1、醫(yī)院胃鏡檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：根據(jù)您診斷和治療的需要，您有必要進(jìn)行胃鏡檢查。建議您仔細(xì)了解以下相關(guān)內(nèi)容，并決定是否接受考試。胃鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)生告訴我胃鏡檢查可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)，一些不尋常的風(fēng)險(xiǎn)可能不會(huì)在這里列出，具體的檢查方案根據(jù)不同患者的情況而有所不同。醫(yī)生告訴我，我可以和醫(yī)生討論我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊問題，我可以和醫(yī)生討論。1.我理解這種手術(shù)技術(shù)是創(chuàng)傷性的和危險(xiǎn)的，并且在實(shí)施期間/之后可能發(fā)生以下并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不限于：(1)過敏反應(yīng)和過敏性休克；(2)咽喉損傷、感染和吸入性肺炎(3)食管和賁門撕裂傷(4)食管和胃穿孔(5)出血(6)最初

2、的食管和胃靜脈曲張導(dǎo)致大量出血(7)各種嚴(yán)重心律失常(8)急性心肌梗死(9)腦血管疾病(10)下頜關(guān)節(jié)脫位2.我明白，如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成和其他疾病或有吸煙史，這些風(fēng)險(xiǎn)可能增加，或相關(guān)疾病可能惡化或心腦血管意外，甚至在檢查期間或檢查后死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高風(fēng)險(xiǎn)因素我明白根據(jù)我的個(gè)人情況，我可能有不包括在上述并發(fā)癥中的風(fēng)險(xiǎn)：一旦上述風(fēng)險(xiǎn)和事故發(fā)生，醫(yī)生將采取積極的對(duì)策。患者的知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告訴了我將要進(jìn)行的檢查方法，檢查后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，其他可能的治療方法，并回答了我關(guān)于這次檢查的問題。我同意醫(yī)生可以根據(jù)我的情況調(diào)整預(yù)定的檢查方法。我授權(quán)醫(yī)生

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行組織活檢和病理檢查。我沒有被許諾在檢查中100%成功。我授權(quán)醫(yī)生處理切除的患病器官、組織或標(biāo)本，包括病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理?；颊吆灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)要求其授權(quán)親屬在此處簽名：患者授權(quán)親屬簽字及患者關(guān)系簽字日期醫(yī)生簽名日期年月日醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查的知情同意患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議根據(jù)您診斷和治療的需要，您有必要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。建議您仔細(xì)了解以下相關(guān)內(nèi)容，并決定是否接受考試。結(jié)腸鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)生告訴我結(jié)腸鏡檢查的以下可能風(fēng)險(xiǎn)，一些不尋常的風(fēng)險(xiǎn)可能不會(huì)在這里列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況而有所不同。醫(yī)生告訴我，我

4、可以和醫(yī)生討論我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊問題，我可以和醫(yī)生討論。1.我理解這種手術(shù)技術(shù)是創(chuàng)傷性的和危險(xiǎn)的，并且在實(shí)施期間/之后可能發(fā)生以下并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不限于：(1)出血(2)穿孔(3)各種嚴(yán)重心律失常(4)急性心肌梗死(5)腦血管疾病(6)虛脫和低血糖(7)腸道準(zhǔn)備期間出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂；(8)原發(fā)性腸梗阻加重。(9)除上述情況外，在實(shí)施醫(yī)療措施期間/之后，可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，或者需要患者及其家屬特別注意的其他事項(xiàng)，例如：2.我明白，如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成和其他疾病或有吸煙史，這些風(fēng)險(xiǎn)可能增加，或相關(guān)疾病可能惡化或心腦血管意外，甚至在檢查期間或檢查后死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高風(fēng)險(xiǎn)因素我明白根據(jù)我的個(gè)人情況，我可能有不包括在上述并發(fā)癥中的風(fēng)險(xiǎn)：一旦上述風(fēng)險(xiǎn)和事故發(fā)生，醫(yī)生將采取積極的對(duì)策?；颊叩闹檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告訴了我將要進(jìn)行的檢查方法，檢查后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，其他可能的治療方法，并回答了我關(guān)于這次檢查的問題。我同意醫(yī)生可以根據(jù)我的情況調(diào)整預(yù)定的檢查方法。我授權(quán)醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行組織活檢和病理檢查。我沒有被許諾在檢查中100%成功。我授權(quán)醫(yī)生處理切除的患病器官、組織或標(biāo)本，包括病理檢查、細(xì)