1、急性缺血性卒中抗凝治療新進(jìn)展研討會病 例 匯 報,安徽省中醫(yī)院腦病中心 吳云虎,Case 1,女性，33歲； 主訴：發(fā)熱全身酸痛伴雙下肢無力漸加重12天 現(xiàn)病史：患者于12天前臥床休息時出現(xiàn)腰背部疼痛及發(fā)熱，伴隨出現(xiàn)全身酸軟疼痛，雙下肢麻木感及乏力，初未重視，后逐漸加重伴行走困難，癥狀呈現(xiàn)逐漸加重，不能行走，就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止痛對癥處理，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，遂到合肥一家醫(yī)院診斷為脊髓炎，CSF無異常，因治療后癥狀加重轉(zhuǎn)來我院就診，門診檢查顱腦及頸椎胸椎磁共振提示：T2-3層面脊髓內(nèi)斑片狀T2稍高信號影，脊髓損傷可能?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治收住我科?；颊卟〕讨杏腥硭嵬矗l(fā)熱，雙

2、下肢乏力，目前不能行走，小便潴留。,既往無其它相關(guān)疾患。 ?？茩z查： 神志清楚，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力級，雙下肢肌力0-2級，肌張力減低。T5以下平面感覺減退。 輔助檢查：2016-11-10我院急診門診查血常規(guī)WBC11.0109/LN78.3%,HB84g/L，血鉀3.5mmol/L。顱腦及頸椎胸椎磁共振提示：T2-3層面脊髓內(nèi)斑片狀T2稍高信號影，脊髓損傷可能。 外院診斷：脊髓炎,2016.11.10胸椎MRI,入院后患者腰背部疼痛、雙下肢無力及麻木癥狀加重，進(jìn)展迅速，查體：雙上肢肌力級，雙下肢肌力0級，T5以下平面感覺完全消失，結(jié)合胸椎MRI增

3、強(qiáng)掃描考慮為脊髓血管畸形，立即行DSA脊髓血管造影囑確診為脊髓動靜脈畸形，立即建議轉(zhuǎn)外院（宣武醫(yī)院）行血管內(nèi)栓塞治療，治療后癥狀明顯改善。,2016.11.12胸椎MRI增強(qiáng)掃描,脊髓動靜脈畸形血管內(nèi)栓塞治療是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥相對較少的治療方法。它通過微導(dǎo)管超選畸形血管供血動脈，注射膠體樣物質(zhì)堵塞瘺口或畸形血管團(tuán)。改變血流狀態(tài)而達(dá)到治療目的。脊髓動靜脈畸形血管內(nèi)治療原則：(1)優(yōu)先栓塞動脈瘤或靜脈瘤，減少出血風(fēng)險；(2)優(yōu)先栓塞動靜脈瘺口；(3)避免栓塞與根髓大動脈和脊髓前動脈共干的血管。,Case 2,男性，64歲； 主訴：因“陣發(fā)性頭暈10余天，惡心嘔吐1天”入院； 現(xiàn)病史：患者10天前

4、無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時視物重影，行走不穩(wěn)，偶有頭痛，2016.10.16至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，查血常規(guī)（-），頭顱CT：未見明顯異常密度，必要時復(fù)查。予以對癥處理（具體不詳），病情未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日至今無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，多于進(jìn)食后半小時至一小時發(fā)作，嘔吐為胃內(nèi)容物，吐后好轉(zhuǎn)，伴有腹脹感，納差。今就診我院門診，門診查胃鏡示：賁門炎慢性非萎縮性胃炎（活動期）。病程中伴乏力，無發(fā)熱畏寒，無腹痛腹瀉，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶氣短。納食少，睡眠欠佳，大便約2-3次每日，大便成形，小便正常。,既往無相關(guān)疾患。 ?？茩z查： 神清，語利，雙瞳圓等，直徑3.5mm

5、，光敏，左眼外展運(yùn)動受限，輻輳不良，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，懸雍垂居中，左下肢肌力+，輕癱試驗(yàn)（+）， 余肢體肌力級，四肢肌張力正常，腱反射（+），病理征（-），腦膜刺激征（-），左側(cè)額部感覺過敏。 輔助檢查：MRI CTA DSA,2016.10.29顱腦MRI增強(qiáng)掃描：未見明顯病灶,2016.10.30頭頸部CTA結(jié)果提示：未見明顯異常,DSA結(jié)果提示：頸外動脈為供血動脈的動靜脈瘺，該患者因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療。 頸外動脈為供血動脈的動靜脈瘺是相對少見的腦血管疾病，臨床上表現(xiàn)形式多種多樣，容易誤診，應(yīng)予以重視。,男，71歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動不利伴意識模糊10小時”收入我院；

6、 專科檢查：意識模糊，查體欠合作，精神軟。左側(cè)瞳孔直徑約4.0MM，對光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑約2.0MM，對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不合作，左側(cè)上下肢肌張力正常，右側(cè)上下肢肌張力“折刀樣”增高，肌力4級。右側(cè)巴氏征（+）； 既往有“高血壓病”史十余年，最高血壓達(dá)220/100MMHG，有“腦梗死”病史； 頭頸部CTA提示：左側(cè)椎動脈起始部至入椎間孔段閉塞；左側(cè)A1段缺如：考慮發(fā)育變異；左側(cè)大腦后動脈粥樣硬化；左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部鈣化并中度狹窄；,Case 3 椎動脈閉塞再通術(shù),常規(guī)給以阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg qd治療2周后DSA。,術(shù)中DSA示左側(cè)椎動脈近段未

7、見顯影，甲狀頸干代償至左椎動脈，椎動脈遠(yuǎn)端顯影不良,左椎動脈自開口處起閉塞，造影未見“火焰征” ，開口位置不確定，手術(shù)操作難度較大,多次嘗試后終于通過了椎動脈真腔。,經(jīng)微導(dǎo)絲自近端至遠(yuǎn)端逐步擴(kuò)張，植入支架過程,閉塞段放置兩枚球擴(kuò)支架，椎動脈遠(yuǎn)端顯影良好,術(shù)后恢復(fù),患者術(shù)后肌力基本恢復(fù)正常，行走步態(tài)欠穩(wěn)，一周后出院，在隨訪中。,case 4,患者，男，47歲，因于突發(fā)左側(cè)肢體乏力、言語不清12h由門診輪椅入院。 既往有高血壓病史，最高170/110mmHg，口服纈沙坦分散片、硝苯地平緩釋片等控制，血壓控制尚可。7年曾因股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。半年前曾因頭暈在我院住院檢查頭頸部CTA檢查。,頭頸

8、部CTA（半年前后對比）,入院頭顱CT和MRI(T2),頭顱MRI,腦血管造影,右椎動脈造影：RV4自小腦后下動脈開口遠(yuǎn)端未見顯影，經(jīng)小腦后下動脈基底動脈遠(yuǎn)端顯影,左椎動脈造影：基底動脈近端閉塞,入院診斷,臨床診斷： 1.腦梗死 2.高血壓病3級，極高危組 定位：腦干 定性：缺血性腦血管病 病因診斷：動脈粥樣硬化大動脈閉塞,入院治療,抗血小板：阿司匹林300mg/日+氯吡格雷片75mg/日 他?。?20mg/日 腦細(xì)胞保護(hù)劑：依達(dá)拉奉等,介入再通治療,微導(dǎo)管/微導(dǎo)絲-基底動脈尖-大腦后動脈,置入球擴(kuò)式支架Apollo 2.5*8mm,術(shù)后處理,肝素注射液 400u/小時，24小時后改用低分子肝素鈣注射液 4000u/q12h，用5天 控制血壓120-10