1、開放性骨折診療探討，龍海市第一醫(yī)院骨科進藥坤。概述，定義：骨折端通過軟組織和皮膚或粘膜的破裂，與外部相通。主要伴隨血管損傷的開放性骨折切割率仍為60%，2，損傷機制，3，分類，5，相關問題治療，總原則：生命保護，肢體保存，預防感染，功能保存，6，1，創(chuàng)傷初步評估，7，1，創(chuàng)傷初步評估，8，9，3，預防感染，在急診室全面調(diào)查，院內(nèi)感染增加，10，3，預防感染，抗生素使用時間：大量研究表明，受傷后使用抗生素時感染率明顯增加。受傷后，建議盡快使用抗生素。抗生素選擇，11，3，預防感染，推薦使用抗生素：建議使用抗生素：Gustilo，型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素，超時渡邊杏；Gustilo型骨折

2、、第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸或氨芐西林濕巾不超過時間。給潛在的糞便污染骨折，第三代頭孢菌素和甲硝唑，拉西林三唑烷或碳苯胺。12，4，青窗，切割判斷：13，4，清創(chuàng)，截肢判斷：1985年，Gregory等提出了四肢損傷綜合征金志洙。14，4，清創(chuàng)，截肢判斷：1990年，Johansen等提出了四肢損傷的嚴重程度評分(mangled extremity severity score，MESS)，總評分7分應考慮截肢。15，4，清昌，清昌時期：6 8小時內(nèi)，努力清昌。但是時間不是感染的獨立因素。Pollak認為，從受傷到第一個清創(chuàng)，牙齒開放的骨折感染風險不是預測的重要獨立因素。也就是說，清創(chuàng)延

3、遲不一定會增加開放性骨折感染的危險。16，4，清昌，清昌時期：6 8小時內(nèi)，努力清昌。但是時間不是感染的獨立因素。多注意患者的全身狀況，充分準備，但在以下情況下，要考慮盡快清理傷口。傷口嚴重污染了。筋膜間隙綜合征；肢體缺血多發(fā)傷。17，4，清腸，洗滌：無菌生理鹽水壓力(4137 6895 kPa)牙齒合適。一般實現(xiàn)Gustilo型骨折清洗量，實現(xiàn)Gustilo型骨折清洗量，實現(xiàn)Gustilo型骨折清洗量。18，4，清創(chuàng)，傷口處理：深部污染程度不能單純通過傷口尺寸判定來判斷。完全清除異物，壞死組織為避免干燥，24-48小時內(nèi)再次清創(chuàng)，19，5，傷口閉合，直接縫合皮瓣覆蓋，20，5，傷口閉合，第一

4、期縫合標記清創(chuàng)術是指受傷后完成者。沒有主要或次要軟組織缺陷；局部傷口不用張力就可以縫合。無溝污泥污染的現(xiàn)場勞動傷害；清昌牙齒比較徹底。無菌體血液供應不足國內(nèi)觀點：對于軟組織條件好、損傷輕的骨折(一般是Gustilo、型骨折)，考慮閉合傷，特別是在損傷嚴重的Gustilo型骨折中，只考慮二期閉合。21，5，傷口閉合，縫合煙霧處理傷口覆蓋：無菌敷料或VSD VSD技術可以降低感染率。大樣本研究輔助手段不足，利用率提高，感染率上升，22，6，骨折處理，骨折固定的重要性：保持骨骼復位，促進骨骼愈合，實現(xiàn)消除骨折方面的皮膚威脅，減少污染擴散，有利于重要軟組織的修復。23，6，骨折處理，骨折內(nèi)部固定或外部

5、固定石膏和牽引：主要適用于I型，II型。短牽引。外部固定架的缺點：1、釘子松動和釘感染2、復位損失3、拆除后末期畸形4、延遲愈合和骨不愈合。24、6，骨折處理，骨折內(nèi)固定或外固定I型選擇閉合骨折治療。II型或IIIA型內(nèi)固定導致組織剝離、骨壞死、感染風險增加(股骨、脛骨除外)。25，6，骨折處理，骨折內(nèi)部固定或外部固定摘要：I型，外部固定，26，6，骨折處理，鋼板或髓內(nèi)釘一般認為適用于上肢骨干骨折及近關節(jié)端骨折鋼板治療。適用于下肢骨折髓內(nèi)釘治療。27，6，骨折處理，擴張或不擴張骨髓，目前沒有明確的證據(jù)。28，6，骨折治療、骨骨不連和骨缺損處理Gustilo主張，如果骨折塊、骨缺損或廣泛骨膜剝離

6、型開放骨折患者一周后出現(xiàn)早期骨痂，應盡快移植植骨。如果直到周為止骨痂還沒有形成，就需要移植骨移植術。對于嚴重污染、軟組織損傷、骨缺乏明顯的患者，可以嘗試外固定支架固定、抗生素骨粉填充、骨處理方法。29，7，感染處理，早期感染發(fā)生在手術后兩周內(nèi)，通常由金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌等致病力強的細菌引起。延遲感染發(fā)生在術后2，10周內(nèi)，主要由致病力弱的凝血酶陰性葡萄球菌或丙酸菌引起。晚期感染發(fā)生在手術后10周，病菌大部分來自遠程感染灶。30，7，感染處理，內(nèi)部固定感染的特點：1，粘附簇生長緩慢或不生長，抗生素不敏感。2、內(nèi)固定增加感染性。Zimmerli等發(fā)現(xiàn)荷蘭豬膿腫的最低金黃色葡萄球菌感染劑量比植入裝置附近沒有植入的低10萬多，感染敏感性的增加可能與吞咽細胞機制引起的二次粒細胞缺乏有關。31