1、患者補(bǔ)液，首鋼水鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科讀書報告李明強(qiáng)，液體復(fù)蘇是解決危重患者血液容量不足或休克的主要治療措施，補(bǔ)液量過多可引起肺水腫。 補(bǔ)液量不足可引起組織氧結(jié)合障礙，引起腎血管收縮(以保證重要器官灌注)，引起腎功能損傷。 兩者均延長了機(jī)械通氣時間，不利于病情，重癥患者的補(bǔ)液如何權(quán)衡？ 人體內(nèi)體液排泄途徑1 .腎臟排尿：每日尿量一般約1000-1500 ml，至少500 ml。 每天的人體代謝產(chǎn)生35-40 g固體廢棄物，每15 ml尿能排出1 g固體廢棄物。 2 .經(jīng)肺呼氣：正常情況下，每天經(jīng)呼氣損失水分約400 ml。 這種水分的喪失也是一定的，不會因體內(nèi)缺水而減少。 3 .經(jīng)皮丟失：每天從皮膚

2、蒸發(fā)的體液約500 ml。 這種蒸發(fā)也比較一定，不會因體內(nèi)缺水而減少。 出汗的話皮膚的丟失會增多，有發(fā)熱的話體溫每上升1，經(jīng)皮丟失的體液就會增加100 ml。 4 .消化道丟失：胃腸道每天分泌約8200 ml消化液，其大部分被重吸收，僅從糞便中排出約100 ml。 上述各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500 ml。 其中皮膚蒸發(fā)(排汗除外)和經(jīng)肺呼氣一般不見，因此被稱為不優(yōu)性脫水。 這些水分主要來自飲用水1000-1500 ml和攝取的固體或半固體食品中含有的水分。 體內(nèi)氧化過程中生成的水分(內(nèi)生水)約為200-400 ml。 健康人攝取的水分和排出的水分大致相等，人體每天排出的水

3、量是必要的水量，約為2000-2500 ml。 對重癥患者來說，不能進(jìn)食的成年人如果沒有多馀的水丟失，除了內(nèi)生水，2000 ml是最低生理需要量。 體液不平衡，(1)脫水1，高滲透性脫水是由于入水量不足(例如長期斷食)、發(fā)汗量過多(例如高燒)所致。 由于脫水大于失鈉，細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)，引起細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要為缺水，可將其分為3度：輕度：明顯口渴，脫水占體重的2%4%； 中度：口渴無力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，脫水占體重4%6%重度：中度癥狀加重，高燒、昏迷，痙攣，脫水占體重6%以上。 高滲性脫水血鈉超過150mmol/L，治療以補(bǔ)水(5%葡

4、萄糖)為主。 2、低滲透性脫水是急性脫水后，只補(bǔ)充水而忽略補(bǔ)鹽或反復(fù)嘔吐造成的。 由于失鈉大于失水，細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)。 早期抗利尿激素分泌減少，尿量增加，血容量不足。 后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要為鈉缺乏，輕度：口渴、乏力、頭暈、尿量不減少，食鹽約0.5g/kg中度：皮膚彈性下降，惡心、嘔吐、脈搏弱，血壓低，尿量減少，食鹽約0.50.75g/kg。 重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約0.751.25g/kg。 低滲透性脫水輕度血鈉低于135mmol/L，中度血鈉低于130mmol/L，重度血鈉低于120mmol/L。 治療應(yīng)先補(bǔ)充等滲鹽水，重癥病例應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水。 3、等

5、滲性脫水：外科最常見的脫水是由于急性體液丟失(如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等)。 失水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液的失去為主，補(bǔ)液不及時，補(bǔ)給可轉(zhuǎn)換為高滲性脫水的水，不補(bǔ)給鹽，可轉(zhuǎn)換為低滲性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，無力，脫水約占體重的2%4%； 中度：口唇干燥、脫水癥狀陽性，脈搏細(xì)速，血壓下降，脫水占體重約4%6%； 重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，脫水約占體重的6%。 等滲性脫水血鈉在正常范圍內(nèi)。 治療以平衡鹽液的補(bǔ)充為主。 (二)低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是，長期禁食導(dǎo)致鉀攝取不足、嘔吐拉肚子導(dǎo)致鉀丟失過多、堿中度時

6、，細(xì)胞外鉀內(nèi)移動和長期投用利尿劑導(dǎo)致鉀排出過多。 低血鉀臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性降低癥狀：乏力、困倦、腱反射減弱或消失。 消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱的循環(huán)癥狀：心律失常、心電圖改變(t波低水平或倒置、u波出現(xiàn))。 低血鉀的治療：必須先治療原發(fā)病的原因，然后再補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀時，可經(jīng)口給藥者不靜脈給藥，可見尿補(bǔ)鉀。 靜脈給藥時濃度不要過高，速度不要過快，給藥量不要過大。 (三)高血鉀血清鉀高于5.5mmol/L的是高血鉀。 引起高血鉀的常見原因是鉀攝取過多，鉀排放減少，體內(nèi)鉀的分布異常(如壓傷、溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動)。 高血鉀臨床表現(xiàn)：四肢無力，重者軟癱皮膚蒼白，感覺異

7、常心律失常，心率慢，血壓低等。 高血鉀的治療：首先必須阻止所有鉀的進(jìn)入其次必須及時降低鉀(堿化血液、葡萄糖胰島素輸入)排鉀(透析或離子交換樹脂的應(yīng)用)抗鉀(靜脈注射葡萄糖酸鈣)。 (四)代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。 引起代謝性酸中毒的常見原因是體內(nèi)酸過多(如休克、發(fā)熱等)； 堿性缺損過多(如腸梗阻、拉肚子、腸瘀等)腎排酸障礙。 代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：呼吸加深加速，呼出氣中腐爛蘋果味精神萎靡、頭暈、困倦心率快，血壓低檢查： pH小于7.35，HCO3-降低，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，排除引起酸中毒的原因。 輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液自行緩解的重度代謝性酸中毒需要用堿性

8、溶液糾正，臨床上常用5%碳酸氫鈉，劑量糾正公式為5%碳酸氫鈉(mL)=(24-血液測定HCO3-值)體重(kg)0.7 一般先給予修正量之一的(五)代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是幽門閉塞、高位腸梗阻、長期胃腸減壓等引起的缺氧過多，體內(nèi)HCO3-過多。 代謝性堿中毒常伴有低血鉀、低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸遲緩變淺頭暈、困倦心律不齊、血壓低手腳痙攣。 代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因。 輕度代謝性堿中毒可通過補(bǔ)充等滲鹽水自行緩解的重度代謝性堿中毒需要用堿性藥物糾正，可口服者可口服氯胺，可口服者不應(yīng)使用稀鹽酸。 手腳痙攣時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。

9、制定補(bǔ)液修正計劃，1 .量入如患者就診前的失水量一般根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)推定，不正確。 患者接受診察后，要正確地測量失水量并記錄下來，之后的持續(xù)失水量要根據(jù)記錄下來的失水量來補(bǔ)充，失去多少，補(bǔ)充多少。 不能吃的成年人每天需要補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀2030mL，其他液體都可以用葡萄糖補(bǔ)充液體的總量，即需要5%或10%葡萄糖1500mL。 葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳的二氧化碳從呼吸器調(diào)用，因此可以用水修正葡萄糖液的量。 2 .補(bǔ)充什么？ (1)體液常用：血液制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等； 0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等； (2)補(bǔ)充熱量常用： 10%葡萄糖注

10、射液等；(3)功能性液體引起的酸中毒的正常使用：5%碳酸氫鈉和11.2%乳酸鈉等。 3 .如何補(bǔ)充？ 具體補(bǔ)液方法如下： (1)補(bǔ)液程序：先擴(kuò)大容量(先使用晶體液后使用膠體液)，然后調(diào)整電解質(zhì)與酸堿的平衡；(2)補(bǔ)液速度：先快慢，通常為60滴/分鐘，相當(dāng)于250 ml/h。需要注意的是，心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液緩慢，補(bǔ)鉀時速度要慢。 急診休克時的速度要快，甘露醇脫水時的速度要快。 補(bǔ)充液體的順序是，總體原則：以鹽后糖為先，尿補(bǔ)鉀體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，這些液體是等滲的，為了恢復(fù)血液容量，必須用等滲的液體補(bǔ)充。 葡萄糖注射液也是等滲透(10%葡萄糖是高滲透)，一進(jìn)入體內(nèi)就代謝成二氧化碳

11、和水，達(dá)不到恢復(fù)血液容量的目的。 脫水患者的鉀總量不足，但水不足時，血液會濃縮，患者的血鉀不一定降低，如果再增加鉀，血鉀就會上升，也有可能引起高鉀血癥。 因此，僅在患者尿量達(dá)到40 ml/h以上時，補(bǔ)鉀才是安全的。 酸堿調(diào)節(jié)：除幽門梗阻外，大多數(shù)脫水伴有程度不同的酸中毒，用5%碳酸氫鈉糾正。 中度以上的脫水通常是每輸入800毫升生理鹽水輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 快而慢：特別是治療重度脫水患者，快而慢尤為重要。 也就是說，迅速加入鹽水，使血壓恢復(fù)正常，然后根據(jù)情況減慢輸液速度。 安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，1 .頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明，血容量不足充盈明顯則稱為怒張狀態(tài)，表示心功能不全或

12、補(bǔ)液過多。 2 .脈搏：血容量減少導(dǎo)致心率加速，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液合適脈搏加快減弱，則發(fā)生病情加重和心功能衰竭。 3 .中心靜脈壓(CVP):CVP是右心房和上下大靜脈胸腔段的壓力。 反映患者血容量、心功能和血管張力的綜合情況。 CVP的正常值為5-12 cmH2O。 其一般結(jié)合血壓進(jìn)行動態(tài)觀察，(1)CVP與血壓同時降低，顯示血容嚴(yán)重不足，需加快補(bǔ)液；(2)CVP降低，顯示血壓正常，血容不足，需適當(dāng)補(bǔ)液；(3) CVP升高血壓下降則表示心功能不全或血液容量相對過多，應(yīng)延遲補(bǔ)液給藥強(qiáng)心藥物(4)CVP升高血壓正常容量表示血管過度收縮，需要使用擴(kuò)張血管的藥物(5)CVP正常血液出現(xiàn)

13、血容量不足或心功能不全，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗，10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250 ml，提示血壓上升，CVP不變則血容量不足，血壓不變，CVP上升則患者存在心功能不全。 4、尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常(每小時50mL以上)表明補(bǔ)液適當(dāng)。 5 .血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于2 mmol/L稱為高乳酸血癥，高于4 mmol/L稱為乳酸酸中毒，血容量不足導(dǎo)致血乳酸升高，血乳酸也是反映血容量的指標(biāo)之一。 6 .其他：觀察有無脫水狀態(tài)緩和、有無發(fā)生肺水腫、有無無心功能衰竭表現(xiàn)等。 臨床補(bǔ)液分析中，對標(biāo)準(zhǔn)50kg患者，除其他所有因素外，一般斷食時，每天生理所需水量為2500300

14、0ml，以下闡述補(bǔ)液量和質(zhì)量： 1，量1，根據(jù)體重調(diào)整2，根據(jù)體溫大于37度，每上升1度拉肚子； 腸道膽汁引流各種引流呼吸機(jī)支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多)，二、質(zhì)一，糖：一般為葡萄糖，250300g (5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml:5g，250ml:12.5g，500ml:25g )。 10%葡萄糖注射液規(guī)格取100ml 10g、250ml:25g、500ml:50g )2、鹽：一般取氯化鈉、45g (0.9%氯化鈉注射液：氯化鈉0.9克，溶解于少量蒸餾水中稀釋0.9%氯化鈉250ml:2.25g、500ml:4.5g ) 3、鉀：一般為氯化鉀、34g (10%氯化鉀溶液、規(guī)格10ml :一般的1

15、0%氯化鉀注射液10-15ml中加入葡萄糖注射液500ml)4)一般的禁食時間為3天，不需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪。 3天以上，每天必須補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪。 三、要注意的一、根據(jù)患者合并其他內(nèi)科疾病，重要的是糖尿病、心功能不全、腎病腎功能不全、肝功能不全等，調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)量，當(dāng)然不能自理時稱為內(nèi)科?？茣h。 2 .根據(jù)患者的實際病情，對液體的需求、容量不足。 低血壓、尿量少等低容量的情況。 注意周期的改善。 3、檢查結(jié)果顯示，白蛋白、鈉、鉀、鈣等缺乏多少，檢查評審基本正常。 4、禁食3天以上，每天補(bǔ)充20脂肪乳250ml。 5、糖尿病、血糖高，補(bǔ)液時必須記住加RI。 有時，a :老年人，即使沒有糖尿

16、病，加上RI，也必須以5:1給予。 由于手術(shù)是壓力，胰島素抵抗性血糖上升。 b :糖尿病患者，根據(jù)具體血糖情況。 RI4:1能夠完全抵消糖分，還能夠進(jìn)一步上升，例如降血糖為3:1。 當(dāng)然，自己拿不到的時候，就叫做內(nèi)分泌會議。 臨床靜脈營養(yǎng)三大營養(yǎng)素的修正方法注意：應(yīng)記住的基礎(chǔ)數(shù)字：人體基礎(chǔ)能量需求(BEE)Harris-Benedict公式男性： bee (kcal/24 h )=66.473013.751 w5. 0033 h-6.7550 a女性： h表身高，a表年齡)，1，發(fā)熱性能： 1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2，必要能量：1kcal=4.18KJ，一般患者=2

17、030kcal/一般推薦的非蛋白熱卡與氮的比值為1501臨床常用以下公式來修正腫瘤患者每天的能源需求量：日能源需求2530千卡/千克體重(千克)年齡系數(shù)活動系數(shù)(AF )體溫系數(shù)(TF )年齡系數(shù)為1860歲1.0 TF為381.1、391.2、401.31.4。 85%的能量來源于非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)和能量的供給必須充分。 3 .蛋白需求量=1g/kg/d、體內(nèi)蛋白質(zhì)約氮16%、1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂混合性能源中：糖/脂=11.5/1、非蛋白熱/氮=150/1危重患者(上述)的危重患者為每天熱卡=3040kcal/kg/d，第一每天需要的熱量： 4050=2000kcal/d2，每天蛋白需要量： 1