1、.,1,心肺復(fù)蘇新進(jìn)展,濰坊市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 尹慶衛(wèi) CellQQ： 823775464,Cardiopulmonary Resuscitation （CPR）,.,2,心肺復(fù)蘇,猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)的死亡。 猝死占總死亡的15%20%,嚴(yán)重威脅著人類的健康，是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。心性猝死是人類猝死的主要原因，F(xiàn)ramingham長達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75為心性猝死。 心性猝死患者美國每年46萬，而中國每年160萬！,.,3,心肺復(fù)蘇的基本概念,指對心臟驟停(cardiac arrest)和呼吸驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)

2、和智能的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效的搶救措施。 腦功能恢復(fù)，是心肺復(fù)蘇的最高要旨，現(xiàn)統(tǒng)稱心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR ) 心肺腦復(fù)蘇決不只是心臟科的專業(yè)問題，更應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員需要掌握的知識(shí)和技能，甚至普通民眾也需了解和應(yīng)用。,.,4,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),心臟驟停定義：心臟泵血功能的突然終止 心室顫動(dòng)，8090% 心室停搏 電機(jī)械分離 亦稱無脈搏性電活動(dòng)(pulseless electrical activity , PEA),.,5,室顫,.,6,心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識(shí)喪失 大動(dòng)脈（頸、股）搏動(dòng)消失 呼吸斷續(xù)或停止 皮膚

3、蒼白或明顯發(fā)紺 聽診心音消失 注意：切不可等待心電圖結(jié)果才作出心臟驟停的診斷！,.,7,生物學(xué)死亡,血液循環(huán)停止10秒后便因大腦缺氧意識(shí)不清，24分鐘后大腦儲(chǔ)備的葡萄糖和糖原將被耗盡，45分鐘后ATP耗竭。 心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害。 出現(xiàn)生物學(xué)死亡時(shí)間的長短影響因素：基礎(chǔ)病性質(zhì)、開始實(shí)施復(fù)蘇搶救的時(shí)間。爭分奪秒！,.,8,心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,心臟驟停后開始復(fù)蘇的時(shí)間是成功的關(guān)鍵： 4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇者，約50%可被救活； 4 6分鐘開始復(fù)蘇者，10%可以救活； 超過6分鐘者存活率僅4%； 10分鐘以上開始復(fù)蘇者，存活的可能性極小。,.,9,完整的心肺復(fù)蘇措施,基礎(chǔ)生命支持（ba

4、sic life support，BLS）：迅速建立有效的通氣和人工循環(huán)，以保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動(dòng)。 高級(jí)心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）：使用藥物或電技術(shù)（除顫或起搏）來恢復(fù)自主心律和呼吸，以維持生命活動(dòng)。 延續(xù)生命支持（prolonged life support，PLS）：主要為腦復(fù)蘇、原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的防治。 心肺腦復(fù)蘇為一系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科合作，但臨場應(yīng)變能力和搶救舉措即BLS決定一切。,.,10,急救生命鏈,是近幾年國際上出現(xiàn)的一個(gè)重要的急救專用名詞,是幾個(gè)互相聯(lián)系的環(huán)節(jié)系列。 新的

5、美國心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括： 1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng) 2. 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓 3. 快速除顫 4. 有效的高級(jí)生命支持 5. 綜合的心臟驟停后治療,.,11,程序化、規(guī)范化的心肺復(fù)蘇流程,.,12,早期判斷,是指對病人 的初步判斷：三步 第一步：呼叫，輕拍病人臉頰或肩膀并對病人的呼叫，看病人有無反應(yīng)。 第二步：判斷呼吸。 第三步：手指放于頸動(dòng)脈處，判斷有無動(dòng)脈搏動(dòng)。,.,13,.,14,.,15,信息傳遞,該傳遞是指將有病人的信息傳遞出去，告知第二者或者呼叫急救中心。 “來人啊，有重病人”或“快打120”，“來人幫忙啊”等等。,.,16,.,17,

6、進(jìn)入心肺復(fù)蘇流程,The decision to start CPR is made if a victim is unresponsive and not breathing normally.如果患者無反應(yīng)和無呼吸則應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇。 Rescuers should be taught to place their hands on the centre of the chest, rather than to spend more time using the rib margin method.應(yīng)告知救助者（在胸外心臟按壓時(shí)）將手置于胸廓中央，而不必花太多的時(shí)間用“肋緣”去定位。,.

7、,18,從 A-B-C 更改為 C-A-B,2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請參見“新生兒復(fù)蘇”部分）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。,.,19,心肺復(fù)蘇的基本步驟和措施,C(circulation) 進(jìn)行人工循環(huán)(Call) A(airway) 保持呼吸道通暢 B(breathing

8、) 進(jìn)行人工呼吸 E(electricity) 電技術(shù) D(drugs) 復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用,.,20,C(circulation),建立人工循環(huán) 胸按壓 這是現(xiàn)場搶救最基本的首選方法，必須立即進(jìn)行，且效果良好，是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵措施之一 。首先應(yīng)在患者背部墊一塊木板，以加強(qiáng)按壓效果。,.,21,胸外心臟按壓技術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn),按壓部位 按壓頻率 按壓深度,.,22,胸按壓（chest compression),左手掌置于胸骨上2/3與下1/3交界處 右手掌壓在左手背上 按壓時(shí)兩肘伸直，用肩部力量垂直向 成人按壓幅度為 56 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4

9、厘米，兒童大約為 5 厘米）。 按壓次數(shù)100120次/min,.,23,.,24,正規(guī)心臟按壓示意圖,.,25,2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南仍然強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括： 按壓速率為每分鐘 100120 次（而不再是每分鐘“至少” 100 次） 成人按壓幅度為 56 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。請注意，不再使用至少 5 厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對深度較美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,.

10、,26,有效胸外心臟按壓注意事項(xiàng),胸外心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。 按壓部位不正確。 搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到5公分。 沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，均可由此引起骨折。,.,27,.,28,胸按壓注意事項(xiàng),按壓時(shí)力量要垂直； 按壓時(shí)要平穩(wěn)； 按壓有節(jié)律地持續(xù)進(jìn)行；,.,29,Main changes in adult basic life support成人基本生命支持的主要改變,對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人或雙人施救者的按壓 通氣比率建議值 (30:2) 并未更改。實(shí)施高級(jí)氣

11、道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過度通氣。,.,30,.,31,早期電除顫,在進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，取回除顫儀并設(shè)置好，及早進(jìn)行電除顫。,.,32,A(airway),保持呼吸道通暢，只有保證呼吸道通暢，再向肺內(nèi)進(jìn)行有節(jié)奏的吹氣，才能重建呼吸。 目前不主張盲目清除口腔內(nèi)異物，因?yàn)闀?huì)影響其他重要搶救措施的實(shí)施，只有當(dāng)懷疑一意識(shí)喪失的患者存在異物阻塞氣道時(shí)，則應(yīng)尋找口中的異物，并取出。,.,33,打開呼吸道,氣道阻塞的常見原因是因?yàn)樯嗪髩嫞?/p>

12、要使呼吸道暢通，關(guān)鍵是解除舌肌對呼吸道的阻塞。 1、仰頭舉頦法（頸椎無損傷者） 2、仰頭抬頸法（頸椎無損傷者） 3、雙下頜上提法（有頸椎損傷者）：雙手指放在病人下頜角，向上或向后方提起下頜， 頭保持正中位，不能使頭后仰，不可左右扭動(dòng)。,.,34,把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng) 勿用力壓迫下頜部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頜。開放氣道后有助于患者自主呼吸，也便于CPR時(shí)口對口呼吸 如果患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道,仰頭抬頦法,.,35,.,36,托頜法頭后仰，下頜、耳廓的聯(lián)線與

13、地面垂直,把手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜。 如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開 如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。此法效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全，不會(huì)因頸部動(dòng)作而加重頸部損傷,.,37,B(breathing),口對口人工呼吸法：患者仰臥，操作者一手托起患者頦部并盡量使其頭后伸，以保證呼吸道通暢，同時(shí)用拇指翻開病人口唇，以便吹氣；另一手捏住患者鼻孔，操作者深吸氣后，對準(zhǔn)患者口用力呼出，然后放松鼻孔。每6秒一次。 口對口呼吸時(shí)間不宜太長，有可能時(shí)應(yīng)迅速插管使用呼吸機(jī)。,.,38

14、,.,39,.,40,Main changes in adult basic life support成人基本生命支持的主要改變,醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。,.,41,氣管插管,緊急氣管插管的指征: 患者自主呼吸突然停止; 不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者; 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者; 存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者; 急性呼吸衰竭; 中樞性或周圍性呼吸衰竭。,.,42,氣管插管的禁忌癥。,無絕對禁忌癥。 但有喉頭急性炎癥，

15、由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎。 喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)， 嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。 巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。 如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。,.,43,注意事項(xiàng)。,（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷聲門。 待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸 術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。 （3）防

16、止插管意外 氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。,.,44,徒手CRP小結(jié),1：判斷 2：信息傳遞 3：進(jìn)入搶救程序 胸外心臟按壓：位置，手法，深度，頻率，注意事項(xiàng) 開通氣道，清除異物，氣管插管，面罩呼吸,.,45,心肺復(fù)蘇質(zhì)量 用力（56 厘米）快速（100 120 次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用 30:2 的按壓通氣比率,.,46,.,47,程序化的心肺復(fù)蘇,初級(jí)生命支持（Basic life su

17、pport） C（ Artificial circulation 人工循環(huán)） A（Air way 氣道暢通） B（Artificial breathing人工呼吸） 高級(jí)生命支持（Advanced life support ） D （drug） E（ECG+electricity 電除顫+起搏） F（Fibrillation） G（Gauge 判斷） 持續(xù)生命支持（Prolonged life support） I（Intensive Care 原發(fā)病、并發(fā)病、內(nèi)環(huán)境、腦為代表的靶器官保護(hù)） H（Hypothermia 降溫+降顱內(nèi)壓+止痙+ 改善腦細(xì)胞代謝）,.,48,小 結(jié),1.心肺復(fù)蘇應(yīng)爭分搶秒。Time is everything! Time is life! 2. 最為重要的措施是胸按壓和電復(fù)律。不要停手，減少停手時(shí)間（han