1、淄博市第八人民醫(yī)院 ICU 張敬芝,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與治療,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,農(nóng)藥的分類,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,殺蟲劑 有機(jī)磷類（organophosphoras Inectisides OPI） 氨基甲酸酯類 呋喃丹 擬除蟲菊酯類 甲脒類 滅鼠劑 毒鼠強(qiáng) 除草劑,農(nóng)藥的分類,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,20世紀(jì)50年代 有機(jī)氯殺蟲劑 滴滴涕 甲氧滴滴涕 六六六 性質(zhì)穩(wěn)定 對人畜毒性小 殘存時(shí)間長 造成環(huán)境與土壤污染 肝癌 20世紀(jì)60年代 有機(jī)磷殺蟲劑 20世紀(jì)70年代 氨基甲酸酯類 擬除蟲菊酯類 甲脒類 1982年 我國停止生產(chǎn)六六六，并限制有機(jī)氯殺蟲劑 2007年 停

2、止使用對硫磷、甲基對硫磷、甲胺磷和久效磷 等5種高毒OPI 2009年 基本停止有機(jī)氯殺蟲藥,有機(jī)磷農(nóng)藥特點(diǎn),OPI大多為油狀液體，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，有大蒜臭，難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解失效 甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲遇堿變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的敵敵畏 常用劑型有乳劑、油劑和粉劑 有機(jī)磷農(nóng)藥排泄快，24小時(shí)內(nèi)通過腎臟由尿排泄，在體內(nèi)無蓄積,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷農(nóng)藥特點(diǎn),淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷農(nóng)藥分類,根據(jù)大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類,劇毒類 CD5010mg/kg 甲拌磷、對硫磷（1605） 高毒類 C

3、D50 10-100mg/kg 氧化樂果、敵敵畏、 甲基對硫磷 中度毒類 CD50 100-1000mg/kg 樂果、敵百蟲 低毒類 CD50 1000-10000mg/kg 馬拉硫磷 碘硫磷,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理,有機(jī)磷農(nóng)藥主要是通過抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，或直接作用于膽堿能受體，導(dǎo)致下一神經(jīng)元或效應(yīng)器過度興奮或抑制。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,乙酰膽堿合成、儲(chǔ)存、釋放和失活,合成 乙酰膽堿是膽堿能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)。合成乙酰膽堿的前體物為乙酰輔酶A與膽堿。 儲(chǔ)存 乙酰膽堿儲(chǔ)存在突觸的囊泡中，濃度可達(dá)0.110.15mo

4、l/L，平均生存時(shí)間為3周，此期間每個(gè)囊泡可多次消耗并重新充滿遞質(zhì)。 釋放 膽堿能遞質(zhì)以量子為單位釋放，幾千個(gè)乙酰膽堿分子作為一個(gè)量子單位同步釋放，產(chǎn)生一個(gè)微終板電位。 結(jié)合 釋放的乙酰膽堿作用于接頭或突觸后膜上的膽堿能受體，引起生理效應(yīng)。 失活 乙酰膽堿在數(shù)毫秒內(nèi)迅速地被乙酰膽堿酯酶水解成膽堿和醋酸而失活。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,膽堿能神經(jīng)包括： 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 （如汗腺分泌神經(jīng)、橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿-1 膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

5、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿-2膽堿能受體 煙堿樣癥狀,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒,膽堿受體分為M和N二類 M受體有三個(gè)亞型：肺組織M1受體，心肌M2受體，平滑肌和腺體M3受體 N受體有兩個(gè)亞型：神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為N1受體，骨骼肌為N2受體,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),急性中毒 急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐）密切相關(guān)。 口服中毒10分鐘至2小時(shí)發(fā)病，吸入后約30分鐘，皮膚吸收后2-6小時(shí)發(fā)病 中毒后出現(xiàn)急性膽堿能危象,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),毒蕈堿樣癥狀（M樣癥

6、狀） 出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿樣作用。表現(xiàn)為腺體分泌增多和平滑肌痙攣。 汗腺、唾液腺、淚腺、鼻黏膜腺和支氣管腺體等分泌物增多，表現(xiàn)為出汗、流涎、流淚、流涕，嚴(yán)重者口吐白沫并出現(xiàn)肺水腫，雙肺大量濕羅音。 支氣管、胃腸道等平滑肌收縮，可有胸悶、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、大便失禁、尿頻、眼痛、視力模糊和瞳孔縮小等。 有機(jī)磷農(nóng)藥作用于心血管系統(tǒng)和肛門、膀胱括約肌，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降和大小便失禁。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),煙堿樣癥狀（N樣癥狀） 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖

7、維顫抖，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹可引起周圍性呼吸衰竭。 有機(jī)磷農(nóng)藥作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，釋放兒茶酚胺，引起皮膚蒼白、心跳加快，有時(shí)血壓上升。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后可有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，嚴(yán)重者發(fā)生腦水腫或中樞性呼吸衰竭直至死亡 局部損害 有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過敏性皮炎、皮膚水泡和剝脫性皮炎，出現(xiàn)芥末充血和瞳孔縮小。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等）中毒后

8、24-96小時(shí)及復(fù)能劑用量不足者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生前 表現(xiàn)為顱神經(jīng)（、）支配的面部肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和呼吸肌麻痹為特征的睜眼困難，眼球活動(dòng)受限，吞咽困難，聲音嘶啞，復(fù)視，抬不起頭，胸悶、氣短，呼吸困難，肢體近端肌肉無力，肩外展和屈髖困難，嚴(yán)重者呼吸衰竭死亡。,中間型綜合征（intermediate syndrom，IMS）,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),可能與乙酰膽堿蓄積引起的神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體失敏，影響神經(jīng)肌肉接頭處突出后功能有關(guān) 全血或紅細(xì)胞CHE活性在30%以下，肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減 IMS多發(fā)生在重

9、度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。,中間型綜合征（intermediate syndrom，IMS）,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等）中毒患者癥狀消失2-3周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致 也有人認(rèn)為是一種不可逆的脫髓鞘病變 全血或紅細(xì)胞CHE活性正常，神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。,遲

10、發(fā)性神經(jīng)病,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),受累順序：感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，先下肢遠(yuǎn)端上肢，下肢重于上肢，運(yùn)動(dòng)重于感覺，病變兩側(cè)對稱。 感覺異常表現(xiàn)：肢體麻木、疼痛；肢端手套、襪套樣感覺 運(yùn)動(dòng)障礙：肢體無力，共濟(jì)失調(diào)，弛緩性麻痹，垂足，垂腕，腱反射消失，肢體遠(yuǎn)端肌萎縮，少數(shù)后期痙攣性萎縮，一般612個(gè)月康復(fù)。 輕、中度患者13年才能恢復(fù)，重度患者難以恢復(fù)，完全喪失自理能力。,遲發(fā)性神經(jīng)病,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,不同有機(jī)磷中毒途徑的臨床特點(diǎn),呼吸道吸入中毒有機(jī)磷農(nóng)藥通過呼吸道吸入中毒，發(fā)生較快、較猛，在數(shù)分鐘內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔明顯縮小、流淚、胸悶、氣短，嚴(yán)

11、重者出現(xiàn)呼吸困難。如吸入的有機(jī)磷劑量較大，很快會(huì)出現(xiàn)其他明顯中毒癥狀。 消化道吸收中毒口服或誤服有機(jī)磷農(nóng)藥后，可在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。一般首先在消化道引起中毒癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，同時(shí)伴有頭暈和頭痛等。當(dāng)口服有機(jī)磷劑量較大時(shí)，可隨后出現(xiàn)其他明顯中毒癥狀，如不救治，一般數(shù)小時(shí)即可導(dǎo)致死亡。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,不同有機(jī)磷中毒途徑的臨床特點(diǎn),皮膚吸收中毒有機(jī)磷農(nóng)藥通過皮膚吸收中毒，一般較慢，快者接觸農(nóng)藥數(shù)小時(shí)可發(fā)病，但其潛伏期一般不超過12小時(shí)。 當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥的原液接觸皮膚后，首先可在局部皮膚引起水皰，并有出汗和肌顫。當(dāng)經(jīng)水稀釋的農(nóng)藥接觸完整無損的皮膚一般早期無明

12、顯癥狀或體征； 接觸農(nóng)藥的時(shí)間較長，可逐漸出現(xiàn)全身中毒癥狀。 皮膚吸收中毒發(fā)病較慢和緩和，如接觸農(nóng)藥時(shí)間較短或吸收劑量較少，一般中毒者病程較短或不導(dǎo)致死亡；反之，不但病程較長，也可導(dǎo)致死亡。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒臨床特點(diǎn),皮膚紅斑,顱腦改變,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒,實(shí)驗(yàn)室檢查 血CHE活性測定 正常人血CHE活力值為100%，急性中毒時(shí)CHE70-50%為輕度，50-30%為中度，30%以下為重度 對長期OPI接觸者，血CHE活力值測定可作為生化檢測指標(biāo) 尿中OPI代謝物測定 在體內(nèi)對硫磷和甲基對硫磷氧化分解為硝基酚，敵百蟲代謝為三氯乙醇，尿中對硝基酚和三氯乙

13、醇有助于診斷,有機(jī)磷中毒診斷,診斷依據(jù) 有機(jī)磷接觸史：有機(jī)磷中毒的重要診斷依據(jù)，包括參加有機(jī)磷的生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、配制、噴灑和使用接觸過有機(jī)磷農(nóng)藥的器械，食用有機(jī)磷污染的食物，穿有機(jī)磷污染的衣物和在存放農(nóng)藥的屋內(nèi)停留時(shí)間過長。 一般12小時(shí)內(nèi)的觸史對有較大的意義，1天以上的接觸史對急性中毒無確診意義。 典型中毒癥狀和體征：有機(jī)磷中毒的典型中毒癥狀和體征包括流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒診斷,化驗(yàn)檢查：a.膽堿酯酶活性測定：急性有機(jī)磷中毒程度和臨床表現(xiàn)與膽堿酯酶活力有相對平行關(guān)系。膽堿酯酶活力下降至正常的70%時(shí)，可出現(xiàn)中毒癥狀，下降至30%40%時(shí)，

14、可出現(xiàn)明顯中毒表現(xiàn)。但是慢性有機(jī)磷中毒無此平行關(guān)系。b.有機(jī)磷農(nóng)藥的鑒定。c.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物的鑒定。,3個(gè)以上癥狀和體征，結(jié)合患者有機(jī)磷接觸史應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒。但是輕度中毒患者可無上述典型癥狀和體征，應(yīng)結(jié)合有機(jī)磷接觸史和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒診斷分級,急性中毒可分為三級： 輕度中毒：僅有M樣癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小。CHE活力70-50% 中度中毒：除上述M癥狀外，還有N樣癥狀；如肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。CHE活力50-30% 重度中毒：除上述M

15、/N癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。CHE活力30%以下,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,小兒有機(jī)磷中毒,小兒有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)不典型： 有時(shí)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 有時(shí)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象； 有時(shí)以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如：心率減慢或增快，血壓下降出現(xiàn)休克現(xiàn)象； 有時(shí)為呼吸系統(tǒng)癥象，如：發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干濕羅音哮鳴音等； 偶有以單項(xiàng)癥狀或體征為主，如高熱、腹痛、驚厥、肢體軟癱、行路不穩(wěn)以致傾跌、全身浮腫伴尿常規(guī)改變等 臨床有時(shí)誤診為腦炎腦膜炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲病、中毒型痢疾、小兒或新生兒肺炎、腎炎、癲癇、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、藥物（如巴

16、比妥類阿片類氯丙嗪類水合氯醛）中毒等,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,小兒有機(jī)磷中毒,對可疑病例必須詳盡詢問與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，對有關(guān)患兒的食宿衣著接觸物及游玩場所等均須全面了解； 細(xì)致檢查小兒有無有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異體征如瞳孔縮?。ㄖ卸驹缙诳刹怀霈F(xiàn)，晚期瞳孔散大，偶有中毒病兒不出現(xiàn)瞳孔縮小或在瞳孔縮小前有一過性散大）肌束震顫、分泌物增加如：多汗、流涎、流淚、肺部羅音（急性肺水腫）、皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰等 某些有機(jī)磷農(nóng)藥具有特殊的蒜臭味或芳香味,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療,入院前急救,立即撤離中毒現(xiàn)場 皮膚接觸者：迅速除去被污染的衣物；凡接觸到農(nóng)藥的皮膚、毛發(fā)，用肥皂清洗干凈(一般

17、需清洗2遍以上)； 眼睛污染者：立即用清水沖洗至少15分鐘； 吸入中毒者立即將中毒者移至空氣新鮮處，但救援者須注意自身的防護(hù)(如戴防毒面具或用水沾濕手帕或毛巾捂住鼻子)。注意呼吸狀況，確保呼吸道通暢。 口服者立即催吐，盡量排除胃內(nèi)容物 送往醫(yī)院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血壓等病情變化。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-洗胃,中毒搶救的關(guān)鍵在于“洗、導(dǎo)、排”，解毒、防治并發(fā)癥。,洗胃：要盡早徹底洗胃，成人首次洗胃量以1000020000ml為宜, 以后可每24小時(shí)洗胃1次，每次2000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓，一般輕度病人12次，重度病人45次。待病情好

18、轉(zhuǎn)再拔去胃管，通常是洗到無味為止。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內(nèi)持續(xù)存在，故主張不論服毒時(shí)間長短，均不要輕易放棄洗胃。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-洗胃,對神志清醒者，洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物； 對重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時(shí)給予循環(huán)支持治療；洗胃后可保留胃管，必要時(shí)46 小時(shí)再洗胃12次，稱之謂“胃透析”。 洗胃應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗， 洗胃液一般選用鹽水、清水，也可選用2%5%碳酸氫鈉、1：5000高錳酸鉀水

19、等。敵百蟲禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；對硫磷禁用高錳酸鉀水；來不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時(shí)間；對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-洗胃,注意洗出液中是否有藥片的存在，要警惕有機(jī)磷和藥物混合中毒的可能。 洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，控制在3037，過涼會(huì)使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；過熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。 洗胃時(shí)體位應(yīng)保持頭低足高位(傾斜815)，應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位；清洗胃內(nèi)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。 洗胃徹底與否以沖洗液中有無有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為依據(jù)，需

20、至少2人以上判斷決定。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-洗胃,洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注或肌注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其他并發(fā)癥而顧此失彼。 防治并發(fā)癥。上消化道出血：洗胃所致機(jī)械損傷，毒物所致胃黏膜損傷，劇烈嘔吐致食道黏膜撕裂。若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可將凝血酶一并注入胃內(nèi)，同時(shí)靜脈給予保護(hù)胃黏膜劑急性胃擴(kuò)張：洗液量大于出量。有時(shí)洗出胃液持續(xù)有味，要避免盲目持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”或低滲性腦水腫。吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、急性肺水腫等。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-導(dǎo)瀉

21、,導(dǎo)瀉：徹底洗胃后再注入20%甘露醇250 ml， 若無糞便排出，次日可再給20%甘露醇250 ml口服，直至糞便排出為止。洗胃完畢后可用清水、生理鹽水或淡堿水反復(fù)清潔口腔。 甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者用硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療,促進(jìn)入血毒物排除 補(bǔ)液、利尿； 口服活性炭 血液灌流降低有機(jī)磷濃度； 盡早輸新鮮血或換血可減少死亡及后遺癥(指征：中重度患者、體質(zhì)差者、服毒量大或時(shí)間長者)； 反復(fù)小劑量碳酸氫鈉可使有機(jī)磷分解為無毒的醛酮而失去毒性。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對有機(jī)

22、磷有較高的清除率， 雜質(zhì)三烷基硫代磷酸酯幾乎存在于各種有機(jī)磷農(nóng)藥，有人認(rèn)為是造成有機(jī)磷中毒遲發(fā)死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售農(nóng)藥中含量很高，因此雜質(zhì)及溶媒的毒性不可忽視。 在血液灌流時(shí)因解毒劑可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，以維持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，應(yīng)調(diào)整解毒劑的用量。 重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可大大降低病死率。,血液灌流,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-解毒藥,用藥原則：早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用，并且選擇合理的給藥途徑及擇期停藥 中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與CHE復(fù)能劑,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒

23、治療-復(fù)能劑,膽堿酯酶復(fù)能劑：其原理是與磷?；憠A酯酶(毒物與膽堿酯酶結(jié)合的復(fù)合物)結(jié)合，再與磷形成結(jié)合物，使膽堿酯酶與有機(jī)磷解離而恢復(fù)活性。 CHE復(fù)能劑還能作用于外周N受體，有效解除N樣癥狀，對M樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無明顯作用 常用的膽堿酯酶復(fù)活劑有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷和雙解磷。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,解磷定為經(jīng)典用藥，因其水溶性低，藥效不穩(wěn)，急救時(shí)也只能靜脈用藥，不良反應(yīng)大，已很少使用。,氯磷定則水溶性高、藥性穩(wěn)定、作用快、使用方便(可肌注或靜脈用)、用量小(為解磷定的60%)，對多種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有效，逐漸取代解磷定成為膽堿酯酶復(fù)能劑的首選藥物。,淄博市

24、第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,氯磷定 首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀消失（如肌顫）消失，CHE活性恢復(fù)50-60%以上 如洗胃徹底，輕度無需重復(fù)給藥，中度重復(fù)1-2次，重度應(yīng)重復(fù)給藥 中毒表現(xiàn)消失，CHE活性恢復(fù)50-60%以上，即可停藥,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,氯磷定合理使用 早期用藥目的是搶在“時(shí)間窗”(48小時(shí))內(nèi)給藥，2小時(shí)內(nèi)為給藥的“黃金時(shí)間”。 首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀消失（如肌顫）消失，CHE活性恢復(fù)50-60%以上；WHO推薦首劑量為30mg/kg。 如洗胃徹底，輕度無需重復(fù)給藥，中度重復(fù)1-2次，重度應(yīng)重復(fù)給藥 重復(fù)分

25、次或連續(xù)給藥復(fù)能劑半衰期僅為11.5小時(shí)，間隔時(shí)間一般為1個(gè)半衰期，最長不超過2小時(shí)為宜，WHO推薦以8mg/(kg小時(shí))速度靜滴。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,氯磷定合理使用 復(fù)能劑可逐漸減量，第1日減量1/3，第2日繼減半量，第3日再減1/2量至停用。若病情不穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動(dòng)，則恢復(fù)前日用量或酌情加量。待膽堿酯酶活力達(dá)60%以上時(shí)可考慮停用。 不必過分強(qiáng)調(diào)中毒3天后酶老化不能復(fù)活觀點(diǎn)；大量樂果中毒、昏迷時(shí)間長、對CHE復(fù)能劑療效差及CHE活性低者，劑量要大，時(shí)間可長達(dá)5-7天 氯磷定有效濃度4g/ml以上有重活化作用，隨濃度增大作用加強(qiáng)加快，最佳血藥濃度為914

26、g/ml，大劑量可滲入血腦屏障，經(jīng)腎臟排泄。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,表1 氯解磷定治療AOPP用量情況 中毒程度 首量(g) 重復(fù)量 (g) 間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù) 輕度 0510 10 首劑量后每6hlg，用2d 中度 1020 10 2h l次重復(fù)2次后每4h 1次，用2d 重度 2. 030 10 lhl次重復(fù)2次后每4h1次，用3d 注： 口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔時(shí)間適用口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑，特殊情況臨時(shí)給予12g肌注一次；氯解磷定靜脈推注1 g，在810min完成,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,副作用有短暫的眩

27、暈、視物模糊的復(fù)視、血壓升高等。用量過大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。 解磷定在劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身的灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅。劑量過大可引起室性早搏和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)別患者發(fā)生中毒性肝病。,有機(jī)磷中毒治療-復(fù)能劑,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,膽堿受體分為M和N二類 M受體有三個(gè)亞型：肺組織M1受體，心肌M2受體，平滑肌和腺體M3受體 N受體有兩個(gè)亞型：神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為N1受體，骨骼肌為N2受體,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,（一）M膽

28、堿受體阻斷藥（外周膽堿受體阻斷藥）： 阿托品、山莨菪堿 能緩解M癥狀，對N受體無明顯作用 阿托品靜注14分鐘有效，8分鐘高峰，肌注15分鐘達(dá)高峰，半衰期2小時(shí)，正常人致死量80120mg。 對重癥患者首劑210 mg靜注，1020 分鐘重復(fù)，以盡快達(dá)到阿托品化，使M樣癥狀消失，有更高的推薦劑量，但是對此宜謹(jǐn)慎。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,（二）N膽堿受體阻斷藥（中樞膽堿受體阻斷藥）： 東莨菪堿 鹽酸戊乙奎醚（長托寧） 鹽酸戊乙奎醚對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于M1、M3受體，對M2受體作用弱，對心率無顯著影響 較阿托品作用強(qiáng)，有效劑量小，

29、作用時(shí)間長（半衰期6-8小時(shí)），不良反應(yīng)少。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,阿托品化 指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90-100次/分）和肺濕羅音消失。,阿托品中毒 指征：瞳孔明顯擴(kuò)大、神智模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,最近國外專著對阿托品化亦不再強(qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大。,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊 澹妄，躁動(dòng)，幻覺， 抽搐，昏迷 皮 膚 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥 瞳 孔 由小變大 極度散大 體 溫 37.3-37.5 高熱 40 心 率 120次/分 心動(dòng)過速 脈搏快而有力,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,阿托品中毒的判斷 入院時(shí)神志清楚，應(yīng)用阿托品后神志不清； 應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量卻癥狀加重； 應(yīng)用阿托品時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，繼續(xù)用藥躁動(dòng)停止，昏迷加重； 入院時(shí)無發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，而排除感染所致者； 某些阿托品化指征不出現(xiàn)，繼續(xù)用藥仍不出現(xiàn)；,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU,有機(jī)磷中毒治療-膽堿受體阻斷藥,阿托品中毒的判斷 原無心肺疾病，應(yīng)用大量阿托品后出現(xiàn)肺水腫或心律失常者； 重癥有機(jī)磷中毒昏迷患者，應(yīng)用大劑量阿托品后仍昏迷，但皮膚干燥、瞳孔散大、