1、呼吸困難的鑒別診斷與處理,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科 林珮儀,概 述,指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,診斷依據(jù),癥狀 自覺(jué)呼吸費(fèi)力 空氣不足 有窒息感 體征 呼吸頻率、深度、節(jié)律異常 喘息 發(fā)紺 鼻翼扇動(dòng) 張口呼吸,聳肩呼吸 端坐呼吸 點(diǎn)頭呼吸,肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 血液性呼吸困難 神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難 其他,病 因,病因：肺源性呼吸困難,肺部疾?。?肺炎、肺水腫、慢性阻塞性肺水腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、急性肺損傷（ALI），ARDS 呼吸道梗阻： 喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤

2、或異物所致的狹窄或阻塞 過(guò)敏性疾?。?支氣管哮喘、過(guò)敏性肺炎 胸廓活動(dòng)障礙： 胸廓畸形、自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 膈肌運(yùn)動(dòng)受限： 高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過(guò)度肥胖,病 因,心源性呼吸困難： 急性左心衰、高血壓性心臟病、心肌病、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、心包積液等。 中毒性呼吸困難： 酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒蛇咬傷 血源性呼吸困難： 重度貧血、白血病、大出血或休克等。 神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難： 重癥肌無(wú)力危象、脊髓灰質(zhì)炎、格林巴利綜合征、 癔癥、急性腦血管病、高通氣綜合征等。,肺源性呼吸困難的類(lèi)型,吸氣性呼吸困難,混合性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,吸氣性呼吸困難,原因：喉、

3、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞 特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳及 高調(diào)吸氣性喉鳴 “三凹征” 常見(jiàn)疾?。?喉部疾?。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會(huì)厭炎 氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓,呼氣性呼吸困難,原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。 常見(jiàn)疾病： 支氣管哮喘 喘息型慢支 慢性阻塞性肺氣腫,混合性呼吸困難,原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。 特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常 伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。 常見(jiàn)疾病：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。,心源性呼吸困難鑒別,左心衰竭 右心衰竭

4、原因 肺瘀血,肺泡彈性 體循環(huán)瘀血 機(jī)制 肺瘀血,氣體彌散功能 上腔V、右房壓力 肺泡張力迷走N 血氧酸性產(chǎn)物 肺泡彈性：VC 肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng) 肺循環(huán)壓力：呼中 特點(diǎn) 活動(dòng)后加重 活動(dòng)后加重 端坐呼吸（體位） 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染時(shí)加重 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效 見(jiàn)于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病 肺心病 、心包炎,伴隨癥狀,伴發(fā)熱 肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫 伴一側(cè)胸痛 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等 伴昏迷 見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等,伴隨癥狀,發(fā)作性呼吸困難伴有

5、哮鳴音 支氣管哮喘、心源性哮喘 驟發(fā)：見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸 伴咳嗽、咳膿痰 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染等， 伴大量漿液性泡沫樣痰 急性左心衰竭、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,輔助檢查,血常規(guī)、生化檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸片 X線 心電圖、超聲心動(dòng)圖 肺功能檢查、纖支鏡檢查 胸部、頭部CT,問(wèn)診要點(diǎn),發(fā)病急緩、以往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時(shí)間。 有否咽痛、咳嗽、咯血，是否發(fā)熱、胸痛或心悸。 有無(wú)支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史，有無(wú)過(guò)敏及吸煙史。 以往治療緩解的方法。,快速評(píng)估要點(diǎn),主要是生命體征的評(píng)估 快速判斷有

6、否生命危險(xiǎn) 及時(shí)采取急救措施 神志 氣道：氣道是否通暢 呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律 循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán) 指端血氧飽和度 血糖,治療原則,根本方法：病因治療 保持呼吸道通暢 吸氧：COPD 12L/min，心衰 510L/min 平喘 興奮呼吸中樞 控制感染 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),院前急救 取坐位,保持呼吸道通暢 氧療 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、呼吸、血氧飽和度、血壓、心率,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 生命體征的評(píng)估 嚴(yán)重程度評(píng)估,符合呼吸困難的診斷依據(jù),對(duì)因處理 血源性 ：輸血、擴(kuò)容 中毒性 ：針對(duì)中毒原因處理 心源性 ：吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 肺源性 ：吸氧、氣管切開(kāi)、平喘、 解痙 神經(jīng)精神

7、性與肌病性：脫水、降顱壓 激素、新斯的明,必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械輔助通氣,護(hù)送至醫(yī)院，進(jìn)一步查找病因,?？浦委?呼吸困難搶救流程,自發(fā)性氣胸,發(fā)病機(jī)理： 無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 分類(lèi) 開(kāi)放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸,診斷要點(diǎn),既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、肺大泡、哮喘病史 突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，肝濁音界消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 危重時(shí)不能立即X線檢查可診斷性穿刺, 有誘發(fā)因素：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等 癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、呼吸困難 體查：氣管移向

8、健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈 過(guò) 清音或鼓音，呼吸音減弱或消失。,閉合性（單純性）氣胸,張力性（高壓性）氣胸,交通性（開(kāi)放性）氣胸, 胸壁可見(jiàn)開(kāi)放性傷口 呼吸困難、煩躁不安、血壓下降 傷側(cè)呼吸音消失，叩診過(guò)清音或濁音 氣管移向健側(cè) 低血容量性休克, 極度呼吸困難、煩躁不安 發(fā)紺、三凹征明顯、皮下氣腫 縱膈氣腫 氣管移向健側(cè)、叩診過(guò)清音、 傷側(cè)呼吸音消失 低血壓,突發(fā)一側(cè)胸痛、氣急、憋氣、 呼吸困難 氣管移向健側(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱 叩診呈過(guò)清音或鼓音 呼吸音減弱或消失, 就地取材，用無(wú)菌敷料封閉傷口 胸腔閉式引流 抗休克治療 手術(shù)準(zhǔn)備,患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中 線交點(diǎn)處用

9、粗針頭（16-18號(hào)） 穿刺減壓 胸腔閉式引流,胸腔穿刺抽氣 胸腔閉式引流,盡快送院治療 半臥位 保持呼吸道通暢、吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣 迅速建立靜脈通道, 心電監(jiān)測(cè) 觀察病情：T、P、R、BP、SPO2 鎮(zhèn)靜止痛藥物使用及觀察,氣胸?fù)尵攘鞒?支氣管哮喘急性發(fā)作,喘鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別,治療,呼吸道通暢 給 氧 解除支氣管痙攣（糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、2受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物） 興奮呼吸中樞（可拉明、洛貝林） 控制感染 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),急性肺栓塞,存在危險(xiǎn)因素：高齡、血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦等 突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥 血漿D-二聚體： 低于500g/L則排除診斷 肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,治療原則,一般處理 抗凝治療 溶栓治療 外科手術(shù)介入治療,急性呼吸窘迫綜合征,急性起病，在直接或間接肺損傷后 1248 h