1、1,抗菌藥物的合理應(yīng)用,2,臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的要求 使用抗菌藥物的適應(yīng)癥、劑量和療程必須符合規(guī)定，不僅從藥物的安全性和敏感性考慮，還應(yīng)從藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、穩(wěn)定性等多方面考慮，還包括患者依從性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面因素。做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。,3,合理應(yīng)用抗菌藥物的原則,1、及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷； 2、熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)； 3、按照患者的生理、病理、免疫狀態(tài)選用； 4、選用適當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑、間隔時(shí)間和療程； 5、合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 6、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性。,4,一、常用抗菌藥物分類(lèi),硝基咪唑類(lèi),硝基呋喃類(lèi),磺胺類(lèi),5,按作用性

2、質(zhì)分類(lèi),繁殖期殺菌劑：內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi) 靜止期殺菌劑：如氨基甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi) 速效抑菌劑：如四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大環(huán) 內(nèi)脂類(lèi)等 慢速抑菌劑：磺胺類(lèi),6,按藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi),1、濃度依賴(lài)性并有抗菌后效應(yīng)：氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)； 2、時(shí)間依賴(lài)性極短抗菌后效應(yīng)：內(nèi)酰胺類(lèi)； 3、時(shí)間依賴(lài)性又有抗菌后效應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，萬(wàn)古霉素；,7,抗生素的藥效學(xué)特點(diǎn),8,抗菌藥物作用機(jī)制,1、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成：內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 2、增加細(xì)胞膜的通透性：如多粘菌素類(lèi)，多烯類(lèi)、咪唑類(lèi)抗真菌藥 3、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素類(lèi)、林可霉素類(lèi)作用于50S亞基，四環(huán)素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)作用于30S亞基影響菌體蛋白質(zhì)

3、合成 4、影響細(xì)菌葉酸和核酸代謝：如磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、利福平。,9,細(xì)菌的耐藥性,耐藥性（Resistanceto Drug ）又稱(chēng)抗藥性，系指微生物、寄生蟲(chóng)以及腫瘤細(xì)胞對(duì)于化療藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性。自然界中的病原體，如細(xì)菌的某一株也可存在天然耐藥性。當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素時(shí)，占多數(shù)的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使細(xì)菌對(duì)該種藥物的耐藥率不斷升高。目前認(rèn)為后一種方式是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因。病原體對(duì)某種藥物耐藥后，對(duì)于結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的藥物也可顯示耐藥性，稱(chēng)之為交叉耐藥（Cross

4、Resistance），根據(jù)程度的不同，又有完全交叉耐藥和部分交叉耐藥之分。,10,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,滅活酶產(chǎn)生,抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變 改變代謝途徑,11,臨床革蘭氏陰性桿菌的耐藥,1、超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 2、高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶) 3、碳青霉烯類(lèi)酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶),12,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs),由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類(lèi)-內(nèi)酰胺酶； 除了能水解青霉素類(lèi)和一二代頭孢菌素外，還能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素； 被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌

5、是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。 ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖甙類(lèi)、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。,13,AmpC酶是革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶,由ampC基因編碼。近年來(lái)，亦不斷在細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)了由質(zhì)粒介導(dǎo)的與其同源的頭孢菌素酶，故將其稱(chēng)為AmpC族酶.大部分腸桿菌科細(xì)菌如腸桿菌屬菌種(陰溝腸桿菌)、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、普魯菲登菌屬菌種粘質(zhì)沙雷

6、菌等都能產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，通常這種酶表達(dá)水平很低，但在有-內(nèi)酰胺抗生素誘導(dǎo)劑存在時(shí)，酶的產(chǎn)生會(huì)大大增加，因此這類(lèi)酶又叫誘導(dǎo)酶。,AmpC酶,14,革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥情況,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）、MRSCON（耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌）、VISA（金葡菌萬(wàn)古霉素中介株）、VRSA（金葡菌萬(wàn)古霉素耐藥株） 高耐氨基糖甙類(lèi)及耐萬(wàn)古霉素的腸球菌 耐青霉素的肺炎雙球菌,15,Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑,用抑制劑保護(hù)B內(nèi)酰胺少受B內(nèi)酰胺酶的破壞 1963年早有記載： 治綠膿桿菌尿道感染：氨芐西林 氯唑西林 (氯唑西林可抑制AmpC酶)羧芐西

7、林問(wèn)世后少用 以后歷年有新抑制劑報(bào)告,現(xiàn)成功的有 克拉維酸 (clavulanic acid) 舒巴坦 (sulbactam) 他唑巴坦 (tazobactam),16,B-內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn),它高度特異性，只攻擊B-內(nèi)酰胺酶 對(duì)人體細(xì)胞無(wú)毒性 使酶滅活是自殺型、不可逆的 1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋白復(fù)合物 在低濃度時(shí)也有活性,17,B-內(nèi)酰胺酶抑制劑弱點(diǎn),B-內(nèi)酰胺酶抑制劑 + 廣譜B-內(nèi)酰胺 保護(hù)后者不受酶的破壞， 但染色體頭孢菌素酶，當(dāng)它持續(xù)高產(chǎn)時(shí)，至今無(wú)一酶抑制劑可對(duì)付；克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦無(wú)一例外。 在臨床3050的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌屬此類(lèi)。,18,常用抗菌藥物的

8、特點(diǎn),19,一、青霉素類(lèi),20,二. 頭孢菌素類(lèi),抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶 臨床療效高，毒性低 過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類(lèi)少,21,第1代頭孢菌素,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定 對(duì)金葡菌的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性?xún)?yōu)于二、三代，許多G-產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 對(duì)G+作用強(qiáng)于二、三代 對(duì)銅綠假單胞菌、耐藥桿菌、厭氧菌無(wú)效 某些品種有一定腎毒性 主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。 頭孢氨芐（4號(hào)）頭孢唑啉（5號(hào)）頭孢拉定（6號(hào)）頭孢羥氨芐,22,對(duì)多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定 抗菌譜較第1代為廣 對(duì)G-的作用較第1代強(qiáng)，對(duì)G+作用較第一代略差 對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差，對(duì)厭氧菌有一定活性 腎毒性較一代小 頭孢呋辛

9、： 對(duì)多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過(guò)血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。 頭孢克羅：對(duì)G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對(duì)大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿,第2代頭孢菌素,23,對(duì)多種青霉素酶及G-產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)G-的抗菌作用強(qiáng),G+弱于一、二代 某些品種對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌有效 穿透力強(qiáng)、分布廣，某些品種的血清半衰期較長(zhǎng) 基本無(wú)腎毒性,第3代頭孢菌素,24,第3代頭孢菌素：,頭孢噻肟： 對(duì)腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無(wú)效，對(duì)陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。 頭孢三嗪：半衰期較長(zhǎng)；易透過(guò)血腦屏障。 頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌有高度活性為

10、其特點(diǎn)。對(duì)腸桿菌科高敏。對(duì)金葡菌作用低于頭孢唑啉；對(duì)MRSA，腸球菌耐藥。 頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌有較好作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。 頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對(duì)綠膿桿菌作用。,25,第4代頭孢菌素,1、對(duì)細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。 2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。 3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。 4、增強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性抗菌作用。 5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。對(duì)大多數(shù)厭氧菌有效 頭孢吡肟 頭孢吡羅 頭孢利定,26,三、頭霉素類(lèi),1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素 2.對(duì)產(chǎn)ESBL菌有效 3.

11、對(duì)一些厭氧菌有效 頭孢美唑： 頭孢西?。?27,四、碳青霉烯類(lèi)抗生素,亞胺培南： 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng) 對(duì)脆弱類(lèi)桿菌活性很強(qiáng) 對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 美洛培南： 抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小 在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。 用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。 帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南相似， 對(duì)窄嗜假單胞菌耐藥。 對(duì)各種細(xì)菌有12h的抗生素后效應(yīng)。,28,氨曲南： 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)G-菌作用強(qiáng) 對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥 不良反應(yīng)少,五、單環(huán)類(lèi)-內(nèi)酰胺,29,六、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌

12、、支原體、衣原體 細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性 藥物不易透過(guò)血腦屏障 血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán) 不良反應(yīng)常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎,30,七、氨基糖苷類(lèi)抗生素,抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性 某些品種對(duì)結(jié)核桿菌有作用 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有交叉耐藥 胃腸道吸收差 有耳、腎毒性前 庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,31,八、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物,第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可

13、用于尿路、腸道感染。 第三代(1980年) 氟喹諾酮類(lèi) 可用于各系統(tǒng)感染的治療。 新氟喹諾酮類(lèi)，如莫西沙星，可用于厭氧菌治療。 影響軟骨發(fā)育，禁用于16歲以下未成年人。,32,臨床如何選擇抗菌藥物,主要根據(jù) 1、病變部位 2、病原菌的藥敏 3、病情的輕重,33,（一) 橫隔以上的感染：,主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類(lèi)抗生素。 金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑 MRSA：首選萬(wàn)古霉素,一、根據(jù)部位,34,1、社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,1）青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，

14、青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等),2）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇： 第2代頭孢菌素,35,內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。 3、需要住院患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； (2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 (3) 新喹諾酮類(lèi)聯(lián)合新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；

15、(4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。,36,4、重癥患者：,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： (1) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； (2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 (3) 碳青霉烯類(lèi)。 (4) 青霉素、頭孢過(guò)敏者選用新喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。 說(shuō)明： (1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 (2)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒

16、巴坦，阿莫西林/克拉維酸。,37,2、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,輕中癥HAP： 常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇： (1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) (2)內(nèi)酰胺類(lèi) /內(nèi)酰胺酶抑制劑 (3)青霉素、頭孢過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),38,重癥HAP： 常見(jiàn)病原體： 銅綠假單胞菌， MRSA， 不動(dòng)桿菌， 腸桿菌科細(xì)菌， 厭氧菌等。,39,抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一 (1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 廣譜內(nèi)酰胺類(lèi) /內(nèi)酰胺酶

17、抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南) (4)必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA) (5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,40,(二）橫隔以下的感染：,可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，可加用氨基糖苷類(lèi)抗生素 腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑 膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮； 泌尿道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物 消化道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物,41,二、根據(jù)病原菌,1、腦膜炎雙球菌： 青霉素 頭孢三嗪 頭孢他啶 2、肺炎鏈球菌： 首選：青霉素G 替換：頭孢呋辛 頭孢克羅頭孢羥氨芐 頭孢氨芐,肺炎球菌肺炎的治療

18、,肺炎球菌的級(jí)別 首選抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氨芐西林、多西環(huán)素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml青霉素G 200300萬(wàn)U IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 氟喹諾酮類(lèi) 克林霉素，多西環(huán)素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml萬(wàn)古霉素，氟喹諾酮類(lèi),43,3、金葡菌：,MSSA 首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素 替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，克林霉素，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類(lèi)。 MRSA 首選：萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星 替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))： 氟喹諾酮類(lèi) 碳青霉烯類(lèi),44,4、流感嗜

19、血桿菌： 首選：第2，3代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類(lèi)。 替代：-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 5、腸球菌： (1)尿道感染: 首選氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類(lèi)抗生素。 替換-萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類(lèi)。 (2）傷口感染，腹腔感染： 首選氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類(lèi)抗生素。 替換-萬(wàn)古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。,45,(3）心內(nèi)膜炎： 首選青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。 替換-萬(wàn)古霉素+慶大霉素或鏈霉素。 (4）萬(wàn)古霉素耐藥株的治療： 首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁 某些菌株對(duì)氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮 類(lèi)敏感，但臨床結(jié)果不定。 替換：替考拉寧 新生霉素+

20、環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素,46,6、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：亞胺培南 3代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮 氨曲南 替換：氨基糖苷類(lèi) 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 頭孢吡肟,47,7、大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染） 首選： 3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 替換： 亞胺培南 氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥,48,大腸桿菌（泌尿道感染） 首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 抗假單胞青霉素類(lèi) 替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）,49,8、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌 碳青霉烯類(lèi) -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 頭霉素類(lèi) 4代頭孢菌素，如頭孢吡肟 9、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染） 首選：亞胺培南，氟喹諾酮+/-阿米卡星，氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢 哌酮-舒巴坦 替換： 頭孢吡肟，哌拉西林,50,10、銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：哌拉西林+氨基糖苷類(lèi) 替換：氨基糖苷類(lèi)+/-碳青霉烯類(lèi) 或-頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星,51,銅綠假單胞菌（尿道感染） 首選：氨基糖苷類(lèi) 哌拉西林 氟喹諾