1、醫(yī)院獲得性肺炎 （ Hospital-acquiredPneumonia, HAP） 的初始充分治療,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 許文兵,HAP的初始充分治療,定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP：患者入院 48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。 HAP可以在醫(yī)院病房中治療，病情嚴(yán)重時(shí)也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：患者在氣管插管4872小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義,American Thoracic Society Documents. Guidelines for th

2、e Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）：本次感染前90天內(nèi)因急性病住 院治療，且住院時(shí)間 2天的所有患者；居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者；本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；或者到醫(yī)院或透析門(mén)診定期接受血液透析

3、的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內(nèi)。,ATS/ IDSA ：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì),2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005

4、, 171(4): 388-416,定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP的初始充分治療,2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care M

5、edicine: 2005, 171(4): 388-416,BAL: 支氣管肺泡灌洗 PSB: 防污染標(biāo)本刷,病原學(xué)診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的 BAL 或 PSB 標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為 103cfu/mL,臨床診斷 肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為 感染來(lái)源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加 上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱 38C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和 膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),

6、敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果低度懷疑VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后CPIS仍很低，可以較安全地停用抗生素。,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4)

7、: 388-416,2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷：符合下述兩條之一 1. 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一： (1) 發(fā)熱 (2) 白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高 (3) X 線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變 2. 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支 氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、 哮喘、支氣管擴(kuò)張癥) 繼發(fā)急性 感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片 顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或 新病變。,國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2003 , 15 (7): 460 -465,附：醫(yī)院感染

8、指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。,病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一 經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106cfu/ mL 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌104cfu/ mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須103cfu/ mL 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體

9、免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù),中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2003 , 15 (7): 460 -465,國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 使用機(jī)械通氣48 h 后或撤機(jī)拔管48 h 內(nèi) X 線胸片:出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影 肺部實(shí)變體征和(或) 可聞及濕啰音 同時(shí)具備下列條件之一： 外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC 10. 0 109 / L) 體溫 37. 5 ；呼吸道有膿性分泌物 從支氣管分泌物中分離出新的病原菌,醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).1998年

10、5月,國(guó)內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定,定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP的初始充分治療,HAP是美國(guó)第二大常見(jiàn)的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)生率為510例/1,000住院患者 對(duì)機(jī)械通氣患者而言，發(fā)生率可增加620倍。2006年資料報(bào)道VAP的發(fā)生率為567%，病死率為2450% HAP在中國(guó)總發(fā)病率約1%3% , 病死率為20%50%,HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù),American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-a

11、cquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef,

12、Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陳穩(wěn)成, 向旭東, 陳平,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染細(xì)菌菌株分布特點(diǎn)及藥物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569,非 ICU與ICU HAP的發(fā)生率,非ICU中HAP平均發(fā)生率為31.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.716.9歲 內(nèi)科病房HAP發(fā)生率為64.2% 66.6%的患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 76.4%的患者住院時(shí)間 5天 外科病房HAP發(fā)生率為35.8%,Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2

13、000 Study Group Chest 2005;127: 213-219,HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的50%以上,下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541 鄧至, 胡必杰, 高曉東等, 上海地區(qū)143 所醫(yī)院20002002 年醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)病率與相關(guān)因素分析. 上

14、海醫(yī)學(xué), 2003, 26 ( 12 ): 876-879,美國(guó),上海,國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/3,非 ICU與ICU HAP患者的死亡率,非ICU中，HAP總死亡率為26%，其中18.1%與肺炎相關(guān)，與HAP直接相關(guān)的死亡率為13.9%，與HAP間接相關(guān)的死亡率為4.2%,Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219,ICU中，HAP總死亡率高達(dá)30%70% ，估計(jì)HAP相關(guān)死亡率約33%50%,定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因

15、素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP的初始充分治療,醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,胡必杰, 何禮賢, 殷少軍, 上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊(duì)列研究，中國(guó)抗感染化療雜志，2002,2(2): 74-77,人工氣道/ 呼吸機(jī)連續(xù)使用3 d ， 65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對(duì)危險(xiǎn)度高于對(duì)照,HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見(jiàn)， 其次為機(jī)械通氣和入住ICU,胡必杰, 魏麗, 張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間對(duì)病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005, 28(2): 112-116,發(fā)生率（%）,MDR感染的危險(xiǎn)因素,American

16、 Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,以前的90天內(nèi)接受過(guò)抗生素治療 本次住院5天或5天以上 所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高 有HCAP的危險(xiǎn)因素： 以前的90天內(nèi)住

17、院 2天 居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu) 家庭輸液治療（包括抗生素） 30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶有多重耐藥菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療,定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP的初始充分治療,臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn),隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化,David R Park. Respiratory Care , 2005, 5

18、0 ( 6): 742-765,發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,不同臨床情況下HAP/VAP常見(jiàn)的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌,2005年中國(guó)CHINET3758株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率,汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志. 2006；6（5）：289-295.,大腸埃希菌的 ESBLs檢出率為38.9,研究設(shè)計(jì)： 中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株

19、。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。,耐 藥 率 (%),2005年中國(guó)CHINET2221株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率,肺炎克雷伯菌的 ESBLs檢出率39.1,汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志. 2006；6（5）：289-295.,研究設(shè)計(jì)： 中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。,耐 藥 率 (%)

20、,2005年中國(guó)CHINET 2323株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率,美羅培南,頭孢哌酮/舒巴坦,亞胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,頭孢吡肟,環(huán)丙沙星,汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志. 2006；6（5）：289-295.,研究設(shè)計(jì)： 中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。,敏 感 率 (%),2005年中國(guó)CHINET 2095株不動(dòng)桿菌屬對(duì)常用抗菌藥的敏感率,汪復(fù). 中國(guó)抗

21、感染與化療雜志. 2006；6（5）：289-295.,美羅培南,頭孢哌酮/舒巴坦,亞胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,頭孢吡肟,環(huán)丙沙星,研究設(shè)計(jì)： 中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。,敏 感 率 (%),早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見(jiàn)為耐藥菌或機(jī)會(huì)菌感染 碳青霉烯類抗生素仍是目前對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs陽(yáng)性菌）抗菌活性最強(qiáng)的藥物，總耐藥率 1% 大腸埃

22、希菌和克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率 呈逐年上升趨勢(shì)，ESBLs陽(yáng)性菌與死亡率及 有效治療延遲密切相關(guān) 亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/三唑巴坦對(duì) 銅綠假單胞菌的耐藥率相對(duì)較低；但是其敏感性 差別不大 在所有藥物中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏 感率最高，但也僅為65.1%,小 結(jié),定義與分期 診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病原學(xué) 抗生素治療,HAP的初始充分治療,恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)與療程,=,良好的臨床效果,HAP的抗生素治療,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, a

23、nd Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,抗生素治療策略 抗生素選擇策略 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊?治療時(shí)機(jī)與療程 不充分治療的影響 碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,抗生素治

24、療策略降階梯治療,疑似VAP,初始廣譜抗菌藥物治療,微生物檢測(cè)結(jié)果？,臨床效果？,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneu

25、monia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療78天，再進(jìn)行評(píng)價(jià),考慮停用抗生素,調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位,查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位,培養(yǎng)陽(yáng)性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽(yáng)性,培養(yǎng)陰性,有,沒(méi)有,4872小時(shí)是否有臨床改善,在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)： （體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）,除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT標(biāo)本陰性， 否

26、則要根據(jù)治療法則 以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查,疑似HAP/VAP,抗生素治療策略主要步驟,抗生素治療策略 抗生素選擇策略 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊?治療時(shí)機(jī)與療程 不充分治療的影響 碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用,根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、 設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物 是否具有多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素 對(duì)于具備任何一項(xiàng)或多項(xiàng)MDR致病菌感染 危險(xiǎn)因素的患者，初始治療應(yīng)包括對(duì)MRSA 和銅綠假單胞菌敏感的抗生素 初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA

27、的抗生素 了解最近兩周內(nèi)患者曾用過(guò)的抗生素種類，以免重復(fù)使用 恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時(shí)間間隔以及療程 盡快給予初始抗生素治療,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated

28、Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,抗生素選擇策略抗生素選擇原則,低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者 非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素； 或 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 高風(fēng)險(xiǎn)HAP患者 經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜需涵蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌 及鮑曼不動(dòng)桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基苷類），或 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 + 氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng) 用萬(wàn)古霉素 根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療,Scott A. Flanders, Harold R. Col

29、lard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93.,抗生素選擇策略依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,抗生素選擇策略依據(jù)患者組別,Despoina Koulen

30、ti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204,抗生素選擇策略依據(jù)病原菌種類,抗生素治療策略 抗生素選擇策略 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊?治療時(shí)機(jī)與療程 不充分治療的影響 碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用,2005年ATS/IDSA指南抗生素治療劑量,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ve

31、ntilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)死亡率,Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneu

32、monia. Chest 1997;111(3):676685.,死亡率（%）,一旦疑似 HAP 感染，應(yīng)該盡早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療,BAL：支氣管肺泡灌洗,通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天； 如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長(zhǎng)于7天： 發(fā)熱 38C 白細(xì)胞增多 10000/ L 肺炎胸片沒(méi)有改善 持續(xù)膿性分泌物 在確保療效的前提下，盡可能縮短療程。,恰當(dāng)?shù)寞煶桃话阍瓌t,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenem

33、s. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,體溫 38.3 白細(xì)胞 10109/L PaO2/FiO2 比值 250,抗生素短程治療縮短療程的臨床指標(biāo),使用抗生素治療6天內(nèi)出現(xiàn),Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188,CPIS 6時(shí)，沒(méi)有必要延長(zhǎng)抗生素療程，否則會(huì)增加耐藥率的產(chǎn)生；而縮短抗生素療程并沒(méi)有增加死亡率和ICU入住時(shí)間,Thea de Jesus Chuaa and Thomas M.

34、 File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188,抗生素短程治療CPIS的指導(dǎo)意義,臨床指南（推薦7天充分抗生素治療）有助于合理使用抗生素， 縮短抗生素療程，并增加充分治療的可能性,臨床指南實(shí)施之后，療程縮短，VAP復(fù)發(fā)率降低，且無(wú)不利影響,Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care

35、Med 2001; 29: 11091115.,抗生素短程治療臨床指南的影響,已接受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵菌革蘭陰性菌感染證據(jù)的VAP患者推薦短程治療。,Micek ST, Ward S, Fraser VJ, et al. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest, 2004, 125(5): 1791-1799,縮短抗生素療程的效果,兩組患者死亡率、肺部感染復(fù)發(fā)率無(wú)顯

36、著性差異 抗生素短程治療方案并沒(méi)有增加死亡率和復(fù)發(fā)率,Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598.,比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效 死亡率與感染復(fù)發(fā)率,兩組患者生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抗生素短程治療并沒(méi)有降低患者生存率,Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598.,比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效 生存率,患者例數(shù),兩組

37、患者在體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、癥狀積分、放射學(xué)積分、PaO2/FiO2 比值方面無(wú)顯著差異，抗生素短程治療并沒(méi)有增加患者癥狀的嚴(yán)重程度,Jean Chastre, Michel Wolff, Jean-Yves Fagon, et al. JAMA, 2003; 290(19): 2588-2598.,比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效 其他指標(biāo),一旦疑似 HAP 感染，應(yīng)該盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 建議在初始廣譜抗生素治療72小時(shí)后對(duì)VAP患者進(jìn)行重新評(píng)估 對(duì)于接受抗生素充分初始治療的VAP患者 （除外非發(fā)酵菌感染），縮短抗生素療程 是可行的；對(duì)于伴有非發(fā)酵菌感染和 ARDS的VA

38、P患者，則需進(jìn)行進(jìn)一步研究 以確定最佳抗生素療程。,Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188,小 結(jié),抗生素治療策略 抗生素選擇策略 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊?治療時(shí)機(jī)與療程 不充分治療的影響 碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用,充分治療： 抗菌藥物的抗菌譜涵蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養(yǎng) 104 cfu.mL-1 ） 在VAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行治療 不充分治療： IT 選擇抗生素的抗菌譜未涵蓋臨床分離菌 DIAT診斷VAP

39、的24小時(shí)內(nèi)才給予抗生素充分治療或者診斷之前CPIS 5分才給予抗生素充分治療,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療定義,VAP-2、 VAP-1時(shí)不充分治療的患者較充分治療的患者CPIS明顯高且呈逐漸增加趨勢(shì)。,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療臨床癥狀,AT 組患者死亡率明顯低于IT/DIAT組,p =

40、0.009,p = 0.007,p = 0.036,死亡率,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療死亡率,充分治療,不恰當(dāng)治療,初始恰當(dāng)治療延誤,不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤,不恰當(dāng)治療的影響機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間,Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream

41、infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118(1):146155.,不恰當(dāng)治療明顯延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，從而增加治療成本,不恰當(dāng)治療明顯增加醫(yī)院死亡率 多因素回歸分析顯示，不恰當(dāng)治療可使死亡危險(xiǎn)增加4 倍以上,Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically

42、 ill patients. Chest 1999;115(2):462474.,不恰當(dāng)治療的影響死亡率,延誤恰當(dāng)抗生素治療時(shí)間死亡率, 24小時(shí)后才開(kāi)始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,小時(shí),死亡率,銅綠假單胞菌感染的VAP治療恰當(dāng)初始治療率,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,百分率（%）,不恰當(dāng)

43、治療組各死亡率均明顯增高 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，各死亡率無(wú)顯著差異 不恰當(dāng)治療與VAP的高復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)聯(lián),Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,銅綠假單胞菌感染的VAP治療不恰當(dāng)治療 死亡率/復(fù)發(fā)率,不恰當(dāng)治療組生存率明顯降低 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，生存率無(wú)顯著差異,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,銅綠假單胞菌感染

44、的VAP治療不恰當(dāng)治療 生存率,抗生素治療策略 抗生素選擇策略 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊?治療時(shí)機(jī)與療程 不充分治療的影響 碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用,對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮使用碳青霉烯類 晚發(fā)HAP 疑有多藥耐藥菌感染，包括產(chǎn)ESBL和AmpC 菌 近期曾經(jīng)住院治療 居住在療養(yǎng)院 近期使用過(guò)抗生素 具有感染多藥耐藥菌的危險(xiǎn)因素 以往抗生素治療失敗,碳青霉烯類治療的適用情況,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems

45、. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,應(yīng)用碳青霉烯類進(jìn)行恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療,Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,碳青霉烯類屬于廣譜抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陰性和陽(yáng)性菌，包括厭氧菌都有抗菌活性 尤其對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC 菌有效 對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌有效 體外研

46、究表明亞胺培南對(duì)某些革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌有效 目前臨床致病菌對(duì)碳青霉烯類耐藥現(xiàn)象少見(jiàn),在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)微生物學(xué),Marin H Kollef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541,亞胺培南敏感性高，耐藥出現(xiàn)時(shí)間延遲,Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospi

47、tal-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787,在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)亞胺培南耐藥性分析,亞胺培南殺菌速度明顯快于美羅培南， 屬于起始快速殺菌類藥物,起始?xì)⒕钚?%),Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù) 抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比

48、較,亞胺培南與美羅培南殺菌總時(shí)間（達(dá)成99.9%殺菌時(shí)間）相似，但亞胺培南在第1小時(shí)的殺菌速度顯著高,Roger White, Lawrence Friedrich, et al. Comparative In Vitro Pharmacodynamics of Imipenem and Meropenem against Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Apr. 1996: 904908.,達(dá)成99.9% 殺菌時(shí)間 （小時(shí) ）,AUKC0-1 （CFU.h/ml, 105）,1小時(shí)內(nèi) 殺菌速率 （

49、h-1）,AUKC0-24 （CFU.h/ml, 109）,在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù) 抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比較,當(dāng)藥物濃度在MIC以上時(shí)，經(jīng)亞胺培南作用后，細(xì)菌數(shù)量下降快（圖示箭頭），表明殺菌速度快,Roger White, Lawrence Friedrich, et al. Comparative In Vitro Pharmacodynamics of Imipenem and Meropenem against Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, Apr. 1996: 904908.,在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù) 抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比較,在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù) 平均退熱時(shí)間和療程,Antonio Basoli et al. Scand J Infect Dis 1997, 29: 503-508.,臨床治愈 = 無(wú)感染體征和癥狀并且不需要抗生素治療,亞胺培南（1.5 g/日）與美羅培南（3 g/日）治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開(kāi)放式、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)：亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。,Novelli A et al. Clin P