1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 經(jīng)典與創(chuàng)新,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科 王天龍,基于組織氧合的監(jiān)測階梯,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 （BP，HR，CVP，PAWP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合功能監(jiān)測 （DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac),組織氧合功能監(jiān)測 （pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,MAP 70 110 mmHg SV 50100ml/beat SVI 2545ml/beat/M2 CO 48L/min,CI 2.54L/min/M2 CVP 26mmHg PAP 25/10m

2、mHg PAWP 812mmHg,衍生的正常值 SVRI 19002400dynes-sec/cm-5 PVRI 190240dynes-sec/cm-5,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,全身循環(huán)阻力（SVRI） 2500dynes-sec/cm-5 提示全身血管阻力高 如高血壓，低心排指數(shù)的代償,肺血管阻力（PVRI） 240dynes-sec/cm-5 提示肺血管阻力高;如肺高壓 原發(fā)性 繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭等）,SVRI/PVRI的意義,血壓（BP） 相同的數(shù)值，不同的臨床意義,血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRI,BP=COSVR,同樣數(shù)值，代表含義不同 1. 正常血壓，

3、正常組織灌注壓力 2. 同等血壓數(shù)值： 低CO，高SVRI-內(nèi)臟灌注血流 臨床意義：休克代償期，心臟衰竭 高CO，低SVRI-內(nèi)臟灌注不變 臨床意義：發(fā)熱，膿毒血癥等,依賴血壓判斷危重病人臟器灌注應(yīng)十分謹(jǐn)慎,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,心排指數(shù)CI=SVIHR 2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅 但事實(shí)上無絕對正常值（氧耗狀態(tài)） 如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也 可能是正常的,心排指數(shù)CI=SVIHR SVI25ml/beat/m2 提示射血減弱，由于 不合適的前負(fù)荷（低血容量） 心肌收縮力減弱，如左心室衰竭 阻力增加（后負(fù)荷）,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,每搏量(SV)/每搏

4、指數(shù)(SVI) 參數(shù)與分析,SV/SVI是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量 在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時(shí)，首先 改變的變量之一 每搏量下降可以通過心率增加代償，維持CO正常 因此，CO不是心臟射血功能降低的可靠反映,和低SV/SVI相關(guān)的狀況 參數(shù)與分析,心源性 充血性心力衰竭CHF 心肌梗塞MI 心肌病 缺血性心臟病 心肌損傷 敗血癥的早期階段 心臟填塞 限制性心包炎 肺栓塞 主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄,低血容量 胃腸道出血 手術(shù)后出血 脫水 第三間隙液體丟失 敗血癥的某個(gè)階段 燒傷,SVI異常的病因判斷, 如果SV/SVI正常，心臟功能適當(dāng) 如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，觀察 如果SV/SV

5、I異常低，心臟功能不正常 處理十分必要，即使PAWP和CVP正常 如果監(jiān)測RVEDVI，有助于容量判斷,結(jié)合PAWP/CVP/RVEDVI判斷病因 如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同時(shí)SV/SVI低 低血容量可能（結(jié)合臨床） 如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同時(shí)SV/SVI低 心室衰竭可能,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,中心靜脈壓 CVP-右心室前負(fù)荷 如果每搏指數(shù)SVI低，6mmHg反映右心衰竭的可能 肺動(dòng)脈楔入壓 PAWP-左心室前負(fù)荷 如果每搏指數(shù)SVI低，12mmHg反映左心室衰竭可能 25mmHg反映心源性肺水腫的威脅,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 參數(shù)與分析,壓力能真實(shí)

6、反映容量狀態(tài)嗎？ 絕大多數(shù)情況可以 取決于心臟功能、肺功能的狀態(tài),壓力不能真實(shí)反映容量狀態(tài) 重癥及心肺功能異常的病人,壓力可以預(yù)測前負(fù)荷 CVP 和前負(fù)荷反應(yīng),在自主呼吸的患者 CVP降低超過2 mmHg預(yù)示給予前負(fù)荷會有反應(yīng) 如CVP 不下降,心輸出量不會隨著增加輸液量而上升 正壓通氣期間，CVP出現(xiàn)變化并不預(yù)示對前負(fù)荷有反應(yīng),充盈壓力異常的原因,低PAWP 出血 第三間隙液體丟失 右心室衰竭 肺大塊梗塞 高PAWP 左心室功能不全 高血壓 限制性心包炎,低CVP 出血 第三間隙液體丟失 高CVP 右心室功能不全 肺高壓 肺栓塞 填塞 限制性心包炎,原 因： 缺血 心肌收縮力 后負(fù)荷增加 限

7、制性心肌病 PEEP 心包壓力增加 腹部壓力增加,壓 力 （CVP）,140 ml 容量（舒張末期）,7 mmHg,3 mmHg,壓力不能預(yù)測前負(fù)荷 心肌順應(yīng)性改變了壓力與容量關(guān)系,心、肺功能異?；蛭Ｖ夭∪?CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或示蹤前負(fù)荷的反應(yīng)性,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,前負(fù)荷 前負(fù)荷反應(yīng)能力,中心靜脈壓的生理限制,CVP 僅在病態(tài)時(shí)升高 有多種病因可導(dǎo)致CVP升高 原發(fā)右心室功能不全 肺動(dòng)脈高壓 左心室功能不全 心包填塞和過度充氣 血管內(nèi)容量過多 同PAWP一樣, CVP絕對值不能準(zhǔn)確估計(jì)右室或左室灌注，以及前負(fù)荷反

8、應(yīng) 自主呼吸時(shí)的CVP動(dòng)態(tài)變化能更好地反映右心室功能狀態(tài),脈壓差（ PP）在反應(yīng)容量狀態(tài)中的作用,120,40,45,5,Airway Pressure (cm H2O),Arterial Pressure (mm Hg),2 seconds, Pulse Pressure (PP) = PPmax-PPmin, Systolic Pressure (SP) = SPmax-SPmin,Definitions: D Pulse Pressure 32(30:691-699,反映心室前負(fù)荷的容量參數(shù),每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）,正常值：SV/SVI：50100ml/25 45ml/m2,右

9、心室舒張末期容量指數(shù)（RVEDVI）,心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量,正常值：RVEDV/RVEDVI：100 160ml/60 100 ml/m2 ICU 病人RVEDVI范圍：90 138 ml/m2,右心室收縮末期容積（RVESV）,心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量 正常值：RVESV/RVESVI：50 100ml/30 60 ml/m2,右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）,每次心跳從心室射出的血液的百分比,正常值：40% 60%；EF=SV/RVEDV,RVEDVI的影響因素,RVEDVI,RVESVI,RVEF,右心室收縮力,右心室后負(fù)荷 （PVRI）,抑制因素,心肌缺血/梗死 再灌注損傷 炎性

10、損傷 麻醉藥等,增加因素,應(yīng)激狀態(tài) 血管活性藥物 其它,增加因素,PEEP 肺血管痙攣 張力性氣胸等,降低因素,敗血癥性休克 給予NO，PGE2 OLT等,右心室預(yù)充容量,靜脈血管內(nèi)動(dòng)態(tài)容量 （靜脈血管張力）,右心室的充盈時(shí)間,心包腔內(nèi)壓力,右心室舒張末期容積,以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦,1. 以EF(%)30%為指導(dǎo)的病因分析和處理, 如果PVRI240 Dyn.s-1.cm-5, 并且RVESVI超過正常高限,RVEDVI和RAP超過正常范圍,治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對應(yīng)治療（降低RV后負(fù)荷） （2）如果PVRI降低存在困難 則通過給予強(qiáng)心藥物如多巴酚丁胺增加EF值,

11、 如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限 RVESVI、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍,治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強(qiáng)心藥物 （2）強(qiáng)心治療后，在EF值提高后，可能會顯示容量不足 RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補(bǔ)充容量,以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦,2.以EF(%)30%為導(dǎo)向的容量治療病因分析和處理, 如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍,病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn),治療考慮：補(bǔ)充容量（晶體或膠體溶液）, 如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值,病因考慮：心包填塞，

12、或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄,治療考慮：解除病因（外科處理）, 如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍,病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過負(fù)荷,治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理 （2）如果全身容量過負(fù)荷，并未影響肺氧合、MAP 和CCI，可作觀察處理,全身氧合功能的監(jiān)測,反映全身氧合功能的參數(shù),全身氧供（Delivery of Oxygen,DO2),DO2=CO CaO2(Hb1.39 SaO2+PaO2 0.003) 10 簡約公式：DO2=CO Hb1.39 SaO2 10 正常值： 4 13 1.39 1 10=725 ml/min 臨

13、界DO2（DO2crit): 330 ml/min,麻醉狀態(tài)下 SaO2保持在100%，VO2也保持相對穩(wěn)定， 則影響DO2的主要因素為CO和Hb。,麻醉狀態(tài)導(dǎo)致DO2下降的因素,1.各種原因引起的全身缺氧及低氧血癥,FiO2異常； 中樞性及周圍性因素導(dǎo)致通氣不足； 各種原因?qū)е碌姆喂δ墚惓＃ˋLI；ARDS；心源性肺水腫等）,2.術(shù)中急性失血,CO下降，同時(shí)伴隨Hb下降DO2 ,3.圍術(shù)期心功能衰竭,CO下降，同時(shí)伴隨肺靜脈淤血甚至肺水腫性SaO2 DO2 ,反映全身氧合功能的參數(shù),全身氧耗（VO2）,VO2=CO（CaO2-CmvO2）10 = CO (Hb1.39SaO2-Hb1.39S

14、mvO2) 10 (忽略0.003PO2) = CO Hb1.39(SaO2-SmvO2) 10 = CO Hb1.39(1-SmvO2) 10 (假設(shè)SaO2=100%),VO2正常值：200250 ml/min 麻醉狀態(tài)下，正常氧需量： = VO2 need = 10kg0.72,影響VO2的因素： 1. 降低VO2因素 低溫；膿毒癥性休克；晚期肝病等 2. 增加VO2的因素 惡性高熱；癲癇狀態(tài)；驚厥等,反映全身氧合功能的參數(shù),全身氧攝取率（ERO2）,VO2與DO2的比值代表氧攝取率： ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2 假定SaO2=1, 則ERO2=1-Sm

15、vO2 則VO2= HRSVHb1.39(1-SmvO2) = COHb1.39 ERO2,ERO2正常值: 40%,利用該公式有助于對低氧進(jìn)行分類： CO降低時(shí)稱為“缺血性低氧” （如心源性休克和出血性休克） Hb降低時(shí)稱為“貧血性低氧” SaO2下降時(shí)稱為“低氧性低氧” （如圍術(shù)氣各種病因?qū)е碌牡脱跹Y） ERO2改變時(shí)稱為“細(xì)胞病理性”或“異常分布性低氧” （如感染性休克等）,這種分類有利于識別和處理不同類型的循環(huán)休克。,反映全身氧合功能的參數(shù),混合靜脈血氧飽和度（SmvO2),SmvO2: 反映全身的氧供需平衡指標(biāo) 正常值：0.60.75,SmvO2,DO2,VO2,DO2或VO2,3

16、30ml/min SmvO260% 無氧代謝，Lac,DO2 或VO2 ,病理性狀態(tài) SmvO290%,SmvO2低的原因（0.60）,低CO/CI 低血容量 左心室衰竭 低Hb 出血 血紅蛋白功能異常,低SaO2 肺功能不全 高氧消耗（VO2） 代謝率增加,以SmvO2為導(dǎo)向的臨床判斷,如果SmvO2 正常（0.600.75), 組織氧合適當(dāng) （除膿毒血癥）,如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，繼續(xù)觀察 檢查SV/SVI來確定是否存在心率增加代償,如果SmvO2 異常低（0.50), 組織氧合不適當(dāng) 即使血壓正常,做以下原因篩查，尋找原因,SV/SVI適當(dāng)嗎？ 血紅蛋白值適當(dāng)嗎？ Sa

17、O2讀數(shù)0.90嗎？ 是否有任何氧消耗增加的原因？,BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2 聯(lián)合判斷各種臨床狀態(tài),SmvO2為導(dǎo)向多參數(shù)聯(lián)合（BP/SVI/CI） 大多數(shù)情況下診斷并指導(dǎo)臨床治療,SmvO2為導(dǎo)向的多參數(shù)聯(lián)合不能判斷的臨床狀態(tài) 1. 感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意義 2. 對灌注壓力、容量更加依賴的臟器 腎臟：低代謝率，泌尿功能為主 灌注壓力和血管內(nèi)容量更重要 SmvO2正常，可能沒尿或尿少 3. 不能判斷對缺血更敏感的臟器氧合狀態(tài) 如皮膚、腸道等 需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指標(biāo),全身氧合功能監(jiān)測,依賴Swan-Ganz導(dǎo)管（744）

18、 動(dòng)脈血?dú)?RVEDVI/EF%（774） 實(shí)現(xiàn) 全身氧合功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測 全身氧合功能失調(diào)的病因診斷 指導(dǎo)依據(jù)病因的臨床治療 納入治療議定書，改善轉(zhuǎn)歸,全身氧合功能監(jiān)測 未來方向,FloTrac - 經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測CO/CI（每20秒） 實(shí)現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測 PreSep - 經(jīng)CVP同步監(jiān)測ScvO2(與SmvO2良好相關(guān)） 實(shí)現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測 配合ABP和CI計(jì)算SVRI 動(dòng)脈血?dú)?結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測DO2/VO2 實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測全身氧合狀態(tài),實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人： 從血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測,ScvO2的臨床應(yīng)用前景,為什么要監(jiān)測 ScvO2

19、?,ScvO2的治療目標(biāo) 70% ? 1) ScvO2 = SvO2 ? 2) ScvO2的臨界值為多少?,SvO2 versus ScvO2 in the Dog Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21,SvO2 versus ScvO2 in the Dog Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21,Continuous Central Venous and Pulmonary Artery O2 Saturation Monitoring in the Critically Ill Reinhart et al. In

20、tensive Care Med 2004,Continuous Central Venous and Pulmonary Artery O2 Saturation Monitoring in the Critically Ill Reinhart et al. Intensive Care Med 2004,Differences between SvO2 and ScvO2 in different patient groups,Reinhart K et al., unpublished,對于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人: ScvO2 70% 與SvO2 63% 相對應(yīng),特定手術(shù)病人：

21、 ScvO2的臨界值仍有待研究,FloTrac的應(yīng)用前景, 常規(guī)測定的血壓、心率無任何預(yù)后價(jià)值 唯有與容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有預(yù)后價(jià)值 血容量 CO DO2 VO2,Shoemaker的結(jié)論, Flowtrac實(shí)現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測 CO與間斷動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)現(xiàn)全身DO2的實(shí)時(shí)監(jiān)測 通過CO以及MAP和CVP獲得SVRI參數(shù) 由CO和HR計(jì)算SV 借助CVP判斷SV異常的原因 （前負(fù)荷性或心源性SV下降) CO與ScvO2聯(lián)合監(jiān)測: 實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)全身DO2與氧代謝平衡狀態(tài)監(jiān)測,FloTrac+PreSep所達(dá)到的監(jiān)測目標(biāo),An ScvO2 based algorithm,ScvO2,Normal (

22、 70%) Do nothing,Decreased ( 70%),SaO2,Low (hypoxaemia) Correct ventilation Increase FiO2 Apply PEEP,Normal ( 95%) Increased O2 ER,Cardiac index,High ( 3.5 l/min/m2),Haemoglobin,Low ( 8 g/dl) TRANSFUSE PRCs,Normal: increased VO2 Check anaesthesia depth Sedation - analgesia,Low ( 3.5 l/min/m2),SVV, 13% - Consider Dobutamine or other inotropes, 13% - Fluid challenge,微創(chuàng)CO+ScvO2+連續(xù)無創(chuàng)Hb+Sp