別。治療原則、早期診斷和早期治療與預(yù)后密切相關(guān)。選擇足夠的滲透性好、敏感性高的抗生素。當(dāng)病原體無(wú)法明確識(shí)別時(shí)，應(yīng)選擇廣譜抗生素。神經(jīng)內(nèi)科不包括靜脈給藥降低顱內(nèi)壓、腦膜炎球菌感染的對(duì)癥治療和全身支持治療。抗生素的選擇，選擇能很好通過(guò)血腦屏障的抗生素，選擇抗菌能力強(qiáng)的抗生素，選擇毒副作用小的抗生素等。一般的治療原則是抗生素應(yīng)該足夠，療程應(yīng)該足夠。一般

6、來(lái)說(shuō)，低分子量、低電離和脂溶性的抗生素能很好地通過(guò)血腦屏障。腦膜炎發(fā)生時(shí)，血腦屏障被破壞，進(jìn)入腦脊液的抗菌藥物濃度明顯增加。因此，一般采用靜脈給藥，使血液和腦脊液中的抗菌藥物在短時(shí)間內(nèi)明顯增加，從而達(dá)到治療目的。腦膜炎球菌抗生素劑量：磺胺嘧啶(SD)為首選：成人50，100毫克/千克，然后每天80，160毫克/千克，口服或靜脈注射4次。兒童每日2010毫克/千克。同時(shí)，給碳酸氫鈉和足夠的水。療程為5天，重癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，癥狀體征消失，停藥。青霉素和氯霉素：成人劑量8001.2萬(wàn)iu/d，小兒靜脈注射氯霉素20萬(wàn)iu/kg:成人50mg/kg，小兒靜脈注射氯霉素3050mg/kg，57為一個(gè)療程，

7、應(yīng)注意血相變化。頭孢三嗪或頭孢噻肟：46g/d，休息710天?？股赜昧?，肺炎球菌：首選青霉素：成人16002萬(wàn)iu/d，分為46個(gè)靜態(tài)點(diǎn)，兒童2040萬(wàn)iu/kg。當(dāng)癥狀改善或腦脊液接近正常時(shí)，可將其改為800萬(wàn)iu/d，直至體溫正常，癥狀和體征消失，腦脊液正常。一般來(lái)說(shuō)，2周是一個(gè)療程。重癥患者的治療應(yīng)在腦脊液正常后維持2周。頭孢三嗪或頭孢噻肟：46g/d，1014天一個(gè)療程。抗生素用量，葡萄球菌：首選氨芐西林：成人12g/d，兒童5010mg/kg，靜點(diǎn)100200mg/kg，每天12次，4周為一個(gè)療程。去甲萬(wàn)古霉素：用于耐藥菌珠。頭孢噻吩或頭孢噻肟：用于耐藥菌珠，成人46g/d，兒童8

8、010mg/kg，1421天為一個(gè)療程?？股赜昧?，流感桿菌：首選氨芐西林：第一劑為100毫克/公斤，然后300毫克/公斤，每天4次，1014天為一個(gè)療程。選擇頭孢三嗪、頭孢噻肟或氯霉素作為耐藥菌珠：1014天為一個(gè)療程?？股赜昧?，大腸桿菌：首選氨芐青霉素，頭孢曲松或頭孢噻肟也可與慶大霉素或卡那霉素聯(lián)合使用，在腦脊液培養(yǎng)陰性后繼續(xù)使用1014天。表2常用抗菌藥物的種類、用量和用法，對(duì)癥支持治療，所有細(xì)菌性腦膜炎均應(yīng)住院治療，流腦應(yīng)及時(shí)隔離，昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開術(shù)。保持靜脈通路，確保水、電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命體征，降低顱內(nèi)壓以預(yù)防腦疝。抗癲癇治療；有躁動(dòng)和精神癥狀的

9、病人可以服用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、尿路感染和肺部感染。由于大量抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，化膿性腦膜炎的預(yù)后發(fā)生了明顯的變化，只有少數(shù)患者留下了一些后遺癥。結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥，是細(xì)菌性腦膜炎最常見的類型之一，常伴有結(jié)核或身體其他部位的結(jié)核。這在兒童中更常見，其次是年輕人。老年人發(fā)病率較低，女性較多有助于細(xì)菌抵抗吞噬細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)殺菌機(jī)制，誘發(fā)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，加重組織損傷。腦病的病因、感染形式：原發(fā)性感染階段：晚期結(jié)核?。耗X外結(jié)核擴(kuò)散至腦膜，而腦病在老年人中與其他結(jié)核病共存：腦病作為系統(tǒng)性結(jié)核病的一部分，在青少年和成人中更為常見：結(jié)核分枝桿菌、淋巴系統(tǒng)

10、、血液循環(huán)、腦膜炎、嬰兒和兒童、原發(fā)性結(jié)核病、顱內(nèi)豐富病變、(。結(jié)核分枝桿菌的作用機(jī)制：結(jié)合芽孢桿菌不產(chǎn)生毒素的主要病灶通常是自限性的，結(jié)核分枝桿菌，細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)，炎癥反應(yīng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，結(jié)核，28周，免疫力下降，隱蔽，復(fù)發(fā)(10)，無(wú)癥狀(90)，病理學(xué)，特征：腦積水，腦梗塞，腦水腫，腦神經(jīng)損傷，病理學(xué)等?；壮?、腦橋池、外側(cè)裂和小腦延髓池可見滲出物，形成結(jié)核瘤，可引起大腦中動(dòng)脈區(qū)交通性腦積水和腦梗死。病理，顯微鏡下：滲出物：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮細(xì)胞和大量纖維素結(jié)核瘤：肉芽腫，周圍有多核巨細(xì)胞(朗格漢斯細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，中間有干酪樣壞死組織，可形成空洞。富結(jié)節(jié)：結(jié)核菌素釋放引起

11、過(guò)敏反應(yīng)，誘發(fā)滲出，病理，炎性滲出期：中風(fēng)：滲出引起的腦動(dòng)脈炎導(dǎo)致梗塞(大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈)、脈絡(luò)膜充血、室管膜炎、腦脊液分泌增加、腦積水、顱內(nèi)高壓、病理，總之，早期以滲出性病變?yōu)橹?，晚期以增生性病變?yōu)橹?。滲出性病變?cè)缙跒闈{液性滲出，晚期為纖維素性滲出。主要病變?cè)陲B底，有臨床表現(xiàn)。(1)全身結(jié)核中毒的癥狀為低燒(主要在下午)、盜汗、頭痛、厭食、消瘦、冷漠和易怒。12周后，癥狀加重，頭痛嚴(yán)重，頻繁嘔吐，體溫也可從低燒發(fā)展到中燒。如果不進(jìn)行治療，疾病會(huì)進(jìn)一步發(fā)展到不同程度的意識(shí)障礙和昏迷。少數(shù)患者出現(xiàn)急性發(fā)作，幾天后出現(xiàn)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)：(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害和顱內(nèi)壓升高的早期階段：非特異性炎癥和

12、體征、無(wú)意識(shí)改變和腦膜刺激征可能在該階段(28周)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)。中期：有明顯的腦膜炎癥狀和體征，輕度意識(shí)障礙，無(wú)昏迷、腦積水和高顱內(nèi)壓，輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。晚期：有明顯的意識(shí)障礙、昏迷、癲癇、腦軟化和皮質(zhì)狀態(tài)，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，臨床表現(xiàn)、病理分類：漿液性：病變以顱底漿液性滲出為主，病程早期或輕度者主要表現(xiàn)為腦膜刺激和腦脊液輕度改變，顱神經(jīng)損害不明顯。及時(shí)治療預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。臨床表現(xiàn)和病理分類：顱底腦膜炎：主要為纖維素滲出和結(jié)核肉芽腫形成，導(dǎo)致顱底蛛網(wǎng)膜增厚和腦脊液循環(huán)通路阻塞。有明顯的腦膜刺激征、不同程度的腦神經(jīng)改變、顱內(nèi)壓高、腦積水、其他神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)局灶性體征、意識(shí)不清、典型腦脊液結(jié)核

13、改變，CT顯示為梗阻性腦積水，及時(shí)治療預(yù)后較好。但不如前者。臨床表現(xiàn)、病理分類：腦膜腦炎型：該型病情嚴(yán)重，除腦膜刺激和腦神經(jīng)損傷外，還有腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀和體征，顱內(nèi)壓增高和腦積水的癥狀明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，腦脊液變化明顯。主要病理改變?yōu)轱B底炎性滲出、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤形成和結(jié)核性動(dòng)脈炎，常伴有嚴(yán)重后遺癥。臨床表現(xiàn)和病理分類：脊髓型：除腦癥狀外，還伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查、腦脊液檢查顱內(nèi)壓：腦脊液壓力升高，一般在2.13.7kpa(200380mmH2O)，個(gè)別患者可能較高，但當(dāng)梗阻性腦積水發(fā)生在晚期時(shí)，腰椎穿刺壓力可能較低，而腦室壓力升高。外觀：漿液滲出早期為無(wú)色，中晚期為微混濁或磨砂玻璃，放置

14、24小時(shí)后形成薄膜。常規(guī)：白細(xì)胞略有增加，一般在50，500 /mm3之間。70.80%的患者以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液輔助檢查和生化檢查：腦脊液中的蛋白質(zhì)大多在12 g/L之間增加，當(dāng)腦脊液循環(huán)因顱底粘連而受阻時(shí)，蛋白質(zhì)含量可高達(dá)1020g/L，糖可降至12.5mol/L(1845mg %)。腦脊液輔助檢查、細(xì)菌學(xué)檢查：腦脊液涂片、抗酸染色，結(jié)核分枝桿菌檢出率可達(dá)10.25%，培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)30.40%。 但實(shí)際工作中的陽(yáng)性率極低，如腦脊液靜置24h，涂片或離心后涂片，陽(yáng)性率可達(dá)70.80%。 輔助檢查腺苷脫氨酶：淋巴細(xì)胞含量最高，活化淋巴細(xì)胞增多，腺苷脫氨酶釋放增加，超過(guò)10U/L.靈敏度73

15、90，特異性7190。結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)：腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率為90%。結(jié)核特異性抗體溴化物分布試驗(yàn)：血清/腦脊液溴化物比值小于1.6有助于診斷。輔助檢查和影像檢查：1 .神經(jīng)影像學(xué)：主要表現(xiàn)為腦積水、腦水腫、基底池滲出、結(jié)核瘤、腦梗塞、腦膜強(qiáng)化等。腦積水發(fā)生率最高為76.87%，結(jié)核瘤約占10%。增強(qiáng)掃描后腦實(shí)質(zhì)的變化更加明顯。2、必須檢查胸部x光片，才能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。診斷和早期診斷如下：(1)高度警惕腦結(jié)；詳細(xì)了解病史和肺結(jié)核暴露史；臨床和輔助檢查數(shù)據(jù)的綜合判斷和動(dòng)態(tài)觀察；身體其他部位的肺結(jié)核；患者表現(xiàn)出顱內(nèi)壓高和腦膜炎的癥狀和體征；腦脊液中的細(xì)胞數(shù)、增加的蛋白質(zhì)、低

16、糖和氯化物、抗酸染色()或其他試驗(yàn)；腦積水出現(xiàn)在電腦斷層掃描和核磁共振成像。治療，治療原則：早期，聯(lián)合，定期和全程化療原則選擇通過(guò)血腦屏障的殺菌藥物，形成化療方案。異煙肼(INH)和吡嗪酰胺(PZA)是可以自由通過(guò)血腦屏障的殺菌藥物；利福平和鏈霉素是部分穿過(guò)血腦屏障的殺菌藥物。利福平和乙胺丁醇(EMB)是部分通過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。它們的抗菌效果與鏈霉素相似，副作用也比鏈霉素小。治療和化療：INH SM PZA和INH RFP PZA。成人服用異煙肼劑量為0.60.8克/天，癥狀緩解后減少，同時(shí)服用維生素B6預(yù)防周圍神經(jīng)炎；鏈霉素0.751.0克/天，總量90克；吡嗪酰胺30毫克/千克；利福平0.450.6克/天；乙胺丁醇0.60.8克/天左氧氟沙星0.6克/天，療程，2個(gè)月強(qiáng)化治療療程，1年總療程。鏈霉素強(qiáng)化治療，每天一次，肌肉注射，23個(gè)月，鞏固治療，每周23次