1、膝關(guān)節(jié)疼痛可能是所有關(guān)節(jié)中最難診斷的疾病之一。超過一半的膝關(guān)節(jié)疼痛不是由關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起的。對于關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來說，確定膝關(guān)節(jié)疼痛的病因是一個挑戰(zhàn)。2，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，3，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，4，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，5，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，6，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，7，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，8，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，9，學(xué)習(xí)交流PPT，正常膝關(guān)節(jié)解剖，11，學(xué)習(xí)交流PPT， 正常的膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)，12歲，學(xué)習(xí)交流PPT，病史，術(shù)前詳細(xì)詢問病史是診斷任何疾病的重要步驟，而膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的癥狀往往不具體。 疼痛、腿部無力、關(guān)節(jié)

2、交叉韌帶互鎖、半月板損傷、髕股關(guān)節(jié)異常、關(guān)節(jié)軟骨疾病、滑膜嵌頓、髖關(guān)節(jié)疾病、13。學(xué)會交流PPT、病史和膝關(guān)節(jié)癥狀的原因通常有暗示性的創(chuàng)傷性內(nèi)外部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、拉傷的肌腱止點、退化的關(guān)節(jié)軟骨、14。學(xué)會交流PPT、病史、損傷機(jī)制對診斷膝關(guān)節(jié)損傷非常有價值。前交叉韌帶過度拉伸損傷前交叉韌帶，前交叉韌帶內(nèi)旋和內(nèi)翻LCL，前交叉韌帶外旋和外翻MCL，前交叉韌帶不同方向的撞擊損傷往往意味著相應(yīng)的阻塞結(jié)構(gòu)的破壞。半月板損傷也經(jīng)常與膝蓋的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。學(xué)會溝通PPT、病史、發(fā)病或受傷時間對診斷有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但在變老后，可能只會有腿軟和關(guān)節(jié)內(nèi)異物卡壓的感覺，使診斷變得困難；前交

3、叉韌帶損傷在早期可能只有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，當(dāng)其產(chǎn)生復(fù)雜的疼痛時，意味著關(guān)節(jié)軟骨、半月板和輔助關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷；輕度后交叉韌帶損傷由于股四頭肌的早期代償，一般沒有特殊不適，但前膝疼痛往往意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。16、學(xué)會溝通PPT、病史、發(fā)病或受傷時間對確定膝關(guān)節(jié)疾病的治療方案也有重要意義；17、學(xué)會溝通PPT、體檢以及最常用的具有診斷價值的體檢手段；18、學(xué)習(xí)交流PPT，體檢；1.膝關(guān)節(jié)力線概念膝關(guān)節(jié)解剖軸(FTA角度):5-7外翻膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸：0脫鞋站在地上。正常情況下，膝關(guān)節(jié)可以閉合在一起，腳踝之間的距離應(yīng)為4-6厘米。膝關(guān)節(jié)不能并攏：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)間距過大：膝關(guān)節(jié)外翻，19歲

4、，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，1歲。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛(在膝關(guān)節(jié)力線意義上)，膝關(guān)節(jié)外翻伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，提示內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。外翻膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛通常表示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，而外翻膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛通常表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的損傷。20，學(xué)會交流PPT，體格檢查，2，髕骨相關(guān)檢查，髕股關(guān)節(jié)滑膜皺襞關(guān)節(jié)積液，21，學(xué)會交流PPT，體格檢查，2，髕骨相關(guān)檢查，1，關(guān)節(jié)積液：膝關(guān)節(jié)積液第三度()，通常稱為浮髕骨征：一只手按壓髕上囊，另一只手向后點擊髕骨，髕骨和股骨之間的沖擊為正。膝關(guān)節(jié)積液的二度():當(dāng)浮髕征為陰性時，將一只拇指和食指放在髕韌帶兩側(cè)的“膝眼”處，另一只手壓在髕上囊上

5、。如果拇指和食指由于關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力而張開，這是正的。此時，30-40毫升的關(guān)節(jié)積液不足以浮起髕骨。鑒別關(guān)節(jié)積液和滑膜增生。第一度膝關(guān)節(jié)積液():當(dāng)?shù)诙螜z查膝關(guān)節(jié)陰性時，用一個水平的手指沿外側(cè)髕支持帶按壓，另一個食指檢查液壓傳遞的感覺，22，研究與交流PPT，體檢，2，髕骨相關(guān)檢查1關(guān)節(jié)積液：意義關(guān)節(jié)積液由急性創(chuàng)傷引起：關(guān)節(jié)積液由關(guān)節(jié)血腫陳舊性損傷引起：關(guān)節(jié)積液無明顯創(chuàng)傷原因：關(guān)節(jié)退行性變由滑膜刺激或關(guān)節(jié)部位系統(tǒng)性疾病引起，如風(fēng)濕熱，23，研究與交流PPT，體檢，2。髕骨相關(guān)檢查2髕股關(guān)節(jié)炎患者處于仰臥位，這樣患者可以多次緩慢過度地彎曲膝蓋。檢查者將手放在膝蓋骨上，當(dāng)病人伸展和彎曲時，手接觸到膝

6、蓋骨。疼痛伴隨著扭曲。積極的跡象是髕股關(guān)節(jié)炎，24。學(xué)會交換PPT，體檢。2.髕骨相關(guān)檢查3髕骨活動度：完全伸展膝關(guān)節(jié)位置，用兩個拇指放在髕骨的外側(cè)邊緣，向內(nèi)移動髕骨。通常，髕骨四分之一的寬度被確定為一度。在正常情況下，髕骨的運動程度在1-2度之間。如果度數(shù)超過2度，髕骨運動過大；如果小于1度，則髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨運動限制試驗陽性。25，研究和交流PPT，體格檢查，2，髕骨相關(guān)檢查4內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓(擱板病):伸展膝關(guān)節(jié)位置，不斷向內(nèi)推髕骨，然后逐漸彎曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲接近45時，內(nèi)側(cè)髕骨會出現(xiàn)明顯的疼痛，進(jìn)一步彎曲膝關(guān)節(jié)會產(chǎn)生彈性感覺，然后疼痛會減輕，這對內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓是有利的

7、。26，研究與交流PPT，體格檢查，2，髕骨相關(guān)檢查4，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞卡壓綜合征(大陸架病):分類為發(fā)育不全型，內(nèi)側(cè)滑膜壁附近僅有一種殘留型滑膜皺襞，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞自上而下垂直置于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁上?；ぐ欞啪C合征型滑膜皺襞產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)前部和中部疼痛癥狀。當(dāng)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞成形時，在膝蓋伸展位置向內(nèi)推髕骨將擠壓髕骨和內(nèi)側(cè)股骨髁之間的皺襞。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲的增加，髕骨與股骨內(nèi)側(cè)髁之間的壓力會增加，疼痛癥狀會加重。當(dāng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲時，滑膜皺襞將從髕股間隙滑出至股骨內(nèi)側(cè)髁，癥狀將得到緩解。27，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，2。髕骨相關(guān)檢查?？植腊Y完全延伸到膝蓋位置，不斷將髕骨向外推，然后逐漸彎曲膝關(guān)節(jié)。當(dāng)膝蓋彎曲到接

8、近45時，患者害怕髕骨脫位，拒絕繼續(xù)檢查，這是恐懼癥陽性。恐怖癥檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位最敏感的方法。28，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，2。髕骨相關(guān)檢查6股四頭肌呈仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直。從髂前上棘連接到髕骨中心并向遠(yuǎn)端延伸，從髕骨中心連接到脛骨結(jié)節(jié)。這兩條線之間的銳角是股四頭肌角。正常的Q角男性為10-15，女性為10-19。如果女性的Q角大于25，男性大于15，這是一個異常的角度，容易導(dǎo)致髕骨軟化和髕骨脫位。，29，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，3。檢查膝蓋周圍的壓痛點是確定疼痛具體原因的最可靠依據(jù)。根據(jù)壓痛點，可初步識別關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。30.學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，3。膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點檢查1。膝關(guān)節(jié)外側(cè)

9、壓痛點：檢查腓骨頭處股二頭肌的炎癥，是由于股二頭肌長期緊張活動引起的，疼痛可輻射到中上腿前外側(cè)。結(jié)合膝關(guān)節(jié)抗彎試驗，可進(jìn)一步診斷外側(cè)副韌帶損傷。由于外側(cè)副韌帶攣縮或反復(fù)刺激外側(cè)副韌帶，髂脛束牽拉試驗可進(jìn)一步診斷外側(cè)副韌帶的腘繩肌停滯。壓痛點在外側(cè)副韌帶駐點的前緣，屈膝位內(nèi)旋轉(zhuǎn)阻力試驗陽性，可能是由創(chuàng)傷、拉傷或刺激髂脛束所致。有些人稱之為外側(cè)膝痛綜合征和髂脛束炎，31。學(xué)會交換PPT，體檢，3。膝蓋周圍壓痛點檢查。膝關(guān)節(jié)前壓痛點：股四頭肌位于髕骨上緣，由股四頭肌長期高強(qiáng)度張力活動引起，90膝關(guān)節(jié)伸展阻力試驗陽性髕尖和髕韌帶頂端炎癥及髕腱炎。膝關(guān)節(jié)伸展阻力試驗陽性脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎髕骨內(nèi)側(cè)緣半脫位或

10、習(xí)慣性髕骨脫位髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征膝關(guān)節(jié)伸展筋膜炎從髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁，膝關(guān)節(jié)伸展阻力試驗陽性髕骨韌帶雙側(cè)髕下脂肪墊炎癥，32，學(xué)會交換PPT，體格檢查，3，膝關(guān)節(jié)壓痛點檢查3，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點：鵝腳止炎，鵝腳滑囊炎。腘繩肌長期緊張活動導(dǎo)致疼痛向腿前內(nèi)側(cè)放射，膝關(guān)節(jié)抗彎試驗陽性，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)半腱炎，33。學(xué)會交換PPT，體檢，3。膝關(guān)節(jié)壓痛點檢查關(guān)節(jié)線平面內(nèi)半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎，34。學(xué)會交換PPT，體檢，4。膝關(guān)節(jié)活動范圍有限膝關(guān)節(jié)活動范圍不是膝關(guān)節(jié)疾病診斷的具體標(biāo)志，但可以作為疾病發(fā)展和治療結(jié)果的檢測指標(biāo)。35.學(xué)習(xí)交換PPT，體檢，4。膝關(guān)

11、節(jié)活動范圍的三種特殊形式限制膝關(guān)節(jié)活動范圍1。真正的交鎖手指關(guān)節(jié)間隙中的物質(zhì)滯留引起的關(guān)節(jié)屈伸。十字韌帶殘端斷裂、半月板斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、異常增生的滑膜和破裂的滑膜皺襞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)真正互鎖。2.手指關(guān)節(jié)大量積液導(dǎo)致的假互鎖。因為當(dāng)膝蓋彎曲到30度時，關(guān)節(jié)腔的體積最大，疼痛最輕，所以受影響的膝蓋總是保持在30度。類似于互鎖3，手指伸展和彎曲的中間過程是正常的，但是當(dāng)膝蓋完全伸展或完全彎曲時，由于疼痛，它不能最終完成。常見于慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，36歲，學(xué)習(xí)交流，體檢，4歲。根據(jù)空檔位置0記錄膝關(guān)節(jié)活動。例如，正常膝關(guān)節(jié)過度伸展10，膝關(guān)節(jié)屈曲130記錄為10-0-130，膝關(guān)節(jié)伸展10受限，膝關(guān)節(jié)

12、屈曲90記錄為0-10-90，37，學(xué)習(xí)交流PPT，體格檢查，內(nèi)側(cè)和外側(cè)穩(wěn)定性檢查膝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性不僅由內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶保證，而且由膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)保證。38.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝腳、半膜肌和腘韌帶。膝關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括髂脛帶、外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘腱，股二頭肌腱和腘腱構(gòu)成后外側(cè)角，39。學(xué)會交換PPT 5。內(nèi)部和外部穩(wěn)定性檢查1。膝關(guān)節(jié)完全伸直位內(nèi)外不穩(wěn)定：檢查方法：用腋窩托住患足，雙手支撐小腿，施加外翻和內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻的放松程度。40.學(xué)會交換PPT，體檢，5。內(nèi)部和外部穩(wěn)定性檢查1。全膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)外不穩(wěn)定：內(nèi)外復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷度(松弛

13、度)的概念分為三度理論，這需要通過應(yīng)力位攝影來確定。通過將膝關(guān)節(jié)的外翻和內(nèi)翻增加1，很難精確地確定內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)空間的開放程度。因此，內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的開放程度可以通過在體檢期間增加外翻和內(nèi)翻角度來確定。當(dāng)外翻角增加到5時，可以認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定一次，當(dāng)外翻角增加到10時，確定為不穩(wěn)定兩次，以此類推，41。學(xué)會交流PPT，體檢，5。內(nèi)部和橫向穩(wěn)定性檢查1。全膝關(guān)節(jié)伸直位的內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)定：全膝關(guān)節(jié)伸直位時，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)角(鵝腳、半膜肌和腘韌帶)來保證。第三，當(dāng)交叉韌帶在全膝關(guān)節(jié)伸直位有明顯的外翻不穩(wěn)定時，往往意味著這三組結(jié)構(gòu)同時受損。當(dāng)只有內(nèi)側(cè)副韌帶或十字韌帶受損時，由

14、于后內(nèi)側(cè)角的完整性，它不會顯示外翻穩(wěn)定性的改變。42.學(xué)會交換PPT，體檢，5。檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)穩(wěn)定性。1.完全伸展膝關(guān)節(jié)位置的內(nèi)側(cè)和外側(cè)不穩(wěn)定性：在完全伸展膝關(guān)節(jié)位置，外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)首先由緊張的后外側(cè)角組成。當(dāng)全膝伸直位出現(xiàn)明顯的內(nèi)翻不穩(wěn)時，也意味著三組結(jié)構(gòu)同時受損。，43，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，5，檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)穩(wěn)定性，2，彎曲膝蓋，20:檢查方法：用腋窩托住患側(cè)，雙手托住小腿，彎曲膝蓋，分別施加外翻和內(nèi)翻應(yīng)力，檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和不穩(wěn)定程度，分為完全膝蓋伸展，44，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，5。內(nèi)側(cè)和外側(cè)穩(wěn)定性檢查。膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)定20:膝關(guān)節(jié)屈曲20時，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定

15、性首先由內(nèi)側(cè)副韌帶提供，交叉韌帶膝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性首先由髂脛帶、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶提供，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生在交叉韌帶時，首先解釋內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。隨著不穩(wěn)定性的增加，也可伴有交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生不穩(wěn)定時，首先解釋了髂脛韌帶、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷，交叉韌帶的損傷也可伴有不穩(wěn)定的增加。五.內(nèi)側(cè)和外側(cè)穩(wěn)定性檢查摘要1。膝關(guān)節(jié)屈曲20，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)完全伸直，單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2。膝關(guān)節(jié)屈曲20，膝關(guān)節(jié)完全伸直，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，整個內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷3。膝關(guān)節(jié)屈曲20，外側(cè)不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)完全伸直，穩(wěn)定的髂脛束，外側(cè)副韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷4。20個膝蓋和完全伸展的膝蓋的膝關(guān)節(jié)外側(cè)不

16、穩(wěn)定。5.膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)和外側(cè)不穩(wěn)定可能包括交叉韌帶損傷。46。學(xué)會交換PPT，體檢。6.軸向運動試驗和反向軸向運動試驗：仰臥位，完全伸直膝關(guān)節(jié)，就像檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時用腋窩托住患腳，雙手向小腿施加外翻應(yīng)力，逐漸彎曲膝關(guān)節(jié)。當(dāng)膝蓋彎曲接近20時，可以感覺到外側(cè)脛骨平臺的彈性向前移動，繼續(xù)彎曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)接近40時，可以感覺到外側(cè)脛骨平臺復(fù)位的彈性，這對軸向運動測試是有利的。47歲，學(xué)習(xí)交流PPT，體檢，6歲。軸向移位試驗和反向軸向移位試驗：仰臥，一只手放在腳上，另一只手放在小腿上，先將膝關(guān)節(jié)彎曲到最大，同時向外旋轉(zhuǎn)小腿。如果后外側(cè)角(外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘腱)不穩(wěn)定，那么外側(cè)脛骨平臺將在后外側(cè)脫位，此時將施加外翻應(yīng)力，48，學(xué)習(xí)交換PPT，體檢，VI。軸向移位試驗和反向軸向移位試驗軸向移位試驗檢查前交叉韌帶的損傷或松弛，反向軸向移位試驗檢查后外側(cè)角(外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘腱)的完整性。軸向移位試驗和反向軸向移位試驗本質(zhì)上是脛骨的一種旋轉(zhuǎn)活動，但這種旋轉(zhuǎn)活動不是圍繞脛骨本身的軸，而是圍繞另一個異常軸。軸向移位試驗和反向軸向移位試驗檢查的韌帶結(jié)構(gòu)不對