1、復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 胡雁,護理研究,第十三章 護理研究 與循證護理實踐,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記： 1闡述循證護理的核心要素 2描述循證護理的實施步驟 3. 描述證據(jù)的分級系統(tǒng) 理解： 1分析循證護理對促進護理學(xué)科發(fā)展的意義 2了解系統(tǒng)評價和臨床實踐指南的作用 運用： 對研究論文的質(zhì)量進行初步評價,為什么要開展循證護理？-臨床情景,氣管切開術(shù)后護理質(zhì)量的好壞，直接影響重癥監(jiān)護病人的預(yù)后以及病程的長短 氣管切開術(shù)后的護理中吸痰、氣道濕化、氣道感染控制、以及堵管排除是護理的重點 目前在氣管切開術(shù)后的護理方面有很多國內(nèi)、外文獻，有些是教科書、臨床護理常規(guī)中規(guī)定的傳統(tǒng)做法，有的是最新研究文獻的創(chuàng)新 如何檢索該領(lǐng)域

2、的最新、最佳證據(jù)？ 是不是來自教科書、期刊中研究論文的結(jié)論就是金標(biāo)準(zhǔn)？ 如何匯總和分析該領(lǐng)域繁多的研究證據(jù)？ 找到最新最佳證據(jù)后如何開展循證實踐？,第一節(jié) 循證護理的 基本概念和步驟,循證實踐的產(chǎn)生背景,信息的海洋- 全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25 000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上 每年約1540萬項研究摘要被收錄入Meline數(shù)據(jù)庫中 約350 000項研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊 2005年全球護理專業(yè)期刊近500冊，國內(nèi)27冊 論文質(zhì)量參差不齊,背景意義,“面對知識饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對當(dāng)前的信息。在信息社會，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源

3、，而是一種嚴(yán)重的威脅” 美國著名未來學(xué)家約翰奈斯比特（John Naisbitt） 大趨勢，1982,Archie Cochrane (1972): 療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反映 Cochrane Collaboration: 1993年全球協(xié)作網(wǎng) David Sackett: 正式提出EBM ，current best evidence from research Gordon Guyatt： WHO GRADE工作組，證據(jù)等級系統(tǒng),循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展,循證實踐的意義,是對信息的組織、整理、分類、篩選、評價、有效利用 是科學(xué)的思維方法 是有效地解決臨床實踐中問題的科學(xué)程序 促進護理實踐

4、的科學(xué)性和有效性,循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地 (conscientious, explicit, and judicious )將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程 Ingersoll，2000；Cullum，1998,循證實踐的意義,循證護理的實質(zhì),審慎審慎篩選文獻 對檢索出來的文獻結(jié)論進行質(zhì)量評價和篩選 明確形成明確的推薦意見 對篩選出來的同類的文獻結(jié)論進行匯總和綜合 明智根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為 結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策,循證實踐實例外科禁食禁水時

5、間研究,關(guān)于外科病人術(shù)前禁食禁水時間，外科護理常規(guī)中規(guī)定手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前46小時禁水。 據(jù)調(diào)查，這項護理常規(guī)在醫(yī)院執(zhí)行時，通常為術(shù)前一天10M起通知病人禁食、禁飲，病人常?？诳屎宛囸I明顯，術(shù)前舒適度，甚至血糖下降。 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）2011年術(shù)前禁水和術(shù)前用藥指南，推薦成人及兒童食用肉類、油煎制品等含脂肪高的食物或固體食物后手術(shù)前禁食8小時；若食用含脂量較少的飲食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，術(shù)前禁食6小時即可；任何年齡病人術(shù)前2小時以前均可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)的嬰兒禁食時間為4小時，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6小時。 我

6、國臨床領(lǐng)域，應(yīng)系統(tǒng)收集該領(lǐng)域的證據(jù)，并結(jié)合臨床情景和專業(yè)判斷、以及病人需求，考察這些來自西方的證據(jù)在我國的適用性，開展本土化的試點，分析： 如果應(yīng)用這些證據(jù)是否會導(dǎo)致病人術(shù)中嘔吐和誤吸發(fā)生率增加？ 對病人禁食禁水后的生命體征、血糖、舒適度的影響如何？ 成本和效益之比如何？ 所在病房的醫(yī)生、護士、病人的接受程度？,1幫助護理人員更新觀念，改進工作方法2有利于科學(xué)有效的臨床護理決策,循證護理的意義,JBI Model of Evidence-based Health Care, 2015,循證實踐的內(nèi)涵 一個宗旨 全球健康 四個核心要素 證據(jù) 病人需求和偏好 臨床情境 專業(yè)判斷 四個環(huán)節(jié) 證據(jù)生成

7、、證據(jù)綜合 證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用 六個步驟 PICO、檢索、評鑒研究質(zhì)量 整合、 傳播、 應(yīng)用/轉(zhuǎn)化,第一步：界定循證問題第二步：查詢證據(jù)資源第三步：檢索原始文獻，并對質(zhì)量做嚴(yán)格評價第四步：文獻綜合（開展系統(tǒng)評價）第五步：將系統(tǒng)評價簡約化，使證據(jù)易于傳播第六步：證據(jù)應(yīng)用,循證實踐的步驟,問題應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛 經(jīng)典的循證問題 PICOs （針對干預(yù)性研究） (1) P（Population）： 研究對象 (2) I（Intervention）：干預(yù)方法 (3) C（Control）： 對照 (4) O（Outcome）： 結(jié)局 (5) S (Study Design)

8、： 研究設(shè)計,構(gòu)建循證問題,構(gòu)建循證問題,構(gòu)建循證問題,構(gòu)建循證問題,循證護理實踐與護理研究的區(qū)別和聯(lián)系,第二節(jié) 系統(tǒng)的文獻檢索和 文獻質(zhì)量的評價,證據(jù)的層次結(jié)構(gòu) -證據(jù)金字塔 -證據(jù)“6S”模型,DiCenso, A., Bayley L., & Haynes, R. B. (2009). Accessing pre-appraised evidence: Fine-tuning the 5S model into a 6S model. Annals of Internal Medicine, 151(6), JC3-2, JC3-3.,原始研究 RCT 類實驗研究 隊列研究，病例對照研究

9、 描述性研究，質(zhì)性研究， 基礎(chǔ)研究、案例報告、專業(yè)共識、專家意見,研究概要,系統(tǒng)評價概要,專題證據(jù)匯總報告,決策 支持 系統(tǒng),如：JBI Evidence summary，最佳實踐報告,如：臨床實踐指南，Care Bundle，,如：CDSS，PACES,系統(tǒng)評價,如：文摘,在哪里查？首先確定數(shù)據(jù)庫 先檢索經(jīng)過評鑒的證據(jù)資源：GL, SR, ES, BPIS, Care Bundle Cochrane： 可在OVID中，SR OVID-JBI： SR，ES，RP，BPIS NICE（ UK National Institute for Health and Care Excellence, N

10、ICE): GL SIGN （Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN ）：指南(GL) RNAO：50份護理指南 專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站: NCCN, AHA, INS CBM（中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫）：SR （必要時檢索知網(wǎng)、維普、萬方，新的文獻） Medline/EMBase/CINAHL：查其中的SR和指南,證據(jù)檢索,檢索了現(xiàn)存的證據(jù)資源后，再檢索原始研究 中文文獻： CBM（中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫）,SinoMed 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI，清華同方 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP，維普 萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng) 英文文獻： Medline C

11、INAHL PubMed EMBASE Psychoinfor,證據(jù)檢索,制定檢索式，根據(jù)PICO 確定關(guān)鍵詞，舉例： P老年人（elderly）+ 擇期手術(shù) （elective operation/surgery）+術(shù)前禁水（preoperational fasting） I-2小時禁水（fasting for 2-hour） C-6小時禁水（fasting for 6-hour） O-嘔吐（vomiting） 首先選擇證據(jù)資源：SR、指南、最佳實踐（BPIS）、證據(jù)總結(jié)（ES） 然后選擇原始研究： RCT 擴大檢索面，選擇非隨機對照試驗、隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計等,證據(jù)檢索,文獻質(zhì)量評價,評

12、判性思維: 善于探究； 敢于挑戰(zhàn)常規(guī)；甚至挑戰(zhàn)權(quán)威 但不能無原則地否定前人的實踐經(jīng)驗，而造成混亂 應(yīng)用合適的方法和工具 23人/組，對證據(jù)進行評價，討論，綜合,26,1. 隨機方法是否正確； 2. 是否做到分配隱藏； 3. 是否采用盲法； 4. 對退出或失訪的報道，包括失訪人數(shù)和原因； 5. 是否采用意向治療分析（ITT）； 6. 基線是否具有可比性 7. 其他偏倚 質(zhì)量A級：完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小 質(zhì)量B級：部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度 質(zhì)量C級：完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者,Cochrance Handbook (5.2) Systematic R

13、eviews of Interventional study,27,2020/8/7,是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法 是否對分配方案采用了分配隱藏？ 試驗組與對照組在基線時是否具有可比性 是否對研究對象采取盲法 是否對干預(yù)者實施了盲法？ 是否對結(jié)果測評者實施了盲法？ 除了要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他干預(yù)措施是否相同？ 隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？ 是否將所有隨機分配的研究對象納入結(jié)果分析？ 是否采取相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進行測評？ 結(jié)果測評的方法是否可信？ 資料統(tǒng)計分析的方法是否恰當(dāng)？ 研究設(shè)計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有與標(biāo)準(zhǔn)RCT不

14、同之處（隨機、平行對照組等方面）？,對RCT的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1. 是否清晰闡述研究中的“因”和“果”關(guān)系及出現(xiàn)的次序？ 2. 研究對象是否具有基線可比性？ 3. 除了要驗證的干預(yù)措施外，試驗組和對照組接受的其他措施是否相同？ 4. 是否有對照組？ 5. 是否在干預(yù)前后對結(jié)局實施多元化的測量？ 6. 隨訪是否完整，如有失訪，是否報道并采取措施處理該問題？ 7. 是否采用相同的方式對各組研究對象結(jié)局指標(biāo)進行測評？ 8. 結(jié)局指標(biāo)測量的方法具有信度、效度？ 9. 資料統(tǒng)計分析方法是否恰當(dāng)？,對類實驗性研究論文的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1. 觀察組和對照組的研究對象是否具有相似的

15、特征并來源于同一研究總體？ 2. 是否采用相近的方式測量暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組？ 3. 暴露的測量方法是否標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信？ 4. 是否明確所有的混雜因素？ 5. 是否采取措施控制上述混雜因素？ 6. 是否描述在暴露或研究開始時，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局？ 7. 是否采取標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方式測量結(jié)局指標(biāo)？ 8. 是否報道研究隨訪的時間，隨訪時間是否足夠長，以觀察到結(jié)局指標(biāo)的出現(xiàn)？ 9. 隨訪是否完整，如果不是，是否描述并分析失訪的原因？ 10. 是否采取措施處理失訪問題？ 11. 資料統(tǒng)計分析方法是否恰當(dāng)？,對隊列研究論文的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1. 病例和對照組疾

16、病暴露不同外，其他因素是否基線可比? 2. 病例組和對照組的匹配是否恰當(dāng)？ 3. 是否采用相同的入選標(biāo)準(zhǔn)招募病例組和對照組? 4. 是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測量暴露因素? 5. 是否采用相同的方法測量病例組和對照組的暴露因素？ 6. 是否明確混雜因素？ 7. 是否采取措施控制混雜因素? 8. 是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測量結(jié)局指標(biāo)? 9. 暴露時間是否足夠? 10. 資料統(tǒng)計分析的方法是否恰當(dāng)？,對病例對照研究論文的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1. 抽樣方法是否采用隨機或者準(zhǔn)隨機抽樣？ 2. 是否清晰闡述樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)？ 3. 是否明確混雜變量并且提出控制混雜變量的措施？ 4. 是

17、否根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)局指標(biāo)？ 5. 如果設(shè)立對比組對照組，是否對組別特征進行充分的描述？ 6. 隨訪的時間是否足夠？ 7. 資料分析是否包括退出研究者的結(jié)局？ 8. 結(jié)局指標(biāo)測量是否可信？ 9. 資料分析的方法是否恰當(dāng)？,對描述性研究論文的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1. 作者陳述的哲學(xué)觀是否適合于所采用的方法論？ 2. 研究目的（或研究問題）是否適合于所采用的方法論？ 3. 資料收集的方式是否適合于所采用的方法論？ 4. 資料的典型性及資料分析的方法是否適合于所采用的方法論？ 5. 對結(jié)果的解釋是否適合于所采用的方法論？ 6. 是否說明研究者本身的文化背景或價值觀念及信仰？ 7. 是否闡述

18、研究者對研究過程的影響？或研究對研究者的影響？ 8. 所選擇的研究對象是否具有典型性？ 是否充分反映研究對象的觀點？ 9. 研究是否經(jīng)過倫理委員會審定？研究過程是否符合現(xiàn)行的倫理原則？ 10.研究結(jié)論是否源于對資料的分析和解釋嗎？,對質(zhì)性研究論文的質(zhì)量評價（JBI，2015）,1.是否明確標(biāo)注了觀點的來源？ 2.觀點是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家? 3.所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ 4.陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點的表達是否具有邏輯性？ 5.是否參考了現(xiàn)有的其他文獻并準(zhǔn)確標(biāo)引？ 6.所提出的觀點是否與以往文獻是否有不一致的地方？,對經(jīng)驗總結(jié)、專業(yè)意見類論文的質(zhì)量評價（J

19、BI，2015）,1.系統(tǒng)評價的問題陳述是否清晰、明確？ 2.針對系統(tǒng)評價的問題是否有恰當(dāng)?shù)娜脒x標(biāo)準(zhǔn)？ 3.檢索策略是否恰當(dāng)？ 4.檢索文獻的數(shù)據(jù)庫等來源是否明確、恰當(dāng)？ 5.評價文獻質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ 6.是否由2名或者2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？ 7.提取資料時是否采用一定的措施減少誤差？ 8.綜合合并研究的方法是否恰當(dāng)？ 9.是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ 10.所提出的政策或?qū)嵺`推薦建議是否基于系統(tǒng)評價結(jié)果？ 11.是否對進一步的研究提出特定的方向性建議？,條目評定方式：是 否 不清楚 不適合 總體評價： 納入 剔除 待定,對系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價（JBI，2015）,原始研究質(zhì)

20、量嚴(yán)格評鑒的步驟（Steps of critical appraisal）,步驟 （23人組）： 1. 明確原始研究論文的科研設(shè)計 2. 選擇相對應(yīng)的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，評價文獻的嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)果的有效性 3. 逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，分別進行個人獨立評價。注意某些條目可能“不適合”該研究。 逐條進行判斷： 做到，質(zhì)量高 做到，質(zhì)量不高 不明確 未做到 4. 小組商議，形成共識 5. 如果有爭議，請第三方參與討論 6. 決定該論文的總體質(zhì)量： 質(zhì)量高（A）， 質(zhì)量一般（B），質(zhì)量差（C） 7. 最后根據(jù)總體質(zhì)量評價決定該文章: 納入，或 剔除 8. 納入的原始研究：進入系統(tǒng)評價的定量或定性整合，然后劃分證據(jù)質(zhì)

21、量等級?；?qū)υ佳芯孔C據(jù)進行預(yù)分級 注意：因每條目的權(quán)重尚不明確，目前不主張對文獻評價結(jié)果評分,“每一種研究方法都應(yīng)該得到充分的發(fā)展和重視。兩類研究在優(yōu)勢上是相互補充的，當(dāng)一種研究不能滿意地回答某類問題時，另一種研究恰恰會克服前者的局限性因此，抓住一種研究方法的缺陷不放，是無意的。爭論的焦點不應(yīng)放在各種研究方法理論上應(yīng)有的位置，而應(yīng)放在他們在解決不同研究問題中所可能發(fā)揮的獨特作用。問題的關(guān)鍵是，針對我們解決的具體問題，哪一種方法能夠提供切合實際的、可靠的、有用的決策依據(jù)。如果人們把批評彼此研究方法的精力放在提高自己研究的科學(xué)性上，用在作好實際研究上，將對醫(yī)療事業(yè)更為有益。Sackett & W

22、ennberg.如何選擇研究問題的最佳設(shè)計(Editoral).英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ). 1997圣誕編者按.1997,315,1636.,證據(jù)的多元性,第三節(jié) 證據(jù)綜合,證據(jù)綜合,通過系統(tǒng)評價（systematic review）進行證據(jù)綜合 針對某一具體的臨床問題（PICO）系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究； 用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章； 對某些量性研究可采用統(tǒng)計方法進行綜合（例如 meta分析），形成綜合的結(jié)論； 對所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級加以說明，為疾病診治、護理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù),傳統(tǒng)文獻綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別,系統(tǒng)評價的方法,系統(tǒng)評價遵循一

23、個結(jié)構(gòu)式程序: 1. 構(gòu)建系統(tǒng)評價的問題 2. 定義文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)-PICOs 3. 系統(tǒng)檢索相關(guān)研究 4. 選擇研究 5. 嚴(yán)格評價研究質(zhì)量 6. 提取資料 7. 分析結(jié)果（必要時進行meta分析） 8. 解釋結(jié)果，形成結(jié)論 9. 系統(tǒng)評價的改進和更新 系統(tǒng)評價不一定必須包含meta分析,提取數(shù)據(jù) （1）一般資料：題目、姓名、文獻編號和來源、 評價員和評價日期 （2）研究特征：研究對象特征、研究地點、設(shè)計方案和質(zhì)量、具體方法 （3）結(jié)果指標(biāo)的測量結(jié)果,文獻內(nèi)容的提取,文獻的定量分析 meta分析：meta分析又稱匯總分析或薈萃分析，是指匯總原始數(shù)據(jù)進行綜合分析，合并研究結(jié)果和對研究

24、結(jié)果進行齊性檢驗的統(tǒng)計方法 同質(zhì)性檢驗：對不同原始研究之間結(jié)果的變異程度進行檢驗（檢驗不同結(jié)果的一致性）,系統(tǒng)評價中的Meta分析,證據(jù)的等級-牛津的等級系統(tǒng),證據(jù)的等級-牛津的等級系統(tǒng),OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. ,證據(jù)的等級-GRADE系統(tǒng) （WHO，2008）,證據(jù)的等級-GRADE系統(tǒng) （WHO，2008）,第四節(jié) 證據(jù)的傳播和應(yīng)用,證據(jù)的傳播,證據(jù)的傳播（evidence

25、 transfer）指通過發(fā)布臨床實踐指南、最佳實踐信息冊等形式，由專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站、教育和培訓(xùn)等媒介將證據(jù)傳遞到護理系統(tǒng)、護理管理者、護理實踐者中 臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPG） 集束化照護方案（care bundles） 最佳實踐信息冊（best practice information sheet） 證據(jù)總結(jié) （evidence summary）,證據(jù)應(yīng)用,1情景分析 了解證據(jù)與實踐之間的差距 2促進變革 應(yīng)用變革的策略，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力，評估變革的障礙因素，根據(jù)情景選擇和采納證據(jù)，制定可操作的流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、激勵政策，并通過全員培訓(xùn) 3評價證據(jù)應(yīng)用效果 動態(tài)監(jiān)測證據(jù)應(yīng)用過程，并評價證據(jù)應(yīng)用后對衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護理過程、病人帶來的效果。,證據(jù)應(yīng)用-實例分析,【預(yù)防含5-FU方案化療所致口腔黏膜炎的循證護理實踐實例】 第一步：確立問題：采用含5-Fu方案化療的病人每日采用0.05%的碳酸氫鈉含漱液漱口是否較生理鹽水或清水漱口發(fā)