1、LOGO,大面積腦梗死的外科治療,2,概述,隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化，缺血性腦血管疾病有上升趨勢，其中約10%的患者為嚴重的大面積腦梗死，死亡率可達80%（主要死于嚴重的缺血后水腫-顱內(nèi)壓增高-腦疝）。,3,4,病理生理機制-腦水腫,細胞毒性腦水腫：腦缺血缺氧后鈉鉀氯離子泵的能量ATP很快消耗，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細胞水腫，細胞內(nèi)液的滲透壓高于細胞外液。 血管源性腦水腫：由于細胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。,5,病理生理-腦水腫,腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時后最為明顯，缺血水腫72小時達高峰，并由病灶區(qū)向

2、腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展，水腫持續(xù)時間一般在34周。,6,腦梗死影像學(xué)表現(xiàn),CT 頭顱CT是診斷大面積腦梗死的有效手段，在發(fā)病后12小時約一半的患者局部出現(xiàn)低密度病灶，發(fā)病24小時后能清晰顯示梗塞灶。 MRI 頭顱DWI成像可在發(fā)病后30分鐘顯示缺血區(qū)，小于3小時陽性率75%，大于3小時陽性率100%，T2WI最早8小時顯示梗塞區(qū)，T1WI最早約16小時顯示。,7,診斷標(biāo)準,目前國內(nèi)外尚無明確定義： 1、梗死灶需大于同側(cè)大腦半球2/3； 2、梗死灶波及同側(cè)大腦半球2個腦葉以上； 3、大腦半球中3/5（MCA供血區(qū)）、前4/5（ACA、MCA供血區(qū)）的梗死。,8,LHI治療指南,2015年神經(jīng)重癥監(jiān)

3、護協(xié)會和德國神經(jīng)重癥監(jiān)護 - 急診醫(yī)學(xué)協(xié)會共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Torbey 教授等在 Neurocrical Care 雜志上發(fā)布了該循證指南聲明（22項）。,9,21 外科手術(shù)管理指南,無論患者年齡多大，均推薦將DHC作為潛在的治療措施以提高LHI患者生存率（強推薦，證據(jù)治療高） 對于60歲以上的患者，需考慮患者和家人的意愿，因為該年齡段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴重殘疾的可能。 目前尚無足夠的證據(jù)反對優(yōu)勢半球大面積腦梗死患者行DHC治療（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。,10,為達到最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，推薦腦梗死發(fā) 病24-48小時內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行DHC（強推薦，

4、證據(jù)質(zhì)量中等）。 DHC切口最小直徑為12cm，直徑14-16cm預(yù)后最佳（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。 腦葉切除術(shù)或硬腦膜成形術(shù)僅作為個體化治療的選項（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 顳肌切除術(shù)僅能作為個體化治療的選項（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。,11,22 倫理,考慮到患者生存率和今后獨立生活能力，應(yīng)由患者和家屬決定是否采取 DHC 治療。,12,手術(shù)適應(yīng)癥（第七版神經(jīng)外科手冊）,沒有絕對適應(yīng)癥。 原則： 1、年齡70歲； 2、右側(cè)半球梗死要比左側(cè)更優(yōu)先考慮手術(shù)； 3、臨床及CT證實有急性、完全性的ICA或MCA梗死以及 將要出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)完全性的嚴重半球性腦水腫。,13,手術(shù)方法：,14,手術(shù)要點,有研

5、究指出1214cm骨窗能提供80ml的代償容積； 骨窗前外側(cè)須平前顱窩底，后達頂結(jié)節(jié)，骨窗大、骨瓣低， 壓力容易分散，不易發(fā)生腦組織嵌頓； 充分咬除蝶骨嵴， 使外側(cè)裂血管充分減壓， 有利于改善其血供及靜脈回流。 術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭議，因為目前尚無有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，一般不選擇做病變腦組織切除術(shù)， 除非手術(shù)過程中出現(xiàn)惡性腦膨出或術(shù)后惡性顱內(nèi)壓增高， 為了挽救生命，不得不行內(nèi)減壓手術(shù)。,15,影響手術(shù)效果的因素,1、手術(shù)時機 一項大樣本的病例研究表明早期的去骨瓣減壓手術(shù)( 48 小 時 )可以減少死亡率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，并且提高預(yù)后。一項調(diào)查表明，早期實行去骨瓣減壓

6、手術(shù)的患者的死亡率是16，相比之下，延遲的去骨瓣減壓手術(shù)患者的死亡率是34。,16,影響手術(shù)效果的因素,2、年齡（年齡是去骨瓣減壓術(shù)后患者機能恢復(fù)的重要因素） 老年患者存在一定程度的腦萎縮，所以對大面積腦梗死后的水腫有一定的代償能力。 另外老年患者可能存在較多影響預(yù)后甚至死亡的器質(zhì)性病變。 2014年DESTINY II 試驗、2016年首都醫(yī)科大學(xué)一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)：DHC可減各年齡段大面積腦梗死患者的死亡率，中年組較老年組術(shù)后康復(fù)良好率高。,17,影響手術(shù)效果的因素,3、梗死的部位 對于優(yōu)勢半球的大面積腦梗死后是否進行去骨瓣減壓手術(shù)也是一個難題，因為病變在優(yōu)勢半球的患者有很高的失語發(fā)病率，

7、導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后和生存質(zhì)量較非優(yōu)勢半球大面積腦梗死患者更差；語言功能在患者的功能預(yù)后判斷中也占很大比重，因此，梗死部位是否位于優(yōu)勢半球也是影響手術(shù)選擇的因素之一。,18,手術(shù)優(yōu)勢,德國海涅大學(xué)神經(jīng)外科的Slotty PJ等進行一項臨床試驗，采用腦灌注CT對缺血性腦卒中患者早期DHC術(shù)后腦灌注情況進行研究，來揭示其機理，結(jié)果發(fā)表在2015年7月的 J Neurosurg 上。,19,試驗結(jié)果：,缺血半暗帶術(shù)前與術(shù)后腦灌注情況對比,血流通過時間平均減少2.41秒，達峰時間減少7.86秒，大腦血流量增加15.02單位，大腦血容量增加3.86單位。,20,試驗結(jié)果,同側(cè)腦梗組織術(shù)前與術(shù)后腦灌注情況對比,血流通過時間平均減少5.95秒，達峰時間減少8.19秒，大腦血流量增加9.62單位，大腦血容量增加0.81單位。,21,試驗結(jié)果,對側(cè)腦組織術(shù)前與術(shù)后腦灌注情況對比,血流通過時間平均減少3.92秒，達峰時間減少0.67秒，大腦血流量增加20.96單位，大腦血容量增加3.03單位。,22,試驗結(jié)果討論,這項試驗說明：急性大面積缺血性腦卒中后，受損腦組織的血流動力學(xué)自我調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致局部腦組織灌注異常改變，DHC手術(shù)后局部腦灌注壓增高，以及自我調(diào)節(jié)功能部分恢復(fù)，從而改善腦灌注。這種現(xiàn)象不止發(fā)生在缺血半暗帶，還發(fā)生在同側(cè)半球梗死區(qū)域外的腦組織及對側(cè)大腦半球。,23,總結(jié),對于大面積腦卒中患者