1、急性一氧化碳中毒護(hù)理查房，王欣，1 .病歷介紹2 .護(hù)理診斷3 .護(hù)理措施4 .概念5 .病因和發(fā)病機(jī)制6 .臨床表現(xiàn)7 .治療8 .高壓氧治療知識(shí)、病歷介紹、患者張保全，男性，60歲，已婚。 因?yàn)椤耙庾R(shí)模糊的30分鐘”，2016-11-28 23:50被本科接受。 患者1小時(shí)前在家洗澡時(shí)出現(xiàn)液化氣泄漏，不慎吸入后出現(xiàn)頭暈，伴四肢泛力，氣促，后意識(shí)不清，無(wú)嘔吐，肢體無(wú)痙攣，急送醫(yī)院，檢查意識(shí)清楚，雙瞳等大圓直徑3.0mm 常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題：1 :組織缺氧和CO中毒知識(shí)缺乏一氧化碳中毒知識(shí)3 :恐懼、焦慮、突發(fā)疾病、環(huán)境未知和預(yù)后情況4 :潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性腦病、肺水腫、心肌障礙、呼吸衰竭、上消化道

2、出血等。 【護(hù)理目標(biāo)】組織缺氧得到糾正，為SPO2:98100%。 的雙曲馀弦值。 1 .遵循指示對(duì)高流量鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，加快碳酸血紅蛋白(COHB )離解，增加一氧化碳排放，糾正組織缺氧。 2 .早期高壓氧治療【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者缺氧改善，血氧飽和度恢復(fù)正常。 【護(hù)理目標(biāo)】正確處理疾病，減輕或消除恐懼【護(hù)理措施】1 .向患者說(shuō)明有關(guān)疾病的知識(shí)，消除其緊張和恐懼心理，精神放松，積極配合治療和護(hù)理。 2 .要耐心傾聽(tīng)患者的訴訟，理解其煩惱，鼓勵(lì)患者表達(dá)心理恐懼，給予心理支持。 3 .為患者創(chuàng)造安全舒適的病房環(huán)境。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】減輕了患者的恐懼，【護(hù)理目標(biāo)】患者沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥【護(hù)理措施】1 .嚴(yán)密觀察

3、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況，做好記錄2 .患者的心率、心率、血壓、脈搏、脈搏3 .保持輸液通暢，心率、血壓， 根據(jù)呼吸和用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速4 .根據(jù)需要“護(hù)理評(píng)價(jià)”患者不發(fā)生并發(fā)癥，“護(hù)理目標(biāo)”患者了解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)的“護(hù)理措施”1 .向患者及其家屬說(shuō)明一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方法2 .向患者及其家屬使用煤氣灶3 .不能在放煤爐的房間里休息。 不要用煤爐取暖。 4 .為提高預(yù)防意識(shí)，學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的急救知識(shí)和技術(shù)，減少意外傷害的發(fā)生。 【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者了解疾病相關(guān)知識(shí)、概念、一氧化碳中毒、俗稱氣體中毒。 在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)的燃燒并不完全產(chǎn)生一氧化碳，而是通過(guò)呼吸道進(jìn)

4、入生物體內(nèi)引起中毒。 一氧化碳與人體的血紅蛋白結(jié)合形成二氧化碳血紅蛋白，使機(jī)體各組織，特別是腦組織缺氧，而產(chǎn)生一系列的癥狀和生命體征。病因、1 .工業(yè)上煉鋼、煉焦、窯等在生產(chǎn)過(guò)程中爐門或窯門關(guān)閉不嚴(yán)格，煤氣管漏氣，汽車排放廢氣，可釋放大量一氧化碳。 2 .礦山產(chǎn)生的炮煙和煤礦瓦斯爆炸時(shí)產(chǎn)生了大量的一氧化碳。 3 .化工合成氨、甲醇、丙酮等都必須與一氧化碳接觸。 4 .冬天用煤爐、火爐把室內(nèi)的門和窗關(guān)上，爐子里沒(méi)有煙囪，或者煙囪堵塞，煤氣泄漏，風(fēng)放掉，在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)用煤氣加熱器淋浴也會(huì)發(fā)生CO中毒。 5 .失火現(xiàn)場(chǎng)空氣中的CO濃度高達(dá)10%，也會(huì)發(fā)生中毒。 發(fā)病機(jī)制、CO中毒主要引起全身組織

5、缺氧。 CO被吸入體內(nèi)后，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白(Hb )結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。 CO和Hb的親和力比氧和Hb的親和力大240倍。 吸入低濃度的CO會(huì)產(chǎn)生大量的COHb。 COHb不能攜帶氧氣，難以解離，是氧化血紅蛋白(02Hb )解離速度的l/3600。 COHb的存在也可以使血紅蛋白氧解離曲線向左偏移。 血氧很難釋放到組織中，引起細(xì)胞缺氧。另外，CO與肌紅蛋白結(jié)合也能抑制細(xì)胞色素氧化酶，但氧和細(xì)胞色素氧化酶的親和力大于CO。發(fā)病機(jī)制、CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少、代謝旺盛的器官如腦和心最易受損。 腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。 腦內(nèi)三磷酸腺苷(ATP )在無(wú)氧狀態(tài)下迅速耗盡，鈉泵不

6、起作用，鈉離子蓄積在細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)浮腫。 缺氧會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，引起腦血管循環(huán)障礙。 缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加從而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。 腦血循環(huán)障礙可引起血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。發(fā)病機(jī)制、一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體有三方面的影響：1)抑制氧轉(zhuǎn)運(yùn). 2 )減少組織中氧的排放3 )妨礙組織的氧利用。 臨床表現(xiàn)按臨床癥狀嚴(yán)重程度及含碳氧血紅蛋白分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒、遲發(fā)性腦病(神經(jīng)精神后發(fā))，臨床表現(xiàn)為輕度中毒血液COHb濃度10%-20%。 出現(xiàn)搏動(dòng)性劇烈的頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、無(wú)力、困倦、心慌、意識(shí)模糊等。 此時(shí)，如果立即脫離中毒環(huán)境的話，吸

7、入新鮮空氣，癥狀就可以快速消失。 中度中毒血液中的COHb濃度為30%。 上述癥狀加重，神志不清，多淺昏迷，面色紅潤(rùn)，口唇呈桃紅色，脈快，汗多。 及時(shí)脫離中毒環(huán)境，積極搶救，多數(shù)小時(shí)后清醒，一般無(wú)明顯并發(fā)癥。 重度中毒血液COHb濃度在50%以上的患者出現(xiàn)深度昏迷、痙攣、呼吸困難、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。 最后死于腦水腫、呼吸、循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)、遲發(fā)性腦病(神經(jīng)精神后發(fā)病)、急性CO中毒患者蘇醒后，經(jīng)過(guò)2-60天的“假治愈期”，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：1.精神意識(shí)障礙出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展為癡呆2 .錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)震顫麻痹癥狀，部分患者3 .錐系神經(jīng)

8、障礙和大腦局部功能障礙可發(fā)生肢體麻痹、大小便失禁、失語(yǔ)、失明等。診斷、CO接觸史中樞障礙的癥狀和體征血液COHb濃度測(cè)定、救治、現(xiàn)場(chǎng)急救：使患者迅速轉(zhuǎn)移到空氣新鮮場(chǎng)所保溫，保持氣道通暢，院內(nèi)急救：1.缺氧高壓氧，迅速糾正血漿置換2 .腦水腫脫水劑，鎮(zhèn)靜劑3 .促進(jìn)細(xì)胞代謝能合劑的腦細(xì)胞菅養(yǎng)藥4 . 預(yù)防褥瘡、感染、心力衰竭、心律失常、高壓氧治療機(jī)制：1 .高壓氧能加快碳氧血紅蛋白的解離。 高壓氧提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血氧含量，增加血液中的物理溶解的氧，顯著地加速碳氧血紅蛋白的解離，容易使毛細(xì)血管內(nèi)的氧分散到細(xì)胞內(nèi)，增加氧的分散距離，減少組織流量和氧消耗量，得到對(duì)組織充分的溶解氧， 2 .高壓氧

9、能大幅減少機(jī)體血紅蛋白氧運(yùn)輸依賴性，迅速糾正低氧血癥，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；2 .高壓氧能收縮顱內(nèi)血管，降低其滲透性，有利于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。 高壓氧在治療急性一氧化碳中毒中有著獨(dú)特的非常重要的作用，這不僅可以迅速緩解癥狀，而且高壓氧對(duì)急性一氧化碳中毒引起的各種并發(fā)癥有明顯的預(yù)防作用，可以預(yù)防嚴(yán)重的遲發(fā)性腦病的發(fā)生。 因?yàn)榧毙砸谎趸贾卸緯r(shí)多發(fā)生于中毒末期，又稱后發(fā)癥，又稱繼發(fā)綜合征。 急性一氧化碳中毒患者在常壓下吸氧、藥物治療后，這些后發(fā)癥常發(fā)生于中毒后260天，可能會(huì)造成后遺癥。 但急性一氧化碳中毒患者接受高壓氧治療后，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少后遺癥。高壓氧治療機(jī)制：1 .高壓氧能加速碳

10、氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳的去除，恢復(fù)血紅蛋白輸送氧的功能。 高壓氧提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血氧含量，增加血液中的物理溶解的氧，顯著地加速碳氧血紅蛋白的解離，容易使毛細(xì)血管內(nèi)的氧分散到細(xì)胞內(nèi)，增加氧的分散距離，減少組織流量和氧消耗量，得到對(duì)組織充分的溶解氧， 2 .高壓氧能大幅減少機(jī)體血紅蛋白氧運(yùn)輸依賴性，迅速糾正低氧血癥，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；2 .高壓氧能收縮顱內(nèi)血管，降低其滲透性，有利于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。 高壓氧在治療急性一氧化碳中毒中有著獨(dú)特的非常重要的作用，這不僅可以迅速緩解癥狀，而且高壓氧對(duì)急性一氧化碳中毒引起的各種并發(fā)癥有明顯的預(yù)防作用，可以預(yù)防嚴(yán)重的遲發(fā)性腦病的發(fā)生。 因?yàn)?/p>

11、急性一氧化碳中毒時(shí)多發(fā)生于中毒末期，又稱后發(fā)癥，又稱繼發(fā)綜合征。 急性一氧化碳中毒患者在常壓下吸氧、藥物治療后，這些后發(fā)癥常發(fā)生于中毒后260天，可能會(huì)造成后遺癥。 但急性一氧化碳中毒患者接受高壓氧治療后，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少后遺癥。高壓氧治療適應(yīng)證： 1、各種中毒，如CO中毒、二氧化碳中毒、硫化氫中毒、氫化物中毒、氨中毒、光氣中毒、農(nóng)藥中毒、化學(xué)藥物中毒等。 2 .溺死、自夸、電擊傷、麻醉事故及其他原因引起的腦缺氧、腦水腫、減壓癥等。 3、心血管系統(tǒng)：冠心病、心絞痛、心肌梗死、心源性休克。 4、消化系統(tǒng)：胃、十二指腸潰瘍，術(shù)后潰瘍。 5、感染：氣性壞疽、破傷風(fēng)等厭氧菌感染、病毒性腦炎等。

12、 高壓氧治療適應(yīng)證：6，空氣栓塞。 7 .腦血栓形成、腦栓塞、腦萎縮、腦供血不足、腦挫傷、腦外傷后綜合征、骨髓炎、截癱、周圍神經(jīng)損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎。 8、皮膚移植、斷肢(指)再植術(shù)、脈管炎、頑固性潰瘍、骨筋膜隔離綜合征、術(shù)后傷口不愈、動(dòng)脈栓塞、骨愈合不良、放射性骨髓炎、壓傷。 9、新生兒窒息、3歲前腦癱等。 10 .中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、突發(fā)性耳聾、牙周炎、口腔潰瘍。 11、皮膚科疾病：玫瑰糠疹、尋常性唑瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、硬皮病、神經(jīng)性或糖尿病皮炎等。 高壓氧治療禁忌證：1、沒(méi)有未處理的氣胸和活動(dòng)性出血，沒(méi)有醫(yī)療從業(yè)者的陪伴不能進(jìn)入船艙治療。 如有病情需要，可在醫(yī)療從業(yè)者陪同下，

13、邊處理邊治療。 2、血壓過(guò)高：血壓超過(guò)21.33/14.67kPa，認(rèn)為不能接受治療。 臨床上通常較靈活地處理這類患者，如患者前一天的血壓為26/14.67kPa，處理的血壓下降到22/14.67kPa，血壓仍高，但可予以適當(dāng)治療。 患者平時(shí)血壓低，血壓不高，例如18/12kPa，但患者有頭疼、惡心、心率快等，沒(méi)有工作人員陪同，也不能進(jìn)艙治療。 3、嚴(yán)重肺氣腫懷疑為肺大泡者。 治療這樣的患者，要注意減壓時(shí)不要屏住呼吸，去除容易咳嗽等使肺泡壓力上升的因素，根據(jù)需要由醫(yī)療從業(yè)者陪伴膠囊。 4 .上呼吸道感染時(shí)，有引起中耳氣壓傷和副鼻竇氣壓傷的危險(xiǎn)。 嚴(yán)重的上呼吸道感染應(yīng)暫停治療，輕度患者可酌情給予治療。 患有高壓氧治療禁忌癥：5、流感、肺結(jié)核、肝炎等傳染病的患者必須與其他患者隔離。 6、過(guò)去癲癇患者被認(rèn)為不適合HBO治療。 現(xiàn)在，發(fā)作輕的患者認(rèn)為沒(méi)有必要限制治療。嚴(yán)重的癲癇發(fā)作中也有腦損傷引起的，腦損傷不治療，癲癇也不消失，如果伴有醫(yī)療從業(yè)者，癲癇患者也可以接受同樣的治療。7、妊娠：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明妊娠早期進(jìn)行HBO治療，可增加先天性畸形的發(fā)病率，但實(shí)驗(yàn)