1、.,1,急性冠狀動脈綜合征（ACUTE CORONARY SYNDROME）,1.2.4.0 1.2.6.0 5.13.2.0 5.13.3.0 5.18.0.0 8.2.0.0 8.2.1.0 8.2.2.0,.,2,概 念Concept,在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。,.,3,不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊Unstable plaque and stable plaque,.,4,斑塊破裂和血栓的進展與臨床表現(xiàn) The progress of plaque rupture

2、and thrombosis with the clinical manifestations,完全閉塞,纖溶并殘存血栓,疾病進展,富含脂質(zhì)斑塊,斑塊破裂,AMI,UAP NQMI,再閉塞,部分閉塞,穩(wěn)定心絞痛,Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326:242-250, with permission.,.,5,類型及特點Type and Characteristics,臨床表現(xiàn)： 不穩(wěn)定心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心臟性猝死（SCD）； 特點： 發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多數(shù)。,.,6,ACS診斷ACS dia

3、gnosis,急性冠狀動脈綜合征包括： 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP） 非Q波型心肌梗塞。 Q波型心肌梗塞。 猝死。,.,7,ACS的分類ACS classification,ACS的分類的演變 80年代以前：透壁性與心內(nèi)膜下心肌梗死； 8090年代：Q波與非Q波心肌梗死； 90年代以后：ST段抬高與非ST段抬高的不穩(wěn)定 冠脈疾病；,.,8,ACS的分類ACS classification,.,9,急性心肌梗死 Acute myocardial infarction,不穩(wěn)定心絞痛 Unstable angina,CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,.,10

4、,發(fā)病機理Pathogenesis,1）斑塊因素： （1）斑塊本身的特點 （2）斑塊內(nèi)脂肪核心成分： （3）纖維帽結(jié)構(gòu)減弱和變?。?.,11,發(fā)病機理pathogenesis,如有充分側(cè)枝循環(huán)的病例，冠狀動脈堵塞不一定引起心肌梗塞 急性血栓堵塞冠狀動脈，心肌嚴重缺血可導致心電不穩(wěn)定，出現(xiàn)心室纖顫而發(fā)生猝死。,.,12,血栓對血管的堵塞程度 Thrombosis of blood vessels blockage extent,.,13,血栓本身的性質(zhì) Thrombosis their own properties,.,14,發(fā)病機理pathogenesis,2) 血栓作用： 斑塊破裂或潰瘍面及

5、暴露的內(nèi)膜下層具有高度的致血栓作用。 斑塊中巨噬細胞產(chǎn)生組織因子，是凝血酶形成的強刺激劑。 斑塊和內(nèi)膜下層的膠原是最強的血小板激活物質(zhì)。 共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受體(GPb-a受體)形成血小板聚集。,.,15,血小板黏附 Platelet adhesion,血小板激活 Platelet activation,血小板聚集 Platelet aggregation,.,16,發(fā)病機理pathogenesis,3 ) 冠狀動脈血栓與ACS 斑塊破裂，血栓形成，冠狀動脈堵塞。 根據(jù)堵塞程度，部位，持續(xù)時間不同其臨床表現(xiàn)也不一： 較穩(wěn)定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗塞； 非堵塞性血栓根據(jù)心肌

6、缺血時間長短及嚴重程度可出現(xiàn)： 不穩(wěn)定性心絞痛 非Q波性心肌梗塞,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,ACS診斷ACS diagnosis,臨床表現(xiàn) 心電圖 ST段壓低0.5mm ST段抬高1.0mm T波倒置 酶學指標,.,22,ACS診斷ACS diagnosis,ACS是一種中間狀態(tài)； 對此類患者難于立即判斷預(yù)后； UAP和MI初診時難于鑒別； 隨著年齡的增長（特別是 65歲以上），發(fā)生心肌梗塞或死亡的危險增加； 缺血發(fā)作越頻繁，持續(xù)時間越長，危險性越大；,.,23,ACS診斷ACS diagnosis,及時診斷 危險分層 預(yù)后判斷,.,24,解除心絞痛 預(yù)防MI 保存存活

7、心肌 預(yù)防死亡,確定和治療促發(fā)因素 評估預(yù)后 確定和治療冠心病危險因素 預(yù)防再次住院 采用最好的價-效比決策 心臟康復(fù),治療treatment,急性治療目標 Acute treatment goals,長期治療目標 Long-term treatment goals,.,25,高危識別： 反復(fù)發(fā)作 廣泛ECG改變 MI史 TnI或CK-MB,治療 Treatment,UAP/NSTEMI治療對策UAP/NSTEMI treatment strategy,.,26,治療Treatment,綜合治療 Comprehensive treatment,不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波性心肌梗塞的治療 抗心肌缺血

8、藥物 抗栓治療(X溶栓治療) 抗血小板藥物 抗凝治療 介入性治療,.,27,治療,1）硝酸甘油： 減輕癥狀，不降低死亡率，易耐藥； 不良反應(yīng)：頭痛 低血壓； 2）受體阻滯劑： 減輕心絞痛癥狀； 減少MI危險； 禁忌癥； 3）鈣拮抗劑： 4）降脂治療,抗缺血治療 Anti-ischemic therapy,.,28,治療,抗血小板治療抗凝治療,抗栓治療 Antithrombotic Therapy,.,29,抗血小板藥物Antiplatelet drugs,CollagenThrombinTxA2,ASA,(Fibrinogen receptor),Clopidogrel,TxA2,ADP,GP

9、 IIb/IIIa,Activation,COX=cyclooxygenase, ADP=adenosine diphosphate, TxA2=thromboxane A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,COX,ADP,.,30,阿司匹林 常規(guī)用法：初始負荷量為160325毫克/天 終身維持量為 75160毫克/天 ADP受體拮抗劑： 噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel) 抑制血小板聚集。 血小板GPba 受體的拮抗劑：,治療,抗血小板藥物Antiplatelet drugs,.,31,治療,肝素 低分子肝素

10、,抗凝藥物 Anticoagulant,.,32,聯(lián)合應(yīng)用肝素靜脈內(nèi)注射和口服阿司匹林能減少ACS病人的缺血發(fā)生，防止形成透壁心肌梗塞。 應(yīng)用靜脈注射肝素的整個過程中要嚴密監(jiān)APTT值使致保持在對照值的 1.52 倍之間。,治療,抗凝藥物可以.Anticoagulant drugs can .,.,33,UCAD的抗凝治療Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,推薦：,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,“應(yīng)在使用阿司匹林和或氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素

11、或靜脈注射普通肝素進行抗凝治療 (I類指征、a級依據(jù))?！?.,34,推薦使用的低分子肝素及劑量：,法安明: 120IU/kg bid 最大劑量 10000IU bid Enoxparin: 1mg/kg bid 首次靜脈注射30mg.,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治療Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,.,35,關(guān)于UCAD延長期使用低分子肝素：,FRISCII 結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的內(nèi)科藥物治療患者或延遲做血管造影的患者，有必要延長使用低分子肝素

12、的時間,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治療Anticoagulant treatment of UCAD2002年ACC/ AHA指南2002 ACC/AHA guidelines,.,36,使用方法：FRISC II給臨床實踐帶來的指導Use: the FRISC II to clinical practice guidance,UA/NSTEMI,不適合介入治療,藥物保守治療,急性期 (法安明),延長治療4-6周 (法安明),適合介入治療,客觀原因不能行,急性期(法安明),延長4-6周(法安明),行PCI,不成功延長4-6周 (法安明),成功不需要

13、,.,37,多數(shù)學者認為， 在ACS病人一般不用溶栓治療 UA/NSTEMI 抗栓不溶栓,治療,溶栓治療Thrombolytic therapy,.,38,當診斷不明時，應(yīng)盡早進行冠狀動脈造影。 沒有證據(jù)表明ACS病人早期采用介入血管再通的預(yù)后優(yōu)于保守治療。 ACS患者（不穩(wěn)定型心絞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用藥物治療，等病情穩(wěn)定后再行介入治療。 病情經(jīng)藥物不能控制，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，考慮 PTCA、支架術(shù)或搭橋手術(shù)。,治療,介入性治療-PTCA及支架植入術(shù)interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,39,當診斷不明時，應(yīng)

14、盡早進行冠狀動脈造影。 沒有證據(jù)表明ACS病人早期采用介入血管再通的預(yù)后優(yōu)于保守治療。 ACS患者（不穩(wěn)定型心絞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用藥物治療，等病情穩(wěn)定后再行介入治療。 病情經(jīng)藥物不能控制，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，考慮 PTCA、支架術(shù)或搭橋手術(shù)。,治療,介入性治療-PTCA及支架植入術(shù)interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,40,對頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或存在其它并發(fā)癥的病人，早期進行PTCA血管再通是有益的。 支架的應(yīng)用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期療效，減少并發(fā)癥。 所有準備進行介入診治的ACS病人，其抗

15、血小板或抗凝血酶的治療必須維持到手術(shù)開始后。,治療,介入性治療-PTCA及支架植入術(shù)interventional treatment-PTCA and stent implantation,.,41,介入性治療-PTCA Interventional treatment- PTCA,.,42,介入性治療-支架植入術(shù) Interventional treatment- stent implantation,.,43,對頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或存在其它并發(fā)癥的病人，早期進行PTCA血管再通是有益的。 支架的應(yīng)用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期療效，減少并發(fā)癥。 所有準備進行介入診治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治療必須維持到手術(shù)開始后。,治療,血管重建治療-搭橋Revascularization - bypass,.,44,對下列病人早期進行血管再通術(shù)的作用是肯定的： 頑固性不穩(wěn)定型心絞痛者 存在三支病變或左主干病變者？ 既往有PTCA或CABG史者 有左心功能不全者,治療,血管重建治療-搭橋Revascularization - bypass,.,45,ACS處理原則ACS Processing princ