1、創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的康復策略及關鍵技術,沒有疼痛，沒有進步?,沒有疼痛，有更大的進步?,基礎科學康復策略關鍵技術案例分析,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織的粘彈性理論及其應用 瘢痕形成病理分期,關節(jié)攣縮,由于關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外因素造成的關節(jié)持久的 僵硬 關節(jié)長期維持在一個位置，會造成關節(jié)周圍軟組織的廢用性短縮而造成關節(jié)的僵硬 關節(jié)內(nèi)外的粘連也會造成關節(jié)失去彈性,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的常見原因,長時間跨關節(jié)的外固定 骨折合并脫位，術后石膏固定 由于疼痛或缺乏及時的康復指導，關節(jié)活動 減少 累計關節(jié)面的骨折，或嚴重的關節(jié)損傷 創(chuàng)傷合并周圍神經(jīng)的損傷 關節(jié)周圍軟組織的嚴重損傷，瘢痕形成,實驗方法,實驗

2、組A：40只大鼠接受內(nèi)固定手術，固定膝關節(jié)屈曲1350。 對照組B：20只大鼠只接受手術但不固定。 對照組C:20只大鼠對側肢體只固定不做手術。 實驗組8只大鼠和對照組4只組成一個時間隊列，共觀察5個時間隊列（2、4、8、16、32周）,每個時間點取出內(nèi)固定，在預設的3組力矩測量伸膝和屈膝的角度（實驗組A，對照組手術側B，對照組非手術側C) 殺死大鼠，手術切除關節(jié)周圍肌肉，再次測量關節(jié)度,對照組B切除肌肉的關節(jié)角度與實驗組A的關節(jié)角度的差值關節(jié)源性攣縮 非手術側C切除肌肉的增加的關節(jié)角度與實驗組A肌肉切除后增加的角度的差異肌源性攣縮,實驗結果,2周32周 肌源性關節(jié)攣縮：61.5%1.5% 關

3、節(jié)源性攣縮：38.5%98.5%,關節(jié)源性攣縮的病理基礎,關節(jié)內(nèi)結締組織增生，與軟骨發(fā)生粘連。 膠原纖維、基質間的交聯(lián)增加，或膠原之間缺少滑液 適應性的關節(jié)囊攣縮,肌源性攣縮的病理基礎,肌小節(jié)的丟失造成肌肉長度的適應性短縮 纖維組織間隙內(nèi)的增生 肌筋膜結構的改變 制動16周以上的大鼠，切除肌肉獲得的角度增加A組與C組沒有差異，提示慢性攣縮的肌肉粘彈性會重新恢復正常,給我們的臨床啟示,處理早期非復雜性攣縮的策略： 處理關節(jié)源性因素40%肌源性因素 只做牽伸的效果是有限的 處理晚期攣縮的策略： 肌肉攣縮的比重越來越少（8周21%，16周14%） 僅僅處理關節(jié)因素就能獲得顯著的效果 同樣適用于手術干

4、預，只要切除關節(jié)囊而不需要涉及肌肉,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織粘彈性理論及應用 瘢痕形成病理分期,粘彈性特性,纖維組織在外力牽拉下表現(xiàn)出粘彈性的特性 蠕變 應力松弛 應變率依賴性,蠕變,纖維組織在應力牽拉下延長后，如應力維持不變，組織還能緩慢延長,應力松弛,纖維組織被拉長后，保持該長度不使回縮，則內(nèi)部張力逐漸下降,應變率依賴性,物質的應變特性與所加載負荷的速率相關 應力快速或突然加載，主要是導致組織的彈性形變 應力緩慢加載將更多引起組織的塑性形變,理想的治療方法是能盡量多地引起組織的塑性形變 小負荷長時間的遠期療效要好于大負荷短時間 手法輕柔，緩慢,臨床常用的牽拉措施,手法牽

5、伸 恒力關節(jié)牽引 系列石膏 動態(tài)夾板 靜態(tài)進展性牽伸,手法牽伸,靜態(tài)牽伸：被動、主動牽伸 被動運動關節(jié)到達患者感到輕度到中度酸脹感的位置，治療師維持30120秒 機制：應力松弛 動態(tài)牽伸：主動牽伸 緩慢，有控制的主動活動肢體的來增加關節(jié)的活動范圍。 機制：蠕變 彈性牽伸：被動、主動牽伸,恒力關節(jié)牽引,小負荷，長時間（至少20分鐘） 沙袋，長時間，固定點 蠕變機制,動態(tài)夾板,小負荷，長時間 矯形器 蠕變機制,系列石膏,小負荷 石膏固定關節(jié)與極限位置27天 拆除后活動關節(jié) 重新固定于比先前活動度更大的位置 應力松弛,靜態(tài)進展性牽伸,小負荷 靜位置/動載荷 每5分鐘更加關節(jié)活動度，每次維持30分鐘

6、應力松弛,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織粘彈性理論及應用 瘢痕形成病理分期,瘢痕形成病理分期,急性腫脹期（損傷/手術后2周） 炎癥期（損傷/手術26周） 纖維化期（損傷/手術612周） 晚期（損傷/手術1224周）,不同時期的瘢痕特性,急性腫脹期 腫脹 炎性滲出 炎癥期 大量增生的同時又無序排列的瘢痕組織 此時瘢痕組織具有很好的延展性 纖維化期 瘢痕組織完全形成并受運動和應力的影響進行纖維重組 晚期 瘢痕纖維重組完成,關節(jié)攣縮的康復策略,重在預防，早期康復介入 基于瘢痕形成的術后分期康復 針對各個環(huán)節(jié)采取相應技術 關節(jié)攣縮康復技術線路圖,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛

7、ROM訓練,控制腫脹、減輕炎癥反應 腫脹導致瘢痕攣縮的發(fā)生發(fā)展 有效的加壓包扎減少腫脹，減少瘢痕形成 急性期的冷敷、加壓包扎 抬高患肢 淋巴按摩、繃帶、貼扎,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛 ROM訓練,鎮(zhèn)痛 提高患者治療的依從性 藥物 TENS,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛 ROM訓練,ROM訓練 手術醫(yī)生根據(jù)骨折術后的堅強和牢固制定一個安全角度，進行活動度訓練 強調規(guī)律的訓練和主動關節(jié)活動度訓練,炎癥期（損傷/術后26周）,如果允許進行關節(jié)的被動活動 治療的重點是自我被動牽伸，配合使用重量牽引，動靜態(tài)矯形器使用 支具使用是最有效獲得關節(jié)活動度的手段 決定最終結果的關鍵階

8、段,如肘關節(jié)：屈曲比較容易恢復，一般在術后2-3月，而伸展的恢復比較慢通常需要4-6月甚至更長的時間 當腫脹開始消退，在關節(jié)度訓練之前或佩帶支具前可以進行熱敷 不可忽略力量的訓練 鼓勵患者多在ADL中使用,纖維化期（損傷/術后6-12周）,瘢痕組織完全形成并受運動和應力的影響進行纖維重組 康復治療的有效性 術后3月康復治療的黃金期 支具的應用可以適當增加強度、時間，以獲得塑性改變 力量訓練：增加力量，鞏固ROM,晚期,瘢痕纖維重組完成，治療效果緩慢 支具 以關節(jié)松動、關節(jié)牽引為主 力量訓練建議堅持半年,關節(jié)攣縮的關鍵技術,康復技術線路圖,關節(jié)攣縮,關節(jié)內(nèi),關節(jié)外,粘連，附屬運動,關節(jié)松動,粘連,攣縮,軟組織松動,手法牽引,支具，矯形器,軟組織損傷，固定,關節(jié)松動術 軟組織松動術 手法牽引 外固定 支具，矯形器,康復一般程序,熱敷 軟組織放松 關節(jié)松動 關節(jié)牽引 冰敷,問題引出,正常關節(jié)屈伸運動的運動基礎 患者關節(jié)發(fā)