1、.,1,新生兒疾病,.,2,新生兒窒息,由于胎盤或肺氣體交換障礙導(dǎo)致出生后無自主呼吸或呼吸抑制，表現(xiàn)為低氧血癥和混合性酸中毒。,.,3,病理生理,1,呼 吸 轉(zhuǎn) 換 障 礙,呼 吸 抑 制,組 織 缺 氧 缺 血,酸中毒,HIE、ICH、MOSF,心臟停跳,肺A痙攣,PPHN,潛水反射,.,4,呼吸改變,.,5,Apgar評(píng)分法（參考指標(biāo)）,生后1分鐘評(píng)分（即刻評(píng)分） 分值 2 1 0 皮膚顏色 全身紅 軀干紅四肢紫 青紫/蒼白 心率 100 100 無 刺激反應(yīng) 哭 噴嚏皺眉 無 肌張力 四肢活動(dòng) 四肢略屈曲 松弛 呼吸 正常 淺、不規(guī)則 無,.,6,窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),臍動(dòng)脈血PH7 Apgar

2、評(píng)分0-3分，持續(xù)5分鐘 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多器官受損,.,7,新生兒窒息治療,急救應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生協(xié)同進(jìn)行。 對(duì)重度窒息者應(yīng)分秒必爭地進(jìn)行復(fù)蘇搶救。 方法按ABCDE程序進(jìn)行。,醫(yī)學(xué)全在線 ( ),.,8,Resuscitation the ABCDE Protocol,Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,.,9,ABCDE的使用頻率,E,A,B,C,D,.,10,A擺好與吸凈,.,11,BC,.,12,復(fù) 蘇 程 序,青紫,吸氧,正壓呼吸壓力、頻率,.,13,新生兒呼吸困難,各種原因引起的一組癥侯群,.,14,常見原因,上呼吸道：后鼻孔

3、、大舌、小頜 喉和氣管：軟化癥 肺部疾?。貉装Y、發(fā)育不良、畸形 其它：先心病、代謝性、中樞性、膈疝,.,15,癥狀,呼吸快或暫停、節(jié)律不整、屏氣 吸氣性凹陷 青紫,.,16,處理,監(jiān)護(hù):一般情況(T、反應(yīng)、膚色、奶量)、呼吸（頻率、節(jié)律、屏氣）、HR、SaO2 保溫：暖箱、暖床、室溫恒定 營養(yǎng)：母乳和配奶（定時(shí)、減量）、非腸道喂養(yǎng)（TPN） 氧療：鼻導(dǎo)管、頭罩、加壓面罩 呼吸支持 藥物治療,.,17,呼吸支持,指征： FiO20.6時(shí)， PaO250mmHg SaO2 85% PaCO2 60mmHg且PH7.25 嚴(yán)重的呼吸暫停 參數(shù) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓氣流 CPAP:4 - 12 cmH2O

4、輔助/控制通氣 A/C ： PIP 15-25 cmH2O；RR 25-35；FiO20.6；I/E：1:1.5-2.5；PEEP:4 -12 cmH2O 高頻振蕩通氣 HFOV,持續(xù)氣流 壓力限定 時(shí)間轉(zhuǎn)換,.,18,呼吸機(jī)氣管插管,.,19,藥物治療,抗生素的應(yīng)用 祛（化）痰藥 必嗽平、沐舒坦 PS的應(yīng)用 80-120 mg /kg/次,.,20,新生兒呼吸窘迫綜合征,Neonatal respiratory distress syndrome, NRDS,醫(yī)學(xué)全在線 ( ),.,21,概述,原因：缺乏肺泡表面活性物質(zhì) 臨床特征： 多見于早產(chǎn)兒 生后正常、生后不久（12h）出現(xiàn)呼吸困難 吸

5、氣性呼吸困難、呼氣性呻吟 自限性（3d后明顯好轉(zhuǎn)）,.,22,病理特征,肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附著有嗜伊紅透明膜，故又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD),醫(yī)學(xué)全在線 ( ),.,23,發(fā)病情況,主要見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高 糖尿病母親嬰兒也易發(fā)生此病,.,24,NRDS的病因與發(fā)病機(jī)制,肺泡表面活性物質(zhì)不足 肺泡壁表面張力增加 肺泡萎縮 進(jìn)行性肺不張 缺氧、酸中毒肺小動(dòng)脈痙攣 肺動(dòng)脈高壓 卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管開放 右向左分流（持續(xù)胎兒循環(huán)） 肺灌注量減少 肺組織缺氧更嚴(yán)重 毛細(xì)血管通透性增加 纖維蛋白滲出 透明膜形成 缺氧、酸中毒更嚴(yán)重。,.,25,

6、癥狀,早產(chǎn)兒出生時(shí)多正常，生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，如出 生12小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫，一般不考慮本病。 呼吸急促(60min)、吸氣性三凹征和呼氣呻吟。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)。 生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)顱內(nèi)出血及肺炎者病程較長。 呼氣呻吟是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，由于PS減少， 呼氣時(shí)肺泡易萎陷，此時(shí)聲門不完全開放， 使肺內(nèi)氣體潴留，產(chǎn)生正壓，從而防止肺泡萎陷。,.,26,體征,胸廓扁平，呼吸音減低，細(xì)濕羅音。 恢復(fù)期常出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開放，表 現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，水沖脈，心率增 快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，胸骨左緣第二 肋間可聽到收縮期或連續(xù)性雜音。,.,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,泡

7、沫試驗(yàn)(foam test)：取患兒胃液lml 加95酒精lml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有多層泡沫可除外RDS，無泡沫可考慮為RDS 。其原理為PS利于泡沫的形成和穩(wěn)定，而酒精則起抑制作用。 PS測定：羊水或患兒氣管吸引物中LS2提示“肺成熟”，1.5-2可疑、1.5提示“肺未成熟” 。 血?dú)夥治觯簆H值和Pa02降低，PaCO2 增高。,.,28,X線檢查,毛玻璃樣(ground glass)改變：兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影。 支氣管充氣征(bronchogram)：在普遍性肺泡不張(白色)的背景下，充氣的支氣管(黑色)呈樹枝狀，顯示的更為清晰。 白肺

8、(white lung)：嚴(yán)重時(shí)整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失。動(dòng)態(tài)拍攝X線胸片有助于診斷及治療。,.,29,.,30,鑒別診斷,濕肺：肺氣腫、葉間積液 B組鏈球菌肺炎：敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎 鑒別點(diǎn)為：妊娠晚期感染、羊膜早破或羊水有臭味； 母血或?qū)m頸 拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長 機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低 病程與RDS不同。 膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。 羊水和胎糞的吸入：多見于足月兒、過期產(chǎn)兒，有窒息史。胃液 振蕩實(shí)驗(yàn)（+），胸片有不規(guī)則的班片狀影，肺氣腫明顯。,.,3

9、1,雙肺野明顯斑塊狀陰影 伴透亮的泡型氣腫,.,32,治療,治療目的：保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增 加，RDS得以恢復(fù)。 治療方法：機(jī)械通氣(p113)和應(yīng)用 PS 是治療的重要手段,.,33,PS替代療法,改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)，防止氣胸發(fā)生，明顯降低RDS病死率。 常用的Curosurf（固爾蘇），一旦確診，力爭生后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。視病情輕重，可給予2-4次。,醫(yī)學(xué)全在線 ( ),.,34,RDS患兒PS治療效果,PS劑量100-200mg/kg.d,.,35,新生兒缺氧缺血性腦病(HIE),由于各種圍產(chǎn)期因素引起缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新

10、生兒的腦損傷。,.,36,HIE可能原因,缺氧：圍產(chǎn)期窒息, 呼吸暫停, 呼吸衰竭, 右 左分流 缺血：心跳停止，嚴(yán)重循環(huán)衰竭 損傷發(fā)生時(shí)間 百分比 出生前 20 出生時(shí) 35 出生前+出生時(shí) 35 出生后 10,.,37,發(fā)病機(jī)理,腦血流CBF改變：CBF恒定50-60ml/min/100g，若20ml/min /100g腦損害。 選擇性易損區(qū)壓力被動(dòng)性腦血流 腦代謝改變：無氧糖酵解增加、ATP產(chǎn)生不足、Na+、Ca2+內(nèi)流 、血流再灌注時(shí)產(chǎn)生氧自由基、興奮性氨基酸在CSF增多 腦細(xì)胞凋亡,.,38,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,

11、代謝最旺盛部位血流,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流,缺氧缺血致腦血流重新分布,.,39,缺氧缺血致腦血流重新分布,.,40,足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),選擇性易損區(qū),.,41,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,血壓高,血壓低,壓力被動(dòng)性腦血流,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,壓力被動(dòng)性腦血流,.,42,神經(jīng)病理學(xué)改變,足月兒：矢狀旁區(qū)白質(zhì)梗死、深部灰質(zhì)核壞死 早產(chǎn)兒：腦室周圍及腦室內(nèi)出血，白質(zhì)病變,.,43,臨床表現(xiàn),輕度： 24h內(nèi)癥狀最明顯，過度興奮，無驚厥發(fā)作， 腦電圖正常。 中度：24h-72h內(nèi)癥狀最明

12、顯，意識(shí)障礙， 約50%驚厥，原始反射減弱。 重度：生后即淺昏迷或昏迷狀態(tài)。 肌張力明顯降低、12h內(nèi)出現(xiàn)驚厥， 呼吸不規(guī)則 腦干癥狀， 囟門膨隆， 多在一周內(nèi)死亡。,醫(yī)學(xué)全在線 ( ),.,44,各型比較,輕度 中度 重度 意 識(shí) 興奮、激惹 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 驚 厥 無 常有 頻繁 腦干體征 無 無或輕度 常有 擁抱反射 活躍 減弱 消失 腦電圖 正常 異常 明顯異常 預(yù) 后 好 可有后遺癥 差,.,45,診斷,臨床表現(xiàn)：有圍產(chǎn)期窒息史 、生后12h內(nèi)出現(xiàn) 神經(jīng)癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 圍產(chǎn)期窒息史 1分鐘Apgar評(píng)分0-3分、持續(xù)5分鐘/臍動(dòng)脈血PH7 生后12h內(nèi)

13、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，持續(xù)24小時(shí)以上 排除其他疾病引起抽搐,.,46,腦室內(nèi)出血、周圍回聲增強(qiáng),白質(zhì)低密度，基底節(jié)高密度,腦室內(nèi)出血、周圍低密度灶,多葉低密度灶、蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,47,治療原則,盡早施治：最好在24小時(shí)內(nèi)，不超過48小時(shí)。 分階段綜合治療：首先應(yīng)保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常，其次為促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與再生。,.,48,早期治療(生后3天內(nèi)),保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、積極控制各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 重點(diǎn)工作：“三項(xiàng)支持” 、“三項(xiàng)對(duì)癥處理” 維持良好通氣，保持酸堿平衡 維持足夠的血流灌注 維持血糖在正常高限 控制驚厥 降低顱內(nèi)壓 消除腦干癥狀,.,49,維持血流灌注,維持心率、

14、血壓在正常范圍。 心音低，心率120次/分或面色蒼白，肢端發(fā)涼，血管再充盈時(shí)間（前臂內(nèi)側(cè)）3秒者用多巴胺2.55.0ug/kg.min。 心肌損害，可用多巴酚丁胺及FDA0.25g/kg靜滴。,.,50,維持血糖,正常值(5.0mmol/L)，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。 開始23天應(yīng)作血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定補(bǔ)糖速度。 靜注葡糖按68mg/kg.min進(jìn)行。 應(yīng)防止白天血糖過高，夜間血糖過低。,.,51,控制驚厥,苯巴比妥：負(fù)荷量20mg/kg、緩慢靜注，12小時(shí)后給予維持量5mg/kg.d，療程45天。 驚厥不止：可用安定0.30.5mg/kg靜注或水合氯醛50mg/kg肛注。,.,52

15、,降低顱內(nèi)高壓,控制液量：生后3天內(nèi)在每天6080ml/kg，補(bǔ)液速度3ml/kg.Hr。 速尿1mg/kg 6小時(shí)后不見好轉(zhuǎn)，可用甘露醇0.5g/kg，46小時(shí)1次靜注，第23天逐延長間隔。,.,53,消除腦干癥狀,深昏迷、呼吸節(jié)律不整或暫停，瞳孔改變、光反射消失、眼球固定或震顫，皮色蒼白、肢端涼、心音低鈍、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 納絡(luò)酮每次0.050.1mg/kg，靜注，后改為0.03 0.05mg/kg.Hr，持續(xù)46小時(shí)，連用23天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。,.,54,中期治療,改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，恢復(fù)神經(jīng)組織功能。 藥物治療 高壓氧治療 保證熱卡供應(yīng),.,55,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代

16、謝,胞二磷膽鹼0.10.125g/kg（生后24小時(shí)起） 腦活素25ml靜滴，療程1014天。 單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）20 40mg靜注，每天1次，7天一療程。 復(fù)方丹參：每天610ml靜滴，或川芎嗪10mg/kg靜滴，療程1014天。,.,56,高壓氧艙療法,生后23天起，峰壓0.050.07Mpa，升壓時(shí)間1520分鐘，穩(wěn)壓時(shí)間3040分鐘，減壓時(shí)間20分鐘，療程5天。,.,57,后期治療（重度病例療效不佳者 ）,堅(jiān)持繼續(xù)治療： 繼續(xù)應(yīng)用腦活素、復(fù)方丹參、HBO重復(fù)23療程 腦細(xì)胞生長肽（bFGF）10mg靜滴每天一次，每月連用10天，計(jì)26個(gè)月。 加強(qiáng)功能訓(xùn)練，減少后遺癥。

17、 腦癱康復(fù)治療。,.,58,新生兒顱內(nèi)出血,新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，早產(chǎn)兒多見。,.,59,病因,缺氧：早產(chǎn)兒多見 產(chǎn)傷：足月兒多見 其它：快速擴(kuò)容，高血鈉、血壓波動(dòng)、機(jī)械通氣,.,60,臨床表現(xiàn),神志改變 呼吸改變 顱內(nèi)壓增高 肌張力改變 眼與瞳孔的改變 蒼白、黃疸,興奮型 激惹，腦性尖叫，兩眼 凝視，驚厥， 四肢強(qiáng)直 抑制型 意識(shí)障礙、昏迷、呼吸不規(guī)則、 抽泣樣呼吸、四肢肌張力下降,.,61,部位,硬膜下出血：多見于足月兒、產(chǎn)傷所致 小腦幕上出血： 興奮 小腦幕下出血： 抑制 蛛網(wǎng)膜下腔出血：窒息缺氧多見 腦實(shí)質(zhì)出血：早產(chǎn)兒多見 小腦出血：多見于早產(chǎn)兒 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 多見于早產(chǎn)兒

18、、室管膜下生發(fā)組織,.,62,診斷,病史：產(chǎn)傷、缺氧 臨床表現(xiàn) 影像檢查：B超、CT、MR 血性腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)出血，與操作損傷的鑒別,.,63,B超、CT、MR比較,頭顱B超 ：無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行，對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）分辨率高首選，生后37天進(jìn)行。 CT ：有助于了解顱內(nèi)出血類型，最適檢查時(shí)間為生后25天。 MRI ：分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害，軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰，對(duì)顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變敏感。,.,64,治療,支持治療 止血 止驚：魯米那、安定 降顱內(nèi)壓 腦積水的治療,.,65,新生兒敗血癥,病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。,.,66,病因,免疫功能不完善 環(huán)境因素 感染源：器械、操作 途 徑：血液、皮膚