1、2020/8/9,1,醫(yī)務人員的職業(yè)風險與防護,武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院醫(yī)院 趙 玲,2020/8/9,2,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步，各種侵入性檢查和治療操作的增多以及疾病譜的變化，使醫(yī)院感染問題變得日趨復雜。醫(yī)務人員職業(yè)暴露的危險性不斷增大。因此，醫(yī)務人員更是處于傳染病等感染性疾病的威脅中。,2020/8/9,3,全球嚴重急性呼吸綜合征()暴發(fā)100天,首先在中國南方發(fā)生,首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。 2003年3月12日第一次發(fā)出威脅全球警報，到6月19日剛好為100天,30個國家報告病例,

2、到5月22日全球病例總數(shù)超過8000例。 香港最初發(fā)生的138例SARS病人中，醫(yī)務人員占50，共69例，另外還有實習醫(yī)學生16例，共占發(fā)病人數(shù)的61；加拿大多倫多出現(xiàn)144例SARS病人時，醫(yī)務人員共73例，占51，臺灣發(fā)病到610例時，90的發(fā)病人數(shù)與醫(yī)院感染有關。資料來源于：龔震宇.疾病監(jiān)測,2003,18(12). (浙江省疾病預防控制中心, 譯自2003,78(26):217-220楊小平審校),2020/8/9,4,SARS的暴發(fā)凸顯了醫(yī)務人員的職業(yè)風險,研究表明，在這場浩劫中，醫(yī)務人員大多數(shù)是受到本地區(qū)第一批傳染性非典型肺炎感染沖擊。調查中醫(yī)務人員傳染性非典型肺炎感染率最高。 醫(yī)

3、院是病人的集散地，也是病原的集散地。 醫(yī)護是以高尚而受人們尊重的職業(yè)響譽于世，而醫(yī)護也是一項高度危險的職業(yè)。,對醫(yī)院感染控制而論，醫(yī)院就是疫源地,2020/8/9,5,關愛您的病人 關愛您自己 做好職業(yè)暴露防護 利己 利家 利社會,2020/8/9,6,醫(yī)療機構有義務采取控制感染的防護措施，來減少醫(yī)務人員可能受到的感染危險。,2020/8/9,7,1991年美國勞動部職業(yè)安全局(OSHA)制訂法規(guī)要求對暴露于經(jīng)血傳播性微生物的醫(yī)務人員進行職業(yè)保護，各種防護措施被大量推薦,1983年美國疾病控制中心（CDC）制訂了醫(yī)務人員感染控制指南，并在隨后的十幾年中頒布了大量保護醫(yī)務人員免受血液暴露的文件。

4、,2000年11月6日，美國總統(tǒng)克林頓簽署了有關針頭安全操作及防止刺傷的法令。,2020/8/9,8,2020/8/9,9,醫(yī)務人員更要樹立風險意識，在醫(yī)療、護理工作中自覺做好職業(yè)防護。,2020/8/9,10,常見職業(yè)暴露的途徑,感染經(jīng)血液傳播 感染經(jīng)空氣傳播 感染經(jīng)飛沫傳播 感染經(jīng)接觸傳播,2020/8/9,11,血源傳播病原體的職業(yè)暴露,2020/8/9,12,細菌感染 流產布氏桿菌 白喉棒狀桿菌 淋球菌 黃疸出血型鉤端螺旋體 海洋分枝桿菌 結核分枝桿菌 豚鼠支原體 沙螨 立氏立克次體 金黃色葡萄球菌 化膿鏈球菌 梅毒螺旋體,病毒感染 克雅病病毒 登革熱病毒 愛博拉/馬爾堡病毒 乙型肝炎

5、病毒 丙型肝炎病毒 庚肝病毒 類人猿皰疹病毒 單純皰疹病毒 帶狀皰疹病毒 人類免疫缺陷病毒 類人猿免疫缺陷病毒,真菌感染 皮炎芽生菌 新生隱球菌 申克孢子絲菌 原蟲感染 惡性瘧原蟲 鼠弓形蟲 腫瘤 人類結腸腺癌 肉瘤,經(jīng)血液傳播的病原體 (blood-borne pathogen),2020/8/9,13,我國重要的血源傳播病原體流行現(xiàn)狀,我國是HBV的高發(fā)地區(qū)， HBV表面抗原的攜帶率為820，約有1.3億人。 HCV自90年代以來感染率也呈上升趨勢，感染率約為3。 我國AIDS的流行已經(jīng)進入快速增長期。據(jù)專家估計至2010年可達到1000萬人。,2020/8/9,14,血液傳播,傳播概率極

6、高 與他人共用注射器或醫(yī)療器械 接受未經(jīng)篩查的血液 接受未經(jīng)篩查的器官或組織移植 醫(yī)務人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露，被針頭刺傷，粘膜接觸液體等 其他意外事故,2020/8/9,15,美國醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染AIDS/HIV的確診病例和可能病例, June 2001*,Documented Possible Occupation Transmission (No.) Transmission ( No.) Dental worker, including dentist - 6 Embalmer/morgue technician 1 2 Emergency medical technician/pa

7、ramedic -12 Health aide/attendant 1 15 Housekeeper/maintenance worker 2 13 Laboratory technician, clinical 16 17 Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 2434 Physician, nonsurgical 612 Physician , surgical - 6 Respiratory therapist 1 2 Technician, dialysis 1 3 Technician, surgical 2 2 Technicia

8、n/therapist, other than above - 9 Other healthcare occupations - 4 Total 57 137,* /hiv/pubs/facts.htm#Transmission,2020/8/9,16,職業(yè)感染的影響因素,一. 病原體的種類 二. 暴露的類型 三. 病毒接種量 四. 病毒滴度,2020/8/9,17,不同病原體職業(yè)傳播的危險性,Source HBV HBeAg + HBeAg - HCV HIV,22.0-30.0% 1.0-6.0% 1.8% 0.3%,一. 病原體的種類,Risk,2020

9、/8/9,18,血液、體液職業(yè)暴露類型 NaSH June 1995-December 2000 (n=12,678),* Excluding intact skin exposures and clean needlesticks. Exposures involving more than one site (4% of all exposures) are counted as one exposure according to the highest risk route for bloodborne virus transmission.,經(jīng)皮損傷 10,378 (82%),經(jīng)粘膜損

10、傷 1817 (14%),破損皮膚 352 (3%),咬傷 131 (1%),*,二. 暴露類型,2020/8/9,19,不同暴露方式HIV感染的危險性,經(jīng)皮損傷 Percutaneous 0.3% 經(jīng)粘膜損傷 Mucous membrane 0.09% 破損皮膚 Non-intact skin 0.1%,二. 暴露類型,2020/8/9,20,經(jīng)皮暴露最危險,2020/8/9,21,經(jīng)皮損傷的器械類型NaSH June 1995-December 2000 (n=10,378),Hollow-bore needle (60%),Solid sharp (32%) Suture needle

11、(17%) Scalpel (7%) Other (8%),Glass (2%),Other/ unknown (6%),Hypodermic needle,29%,Winged steel needle,12%,IV stylet Phlebotomy needle * Other hollow-bore needle,6%,3%,10%,* Vacuum tube collection/holder/needle,三. 暴露類型,2020/8/9,22,51例經(jīng)皮損傷HIV感染的器械類型*June 2001,* /hiv/pubs/facts.htm#Tr

12、ansmission,三. 暴露類型,2020/8/9,23,沾血的空心針最危險,2020/8/9,24,經(jīng)皮暴露于HIV職業(yè)傳播危險因素*,Risk FactorAdjusted OR ratio (95% CI) Deep injury 15 (6.0-41) Visible blood on device6.2 (2.2-21) Procedure involving needle4.3 (1.7-12) placed in artery or vein Terminal illness in source patient5.6 (2.0-16) Postexposure use of

13、zidovudine0.19 (0.06-0.52) *Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.,三. 病毒接種量,2020/8/9,25,不同體液HBV的滴度,高 中度 低度/未查到 血液 精液 尿 血清 陰道分泌物 糞便 傷口滲出物 唾液 汗液 眼淚 乳汁,四. 病毒滴度,2020/8/9,26,職 業(yè) 暴 露 后 預 防 postexposure prophylaxis, PEP,2020/8/9,27,暴露后預防措施,處理傷口 報告暴露 評估感染的危險性 暴露方式和嚴重程度 源病人的血源感染狀況 合適的治療，隨訪和咨詢,2020/8/

14、9,28,醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）,用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。,處理傷口,2020/8/9,29,同濟醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露后處理流程,報告科室醫(yī)院感染管理小組進行局部處理 填寫報告卡 到感染疾病科就診、隨訪和咨詢 報告醫(yī)院感染科及保健科,報告暴露,報告和記錄損傷患者姓名、器械和環(huán)境,2020/8/9,3

15、0,2020/8/9,31,無論事故大小，均應對職 業(yè)暴露者的個人情況進行保密。,保密！,2020/8/9,32,評估感染的危險,暴露類型 經(jīng)皮損傷 粘膜 完整皮膚 咬傷 體液類型 血液 血性液體 具有潛在感染性的體液或組織,源病人 HBsAg HCV HIV 未知，則根據(jù)流行病學和臨床證據(jù)進行評估,2020/8/9,33,暴露源是否疫苗接種及有無抗體 未接種疫苗 接種疫苗 應答者 無應答者 不清楚有無抗體,源病人 HBsAg 陽性必須治療 HBIG x 1 加上疫苗接種計劃 不需要治療 HBIG x 1加上重新疫苗接種或 HBIG x 2 檢測暴露源 anti-HBs 1. 有抗體，不需治療

16、 無抗體， HBIG x 1加上 加強劑量疫苗復種,HBV暴露后處理方案,治療、隨訪和咨詢,治療、隨訪和咨詢,2020/8/9,34,暴露源是否疫苗接種及有無抗體 未接種疫苗 接種疫苗 應答者 無應答者 不清楚有無抗體,源病人未檢測或感染狀況不清時 開始疫苗接種計劃 不需治療 源病人HBsAg陽性必須治療 檢測暴露源 anti-HBs 有抗體，不需治療 無抗體，加強劑量復種，1-2 后重新檢測,HBV暴露后處理方案,治療、隨訪和咨詢,2020/8/9,35,HBV 處理的有效性*,Regimen 多劑量HBIG注射，且第一 劑在暴露一周內執(zhí)行 乙肝疫苗接種 HBIG 加上乙肝疫苗接種,Prev

17、ention of HBV Infection 70-75% 70-75% 85-95%,* Estimated for adults, based on perinatal data,2020/8/9,36,HCV暴露后處理,暴露后尚無有效的預防措施 免疫球蛋白無效 抗病毒藥物（如：干擾素）僅對感染病人有效 FDA不建議使用抗病毒藥物進行暴露后預防 執(zhí)行感染控制措施避免皮下針刺傷最重要,2020/8/9,37,基本用藥程序:為兩種逆轉錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 強化用藥程序:是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 預防性用藥應

18、當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。,HIV暴露后處理,2020/8/9,38,治療不良反應的危險性,傳播的危險性,HIV暴露后處理,暴露后預防 PEP,2020/8/9,39,HIV暴露后處理的基本方案,基本方案 Zidovudine (ZDV):200 mg tid (300 mg PO bid) Lamivudine (3TC):150 mg bid 替代基本方案 Didanosine (ddI):200 mg bid (125 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg

19、 bid (30 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T):40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Lamivudine (3TC):150 mg bid,2020/8/9,40,HIV暴露后處理的加強方案,加強方案 基本方案基礎上加以下一種藥物: Indinavir (IDV): 800 mg q8h Nelfinavir (NFV):750 mg tid or 1250 mg bid Efavirenz (EFV):600 mg daily Abacavir (ABC):300 mg bid,2020/8/9,41,經(jīng)皮損傷HIV PEP方案選

20、擇,暴露方式 較輕 嚴重,HIV 陽性,1類 基本方案 加強方案,HIV陽性, 2類 加強方案 加強方案,HIV 不明 不需要PEP 不需要PEP,源病人的感染狀況,1類：無癥狀或病毒載量低 2類：有癥狀、AIDS或病毒載量高,2020/8/9,42,暴露方式 較輕 嚴重,HIV 陽性,1類 基本方案 基本方案,HIV陽性,2類 基本方案 加強方案,HIV 不明 不需要 PEP 不需要 PEP,源病人的感染狀況,1類：無癥狀或病毒載量低 2類：有癥狀、AIDS或病毒載量高,粘膜和破損皮膚暴露的HIV PEP方案選擇,2020/8/9,43,被暴露者的血清學追蹤檢測,2020/8/9,44,職 業(yè) 暴 露 前 預 防,2020/8/9,45,雖然醫(yī)務人員是處在與病魔斗爭的第一線，但相對來說，醫(yī)務人員接收的相關信息也較多。只要預防得當，疾病感染率應該是遠低于普通人群的。即使是不幸“中招”，也應更