1、常見輸血不良反應(yīng)的防治,輸血科 陳志堅(jiān) 2015.3.18,輸血科簡介：,我院輸血科成立于2014.5 人員配置：5名 輸血醫(yī)師：1名（掛職） 位置：1號(hào)樓4樓 聯(lián)系電話：88519132,三、輸血不良反應(yīng)的處置,一、概述,二、輸血相關(guān)疾病及不良反應(yīng)的防治,四、急性溶血性輸血反應(yīng)救治,一、概述,輸血是臨床治療的重要組成部分，是臨床搶救和預(yù)防疾病的重要手段。,輸血醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是促進(jìn)外科學(xué)發(fā)展的三大要素之一。,嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)可致死： 血液成分極為復(fù)雜，全血抗原表現(xiàn)型達(dá)1017多個(gè)，估計(jì)全世界50億人口中，除單卵雙生外，幾乎無完全同型者。,輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或結(jié)束后，因血液及其制品或輸注用具而產(chǎn)

2、生的不良反應(yīng),輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率和種類,各種血液成分的輸血反應(yīng)率,注：加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告,輸血反應(yīng)率分析,注：美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,_ 急性反應(yīng) 遲發(fā)反應(yīng) _ 免 發(fā)熱反應(yīng) 遲發(fā)性溶血反應(yīng) 疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病 性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜 反 輸血相關(guān)性急性肺損傷 輸血致免疫抑制作用 應(yīng) 白細(xì)胞或血小板輸注無效 _ 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥 非 循環(huán)負(fù)荷過重 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 輸血相關(guān)感染性疾病 疫 低體溫 （如各種肝炎、艾滋、巨細(xì)胞 性 出血傾向 等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種 反 拘椽酸中毒 寄生蟲等） 應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 非免疫性溶血反應(yīng) 肺微血管栓塞 _,輸血

3、不良反應(yīng)分類,二、輸血相關(guān)疾病及不良反應(yīng)的防治,（一） 免疫抑制作用 實(shí)驗(yàn)研究顯示受血者巨噬細(xì)胞功能下降，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，功能下降，Th/Ts減小。自然殺傷細(xì)胞活性下降。遲發(fā)超敏反應(yīng)下降，機(jī)體生成抗體能力下降。 受血者器官移植存活率增高，術(shù)后感染率明顯增高，癌腫患者癌瘤復(fù)發(fā)率高，生存期縮短。自發(fā)惡變的機(jī)率增加。 大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細(xì)胞引起的明顯為高。,（二） 輸血傳染的疾?。?乙和丙型肝炎，HIV，梅毒，瘧疾，CMV，單純瘡疹病毒， EBV， HTLV，人類細(xì)小病毒，麻疹，斑疹傷寒，沙門氏菌病，布氏菌病，雅司病等病原體可發(fā)生嚴(yán)重疾病。,11,（三）常見輸血的并發(fā)癥,非溶血

4、性發(fā)熱反應(yīng) 最常見 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 最嚴(yán)重 細(xì)菌污染反應(yīng) 疾病傳播 免疫抑制,輸血后 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生； ABO血型不合，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合； 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，伴畏寒，胸或背部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動(dòng)過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疽。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎衰、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，死亡率高達(dá)40。,1、急性溶血反應(yīng),最容易出現(xiàn)事故的部門：輸血科、護(hù)士,預(yù)防： 原則上：能不輸即不輸、能少輸即少輸 血型正反定型（至少2次）、血液相容性輸注 嚴(yán)格控制輸血各個(gè)環(huán)節(jié)，防止出現(xiàn)輸血事故 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度規(guī)定，未審核報(bào)告不得發(fā)出 提升相

5、關(guān)工作人員責(zé)任意識(shí)，杜絕 “麻痹大意”,遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)多由 ABO以外血型不合引起，一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死的，發(fā)生率高于急性溶血反應(yīng)。 一般發(fā)生于輸血后210天。 臨床表現(xiàn)：輸血后3-7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性,2、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),預(yù)防 1 詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請單上； 2 有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法 交叉配血； 3 短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。,3、非溶血性發(fā)熱

6、性輸血反應(yīng) 病因 致熱原、白細(xì)胞、血小板、血漿抗體 發(fā)生率為 0.5-3，反復(fù)輸血病人 15分鐘到1小時(shí)以內(nèi) 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱可達(dá)38-41oC，伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。 病人對輸入的白細(xì)胞或血小板產(chǎn)生同種免疫是發(fā)熱反應(yīng)的重要原因之一,預(yù)防 1采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原； 2. 采血和輸血應(yīng)無菌操作； 3. 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： (1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞； (2)洗滌紅細(xì)胞； (3)床邊白細(xì)胞過濾器。,4、細(xì)菌污染 污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長，特別危險(xiǎn)。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。 病因

7、保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損； 采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格； 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）； 血液貯存溫度過高（要求42）； 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。,臨床表現(xiàn)： 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 診斷： 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)； （4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。,預(yù)防,使用衛(wèi)生行政部門指定的血站提供的血液 臨床用血的包裝、儲(chǔ)存、運(yùn)輸，必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 血液出庫之后盡快輸注（

8、控制在30分鐘內(nèi)） 出庫血液不得退回血庫、不得自行保存,5、過敏反應(yīng) 病因： 1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 多次輸血類特異性抗IgA過敏性休克（再次輸血）。 2、IgA正常者： 多次輸血1gA同種異型抗體嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 過敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過敏反應(yīng)。 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液) 。,臨床表現(xiàn)： 輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）； 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。 預(yù)防： 過敏史 輸血前給抗組胺藥或強(qiáng)地松 必要時(shí)輸洗滌紅細(xì)胞，對

9、缺乏IgA且血中有抗IgA抗體者，應(yīng)輸注不含IgA的血液成分。,生率為1:5000 病因：供者血中HLA抗體、中性細(xì)胞特異性抗體引起受血者肺血管中粒細(xì)胞聚集，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷，肺水腫。 臨床表現(xiàn)：輸血后1-6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣踹、紫紺、血壓、雙肺濕羅音（但無心力衰竭）、X線示雙肺浸潤。 預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。 （但可用作洗滌紅細(xì)胞）。,6、輸血相關(guān)性急性肺損傷,7、 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD） 病因 供者與宿主HLA不相容 供者血中存在免疫活性細(xì)胞 宿主免疫低下，不能排斥供者細(xì)胞。 臨床表現(xiàn)包括：癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨

10、床以發(fā)熱和皮疹多見。常出現(xiàn)于輸血后8-10天,皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、肝功能異常，全血細(xì)胞減少，病人于輸血后3-4周死亡，死亡率高達(dá)90。,血液輻照預(yù)防TA-GVHD 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。,8、輸血后紫癜和出血： 免疫性血小板減少，DIC、大量輸人保存期長的全血均可發(fā)生出血傾向。但PTP非常少見，表現(xiàn)為輸血后5-10天出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少，多見于女性。PTP發(fā)生機(jī)理是受者產(chǎn)生針對血小板特異性抗原的同種抗體。 治療：類固醇藥物加

11、大劑量免疫球蛋白輸注； 輸隨機(jī)供者血小板無效。,9、循環(huán)負(fù)荷過重 病因：短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。 多發(fā)生于心肺疾患、老年人、嬰幼兒、嚴(yán)重貧血患者（Hb 4050g/L） 輸血中或輸血后1小時(shí) 臨床表現(xiàn)：突然呼吸困難，心動(dòng)過速，血壓增高，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓 、兩肺布滿濕羅音等。 應(yīng)和TRALI或嚴(yán)重過敏反應(yīng)鑒別,預(yù)防 嚴(yán)格控制血液輸注速度 嚴(yán)格控制輸血量 治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30 50乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（

12、如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。,（四）大量輸血的并發(fā)癥,凝血功能障礙（出血傾向） 低體溫 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈣血癥 堿中毒 高血鉀 供氧能力降低 2,3二磷酸甘油酸（2,3 DPG） 輸血相關(guān)的急性肺損傷,嚴(yán)格執(zhí)行采、供血及輸血制度 成分輸血、少白細(xì)胞血 自身輸血 血細(xì)胞、血漿及其制品滅活處理 輸血用具（正規(guī)）和無菌操作 嚴(yán)格輸血指征 輸血同意書和觀察隨訪,輸血傳染病和不良反應(yīng)的預(yù)防,三、輸血不良反應(yīng)的處置,護(hù)士,發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)第一責(zé)任人,相關(guān)人員及責(zé)任,醫(yī)生,診斷與治療 不良反應(yīng)的上報(bào),輸血科,復(fù)

13、核病人檢查相關(guān)資料 復(fù)查血型、交叉配血、抗篩的結(jié)果 配合臨床醫(yī)生調(diào)查不良反應(yīng)發(fā)生原因 定期將輸血不良反應(yīng)情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科,檢驗(yàn)科,盡快將病人血液、尿液檢查結(jié)果回復(fù)醫(yī)生， 并通知輸血科,醫(yī)務(wù)科,核實(shí)輸血不良反應(yīng)救治情況、病人預(yù)后情況 參與嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的救治,護(hù)士,病人 臨床 癥狀/ 體征,病人自述,床旁觀察,報(bào)告,醫(yī)生,診斷 治療,輸血科,立即停止輸血,遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理,復(fù)核病人信息 復(fù)查血型、交叉配血、抗篩結(jié)果,醫(yī)務(wù)科,15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察 每小時(shí)巡視,輸血不良反應(yīng)處置流程,檢驗(yàn)科,上報(bào),采集病人血液、尿液 封存未輸完血液送輸血科,早發(fā)現(xiàn)、早對癥治療； 立即停止輸血，查找反應(yīng)原因； 盡早采集

14、病人血樣、尿樣送檢； 懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)，封存剩余血液，送輸血科； 盡早上報(bào)輸血不良反應(yīng)。,輸血不良反應(yīng)處置原則,幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測； 未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定； 如果懷疑為細(xì)菌污染，立即封存血液并及時(shí)送檢，以免血液受到污染，影響結(jié)果判定； 手術(shù)病人在麻醉狀態(tài)中，護(hù)士一定要嚴(yán)密關(guān)注尿液。,臨床上常常忽略的問題：,輸血不良反應(yīng)報(bào)告流程,臨床醫(yī)生,輸血科,醫(yī)務(wù)科,輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單,輸血不良反應(yīng) 調(diào)查反饋回饋單,24h,每月,遵循“疑似即報(bào)”的原則 24小時(shí)內(nèi)報(bào)輸血科,四、急性溶血性輸血反應(yīng)救治,原因：,ABO血型不合 A亞型不合 Rh血型不合 其他稀有血型不合 血漿 獻(xiàn)血者之間血型不合,發(fā)病機(jī)制：,抗原-抗體-補(bǔ)體 凝血系統(tǒng)激活 緩激肽 腎缺血 細(xì)胞因子,停止輸血，維持通道，嚴(yán)密觀察 核查供、受者姓名、住院號(hào)、血型、床號(hào)等信息， 血液標(biāo)本送輸血科，復(fù)查供受者血型、交叉合血、抗體篩查 及時(shí)采集病人血液、尿液送檢驗(yàn)科，有助于溶血反應(yīng)的確診 明確診