1、嚴重胸部創(chuàng)傷的早期判斷和處理,一.胸部創(chuàng)傷簡述,創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會中一個突出的問題，被稱為“發(fā)達社會疾病”。隨著工業(yè)和交通運輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年增加。 不論平時或戰(zhàn)時，胸部創(chuàng)傷都比較常見，約占全部外傷病人的10%左右。 平時車禍死亡中，單獨由于胸部傷死亡者約占12%。 病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。,二.胸部創(chuàng)傷分類,1.根據(jù)創(chuàng)傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 鈍性傷 銳器傷 火器傷 沖擊傷 2.根據(jù)創(chuàng)傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 閉合性創(chuàng)傷 開放性創(chuàng)傷 3.根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度評分可分為： 輕度 中度 重度（較重、嚴重、危重）,貫通傷 盲管傷,胸部創(chuàng)傷嚴重程度評分,1.按采

2、用的評 生理評分：呼吸、循環(huán)、意識、運動等 分參數(shù)分為 ： （GCS、簡明創(chuàng)傷評分等） 解剖評分：按頭 面 頸 胸 腹 脊柱 上 肢 下肢 體表9區(qū)域（AIS、AP） 綜合評分:采用生理、解剖及年齡參數(shù) 2.按使用的場所分為： 院前評分：生理評分法 院內(nèi)評分：解剖評分或綜合評分 3.按用途可分為： 傷員揀別分類評分 傷情預(yù)后評分,三.嚴重胸部創(chuàng)傷,嚴重胸部創(chuàng)傷的界定： 1.通過創(chuàng)傷嚴重程度評分系統(tǒng)的解剖評分方法（如AIS-簡明損傷定級法)評分在4分以上者。 2.定義：指胸部創(chuàng)傷后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，或因合并胸部以外臟器損傷而嚴重威脅患者生命者。傷者大多病情緊急、復(fù)雜、危重，包括心臟大血管損

3、傷、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴重肺挫裂傷、連枷胸、膈疝等。,三.嚴重胸部創(chuàng)傷,嚴重胸部創(chuàng)傷的界定： 1.通過創(chuàng)傷嚴重程度評分系統(tǒng)的解剖評分方法（如AIS-簡明損傷定級法)：評分在4分以上者。 2.定義：指胸部創(chuàng)傷后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，或因合并胸部以外臟器損傷而嚴重威脅患者生命者。傷者大多病情緊急、復(fù)雜、危重，包括心臟大血管損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴重肺挫裂傷、連枷胸、膈疝等。,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),1) 休克 2）呼吸困難和低氧血癥 3）咯血 4）皮下氣腫 5）縱隔氣腫 6）傷口 7）胸廓畸形 8）頸靜脈怒張 9）創(chuàng)傷性窒息,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),1)休克：閉合性

4、胸部傷休克發(fā)生率約為12%-14%，穿透性胸部傷休克發(fā)生率約為37.7%-55.4%，胸部創(chuàng)傷可直接造成心肺損傷和大血管破裂出血，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，為出血性休克，另一方面損傷可刺激神經(jīng)系統(tǒng)引起疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，造成創(chuàng)傷性休克。常見的具體原因有失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、張力性和開放性氣胸、連枷胸、血胸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腹內(nèi)臟器的合并損傷。,右側(cè)中等量血胸,大量血胸,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),2）呼吸困難和低氧血癥：胸部創(chuàng)傷病人都有不同程度的呼吸困難和低氧血癥，其原因有： 氣胸或血胸所致肺萎陷。肺實質(zhì)損傷，如肺挫傷、肺內(nèi)血腫、肺爆震傷。血液及分泌物引起的呼吸道阻塞

5、。浮動胸壁的反常呼吸運動。氣管、支氣管斷裂。心包填塞。ARDS。膈肌破裂及腹內(nèi)實質(zhì)臟器疝入胸膜腔造成對心肺的壓迫。創(chuàng)傷后肺動脈栓塞。,左側(cè)血氣胸,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,反常呼吸 Paradoxical breathing,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),3）咯血：胸部創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)咯血，首先應(yīng)該想到可能是氣管、支氣管斷裂傷。X線片顯示氣管、支氣管外有積氣，從而就構(gòu)成了“管內(nèi)血”（咯血）和管外氣（縱隔氣腫）的雙聯(lián)征，它是診斷氣管、支氣管損傷的重要臨床綜合征。周邊肺損傷出現(xiàn)咯血的時間一般較晚。,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),4）皮下氣腫：皮下捫診有握雪

6、感和聽診有捻發(fā)音是皮下氣腫的特異體征。X線胸片及CT片均可顯示。皮下氣腫常見于張力性氣胸及肋骨骨折所致的廣泛性肺損傷。穿透傷和鈍性傷均可引起皮下氣腫。,胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),5）縱隔氣腫：約半數(shù)縱隔氣腫來自張力性氣胸，主要來自氣管、主支氣管破裂、肺廣泛裂傷，少數(shù)來自食管破裂?？v隔內(nèi)氣體可迅速蔓延到頸部、頭面部和上胸部軟組織內(nèi)，出現(xiàn)廣泛皮下氣腫。穿透性或鈍性傷后單獨的頸部皮下氣腫是食管和主氣管損傷的最早期體征?？v隔氣腫時氣體積聚在心前區(qū)，從而引起一種與心搏同步的嘎吱聲，是張力性縱隔氣腫的特征性體征。,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),6）傷口：檢查傷口的位

7、置、外觀、方向、有無出入口及大小。呼吸時傷口有吸吮聲可判斷開放性氣胸的存在。根據(jù)傷口流出物的性質(zhì)、數(shù)量，推斷可能損傷的組織和臟器。對已經(jīng)急救封閉包扎的開放性氣胸，應(yīng)在做好氣管內(nèi)插管準(zhǔn)備后再打開敷料進行檢查。,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),7）胸廓畸形：外傷后胸廓畸形可見于下列情況：多根多處肋骨骨折可產(chǎn)生胸壁的軟化塌陷、浮動畸形和反常呼吸運動。閉合性張力性氣胸可使傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙變寬、胸廓活動受限、氣管移位、心臟界限移位。,多根多處肋骨骨折胸廓畸形,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),8）頸靜脈怒張：胸外傷后患者頸靜脈怒張可能為心包填塞、張力性氣胸、縱隔巨大血腫、胸腔大量積血、情緒緊張等原因所

8、致。,1.嚴重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn),9）創(chuàng)傷性窒息：強烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部, 引起上述部位毛細血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點, 眼結(jié)膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia as,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,2.嚴重胸部創(chuàng)傷的早期判斷和處理,涉及胸膜腔和胸內(nèi)臟器的嚴重胸部創(chuàng)傷，可引起呼吸和循環(huán)功能障礙，如不迅速處理，傷員可在短時間內(nèi)死亡。如處理及時，則可立即改善病人情況，贏得進一步檢查和處理的時間。因此在整個搶救過程中要判斷和治療兩者齊頭并進。 下面的三個表提醒我們搶救胸

9、部創(chuàng)傷病人時應(yīng)該做什么和先做什么。,a.對嚴重胸部外傷患者的備忘錄,迅速全面評估病人 建立和維持穩(wěn)固的通氣，給氧 開放靜脈通路、組織灌注、治療休克 交叉配血、動脈血氣分析 監(jiān)測心電、容量、體溫、呼吸（包括有創(chuàng)測壓） X線床旁胸片 矯正低氧血癥 安置鼻胃管和導(dǎo)尿管,b.即刻威脅生命的六大急癥,氣道梗阻 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 大量血胸 心包填塞,c.隱秘威脅生命的六項急癥,主動脈及其分支的創(chuàng)傷性破裂 肺挫傷 心肌挫傷 膈肌破裂 食管穿孔 氣管、支氣管破裂,（1）判斷和處理呼吸功能不全,判斷：查看病人神志，檢查呼吸的氣流，觀察病人胸廓運動，胸壁有無畸形及反常呼吸，有無開放性傷口，有無空氣和

10、血液進出創(chuàng)口，肋間隙有無增寬，觸診頸部氣管是否居中，有無皮下氣腫，叩診和聽診判斷胸膜腔及心包腔有無大量積氣或積液。 觀察有無面唇發(fā)紺、吸氣困難、鼻翼扇動和四凹現(xiàn)象（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間和上腹部凹陷）來判斷是否存在呼吸道梗阻。在所有急救處理中最緊急的是呼吸道梗阻，其危險性甚至超過嚴重出血。,（1）判斷和處理呼吸功能不全,處理：根據(jù)判斷情況，立即采取下列措施： a 建立有良好功能的通氣 ：對嚴重呼吸困難的病例首先要清除口腔和上呼吸道分泌物，對昏迷病人必須抬高下頜骨，拉出舌頭，放置口或鼻咽通氣導(dǎo)管，如仍不能解除梗阻則可行環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，以大面罩給氧。如果并存面、頸部傷或上呼吸道梗阻時，無需等

11、待血氣結(jié)果，最有效最可靠的方法是立即做氣管內(nèi)插管，呼吸機輔助呼吸。,（一）判斷和處理呼吸功能不全,b 處理氣胸：胸壁有吮吸傷口，開放性氣胸的診斷即可成立，加壓包扎封閉傷口，安置胸腔引流，必要時氣管內(nèi)插管、機械輔助呼吸。鈍性傷，傷側(cè)胸部飽滿伴胸廓活動受限，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，頸靜脈充盈，皮下氣腫，氣管移位，即可診斷為張力性氣胸，立即做胸腔閉式引流解除胸腔內(nèi)高壓，可挽救病人生命，無需等待X線攝片，否則會喪失搶救時機。,張力性氣胸,張力性氣胸的緊急處理,開放性氣胸 open pneumothorax,開放性氣胸緊急處理法,（1）判斷和處理呼吸功能不全,c 處理連枷胸：包括普通胸帶包扎外固

12、定、巾鉗懸吊肋骨、手術(shù)內(nèi)固定（可吸收肋骨釘、記憶金屬板）以及呼吸機“內(nèi)固定”。近年來機械通氣治療連枷胸的報導(dǎo)非常多，效果理想。正壓通氣克服了連枷胸時大氣對胸部的壓迫，促使肺組織和胸廓在吸氣時充分膨脹，從而糾正了反常呼吸。所以，連枷胸如無禁忌應(yīng)盡早實施機械通氣。,（1）判斷和處理呼吸功能不全,d 處理膈肌破裂：胸部開放傷或閉合傷均可造成膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔時可發(fā)生呼吸困難。體查時若于胸部聽到腸鳴音則應(yīng)考慮存在膈疝，胸部攝片、胸部CT及碘水上消化道造影可明確診斷。積極作必要的急救處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，一般情況好轉(zhuǎn)后進行剖胸手術(shù)。,（2）判斷和處理循環(huán)功能障礙,查看病人心律、心率、心音、脈搏、

13、頸靜脈充盈情況和血壓以及胸部穿透傷傷口的位置，根據(jù)診斷情況立即采取下列措施：,（2）判斷和處理循環(huán)功能障礙,處理心包填塞：有典型的心包填塞Check三聯(lián)征（靜脈壓升高、動脈壓降低和心音遙遠）者，僅約占心包填塞病人的35%-40%。奇脈的出現(xiàn)提示有心包填塞的可能。床旁B超可探及心包腔積血。心包穿刺術(shù)可確定心包填塞的診斷，并暫時緩解癥狀。診斷成立后應(yīng)盡早采取手術(shù)方法來控制病情的惡化。,（2）判斷和處理循環(huán)功能障礙,處理低血容量性休克：補充血容量和制止出血是治療的關(guān)鍵。 a 迅速補充血容量：晶體和膠體液聯(lián)合應(yīng)用，以晶體為主，膠體為輔。 b 制止出血：在液體復(fù)蘇的同時，積極查找出血部位。補液后，病人可以出現(xiàn)三種情況，其意義及處理對策分別是：,（二）判斷和處理循環(huán)功能障處理低血容量性休克：, 病人心率下降，血壓回升，休克征象改善