1、肝硬化腹水診療指南,概述：,任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水。 腹水是肝硬化失代償期患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。,肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制：,門靜脈高壓 低白蛋白血癥 RAAS活性增強(qiáng) 其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng) 淋巴回流受阻,肝硬化腹水的診斷：,癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽性提示患者腹腔內(nèi)液體1000ml，若陰性則不能排除腹水。 影像學(xué)檢查：超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以

2、及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。,腹水的分級：,根據(jù)腹水的量可分為級（少量），級（中量），級（大量）。 級（少量）：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度3。 級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3-10cm。 級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度 10cm。,腹水的分型：,根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為以下兩

3、型 普通型肝硬化腹水 頑固（難治）型肝硬化腹水：參考標(biāo)準(zhǔn)：1. 較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1 周或間斷治療性放腹水（40005000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。,肝硬化腹水的治療目標(biāo)：,腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。,1,一線治療包括：（）病因治療；（）合理限鹽（46）及應(yīng)用利尿藥物螺內(nèi)酯和（或）呋塞米；（）避免應(yīng)用腎毒性藥物。,2,二線治療包括：（）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白

4、；（）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）；（）停用非甾體抗炎藥（NSAID）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。,3,三線治療包括：（）肝移植；（）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（）腹腔 -引流泵或腹腔靜脈Denver分流。,肝硬化腹水的三線治療：,肝硬化腹水的三線治療：一線治療病因治療,應(yīng)針對引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲等）進(jìn)行治療。 病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。,肝硬化腹水的三線治療：一線治療利尿藥物,螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d，以-5

5、d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過400mg/d。不良反應(yīng)：高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調(diào)，行走不協(xié)調(diào)等。 呋塞米、托拉塞米：對于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d，3-5可遞增20-40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量可達(dá)160mg。不良反應(yīng)：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。,肝硬化腹水的三線治療：一線治療適當(dāng)限鹽,限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l（4-6g/d）。長期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良,另一方面，嚴(yán)格限鈉，

6、血漿低鈉時(shí)RAAS活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。 低鈉血癥及處理：如果血鈉125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)南匏Ｒ话悴煌扑]使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉110mmol/l）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3-5Nacl溶液50-100ml。,肝硬化腹水的三線治療：一線治療避免腎毒性藥物,NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增 加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)； ACEI和ARB類藥物：可引起血壓降低，腎功能損傷； 氨基糖甙類抗菌藥物：單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性； 造影

7、劑：有可能加重腎功能異常患者腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,肝硬化腹水的三線治療：二線治療其它利尿劑,高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦等。該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。不良反應(yīng)：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測血鈉及肝腎功能。 噻嗪類利尿藥：可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此肝硬化腹水患者不建議長期應(yīng)用。鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶：系保鉀利尿藥，與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10-40mg/d。,肝硬化腹水的三線治療：二線治療其它藥物,特利加壓素：特利加壓素可減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致肝臟的血流量和門靜脈壓力降低。禁忌證：孕

8、婦及未控制的高血壓；相對禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等。 鹽酸米多君：為1 受體激動(dòng)劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24h尿量和鈉排泄，對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好療效。,肝硬化腹水的三線治療：二線治療抽液及輸?shù)鞍?腹腔穿刺放液 人血白蛋白：每放1000ml腹水，補(bǔ)充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙。,肝硬化腹水的三線治療：二線治療TIPS,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）:TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率25 -50 ，60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。

9、TIPS會(huì)增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此，肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥被認(rèn)為是TIPS的絕對禁忌證。,肝硬化腹水的三線治療：三線治療腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療,無細(xì)胞腹水濃縮回輸（CART）：為一種有效的姑息性治療方法。大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。 腹腔 -引流泵 ：一種自動(dòng)化腹水引流泵系統(tǒng)，通過腹腔隧道PleurX引流導(dǎo)管將腹水回輸至膀胱，可通過正常排尿來消除腹水。腹腔-靜脈分流 與內(nèi)科治療比較，腹腔靜脈分流并發(fā)癥多、生存期無延長，臨床不推薦使用。 腎臟替代治療,肝硬化腹水的三線治療：三線治療肝移植,肝移植對于ChildC級肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。,肝硬化腹水的隨訪：,病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患