1、妊娠合并甲狀腺疾病,一、甲狀腺素,甲狀腺濾泡生成兩種甲狀腺素,TRH,TSH,甲狀腺,攝碘,單碘酪氨酸（MIT）,碘化,二碘酪氨酸（DIT),+,二碘酪氨酸（DIT),三碘甲狀腺原氨酸（T3),四碘甲狀腺原氨酸（T4),與球蛋白結(jié)合的甲狀腺素(TBG)分離,T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，它可以直接反映甲狀腺功能 T3僅有20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%產(chǎn)生于外周組織（由T4轉(zhuǎn)化而來） T3的生理作用比T4強5倍,二、甲狀腺素的生理作用,產(chǎn)熱作用：增加細胞氧化作用，增加產(chǎn)熱量 蛋白質(zhì)代謝：雙向性 生理情況，促進蛋白質(zhì)合成 大量甲狀腺素加速蛋白質(zhì)分解 脂肪代謝：促進脂肪合成和分解，以分解作用較強 糖代謝：促進對

2、葡萄糖吸收和增加肝糖元酵解,水和鹽代謝：甲狀腺素有利尿作用 生長和發(fā)育：甲狀腺素具有促進組織分化，生長和成熟作用，對腦和骨骼尤為重要 神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)的發(fā)育有影響，甲狀腺素過多時，提高中樞神經(jīng)興奮性 心血管：使心搏加快和心排出量增加，可升高動脈壓 性腺：甲狀腺素過高或過低時，均影響性腺功能,二、甲狀腺素的生理作用（續(xù)）,三、甲狀腺素分泌功能的調(diào)節(jié),下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié),+RE,（- ）,（- ）,四、妊娠期甲狀腺功能變化,形態(tài)改變： 甲狀腺腺組織增生，腺泡增大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血管增生，甲狀腺均勻腫大，較孕前增大30%左右 功能改變： 見下表,.,8,妊娠合并甲狀腺功能亢進,甲

3、狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，分泌甲狀腺激素過多而引起臨床綜合征。 彌漫性毒性甲狀腺腫，也稱Grave病(GD),是一種自身免疫性疾病，是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80-85%。,臨床表現(xiàn),女性多見：4-6 : 1 甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫 眼癥 脛前粘液性水腫 甲亢危象,一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥 HCG與TSH有相同的亞單位，相似的亞單位和受體亞單位，所以HCG能刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠期甲亢癥，包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥（transient heperthyroidism of hyperemesis gravidarum THHG）,診斷

4、,甲狀腺毒癥 心悸：休息時心率超過100bpm 食欲亢進：孕婦不能按孕周增加，甚至體重下降 大便稀軟，次數(shù)增加 收縮壓與舒張壓脈亞差大（大于50mmHg） 怕熱、多汗、皮膚潮紅、皮溫升高等 突眼癥狀：Grave病 甲狀腺增大有雜音或（和）震顫,實驗室檢查,妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢診斷應(yīng)依賴于血清FT4、FT3和TSH TT4 190nmol/L TT3 3.54nmol/L FT4 40ng/L FT3 8ng/L TSH 血清TSH測定是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo) TRAb(+)(促甲狀腺素受體抗體）,.,14,甲亢各種激素測定變化,輕度甲亢： TT4的最高水平1

5、.4倍正常值上限 甲亢危象 高熱、大汗淋漓、甲亢心臟病表現(xiàn),甲亢對母兒的危害,流產(chǎn)率上升 妊娠高血壓疾病發(fā)生率上升 早產(chǎn)發(fā)生率上升 FGA發(fā)生率上升 新生兒甲亢： TSH、T4、T3不能或少量透過胎盤，大部分甲亢者中有長效甲狀腺素-LATS（Long Acting-Thyroid Stimutator）類似TSH，由淋巴細胞產(chǎn)生胎盤胎兒，引起新生兒暫時性甲亢，出生后3-4周，隨著LATS逐漸消失，甲亢也消失。,治療,藥物治療 輕度甲亢不需用藥 TT41.4倍正常上限時-小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）治療 TT42倍正常上限時-較大劑量ATD治療 用藥到TT41.4倍正常上限-即有輕度甲亢，維持劑

6、量,藥物： 丙基硫氧嘧啶（PTU） 甲基硫氧嘧啶（MTU） 他巴唑和甲亢平等 PTU與MTU相比：PTU通過胎盤比MTU量少 PTU與他巴唑：PTU通過胎盤速度慢 孕婦應(yīng)用他巴唑，有胎兒畸形報道（頭皮缺損） 首選藥物：PTU-阻斷甲狀腺素合成以及T4T3 初始計量：PTU100mg q8h 3-4周后可慢慢控制甲亢癥狀 注意：PTU不影響碘的攝取，也不影響已經(jīng)合成的激素釋放，須等待體內(nèi)儲存的甲狀腺素適當(dāng)消耗后才能顯效,副作用 紫色藥疹 瘙癢 藥熱 粒細胞減少 關(guān)于補充甲狀腺片問題有爭論，PTU不易透過胎盤，反而增加PTU的用量，一般不主張補充 產(chǎn)后由于免疫抑制解除，甲亢易復(fù)發(fā)，PTU用量需加大

7、,藥物（續(xù)） 受體阻滯劑-普萘洛爾 引起胎兒心動過緩、FGA、降低血糖、增加子宮敏感性，致早產(chǎn)，孕產(chǎn)婦盡量避免應(yīng)用,手術(shù)治療,妊娠中期考慮，否則引起流產(chǎn)及早產(chǎn),放射性同位素131I治療,對母嬰不利，不應(yīng)考慮,五、產(chǎn)科處理,非剖宮產(chǎn)指證 產(chǎn)后有甲亢復(fù)發(fā)傾向：出院前及產(chǎn)后一月復(fù)查甲狀腺功能,六、新生兒處理,新生兒甲亢： 他巴唑 0.5-1.0mg/d/kg PTU 5-10mg/d/kg,七、有關(guān)保健問題,孕前咨詢 確診甲亢孕婦，進行甲亢治療，等待疾病痊愈后，再開始妊娠 甲亢病情穩(wěn)定，已經(jīng)妊娠，不準(zhǔn)備進行人流的孕婦，建議服用無致畸危險或通過胎盤量少的藥物-PTU 加強孕期胎兒監(jiān)護及合理用藥，隨訪甲

8、狀腺功能，隨時調(diào)整藥量,七、有關(guān)保健問題（續(xù)）,產(chǎn)后哺乳問題 PTU可通過乳腺組織到達乳汁，但乳汁內(nèi)含量很少，為母親服用量的0.07% 服用PTU可以母乳喂養(yǎng)，也較安全,八、甲亢危象處理,誘因：手術(shù)、產(chǎn)后出血、感染、未用藥控制等 高熱、大汗、心律失常、神志昏迷 對癥處理 降低血循環(huán)中甲狀腺素的濃度，應(yīng)用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日維持量300-600mg，分三次口服 抑制甲狀腺素釋放，服PTU后1-2小時，再用復(fù)方碘溶液，每天30滴，一次5滴，q6h 降低周圍組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)，應(yīng)用心得安 激素，廣譜抗生素應(yīng)用,甲狀腺功能減退,簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激

9、素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌病,分類,地方性缺碘-呆小?。ǖ胤叫源粜〔。?神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全，智力低下，故稱呆 身體發(fā)育落后，身材短小，骨齡小于年齡，故稱小 散發(fā)性先天甲減 見于非缺碘地區(qū)，如甲狀腺先天缺如，甲狀腺完全或部分缺如，甲狀腺異位合并功能不全等 新生兒甲減篩查，可早發(fā)現(xiàn)早治療，避免呆小癥,分類（續(xù)）,慢性淋巴性甲狀腺炎-橋本?。℉ashmotos disease） 在甲減合并妊娠中占較大比例 是甲狀腺的自身免疫疾病-體內(nèi)存在抗甲狀腺素抗體 疾病早期短暫甲亢甲減（甲狀腺腫大、淋巴細胞浸潤、纖維組織增生） 男女發(fā)病比率1: 8，有家族遺傳傾向 甲狀腺手術(shù)或放射治療后所致甲

10、減,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：乏力、困倦、食欲不佳 精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力下降、精神呆滯、健忘、智力低下 心血管系統(tǒng)：心動過緩、心臟擴大、心包積液 消化系統(tǒng)：便秘、腹瀉 內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等 黏液性水腫：面部浮腫全身水腫,診斷,癥狀與體征 實驗室檢查 TSH上升，TT4、TT3、FT4均降低 TSH 10uIU/ml 診斷為原發(fā)性甲減 橋本病血清中有抗甲狀腺素抗體，且抗甲狀腺素抗體量上升,治療,替代治療 甲狀腺素片 30-100ug/d 左旋甲狀腺素(L-T4) 150-200ug/d （甲狀腺粉60mg=L-T4 100ug，該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥，故一般使用L-T4） 保持TSH10uIU/ml 甲狀腺片無致畸作用，孕早期可服用避免流產(chǎn),替代治療注意事項,目標(biāo) TSH和甲