1、1月份護理查房,1,學習交流PPT,病例資料,34床，童海保，男，64歲，患者因左側上下肢活動乏力7年余入院?；颊哂诨颊哂?011年1月27日工作時突發(fā)頭痛，左側上下肢活動乏力，行頭顱CT示：“右側基底節(jié)區(qū)腦出血”，出血量約80ml，緊急行“顱骨開瓣減壓術”等相關治療。既往有：高血壓病史7年，腰椎間盤突出手術史，糖耐量減低病史，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病史,膽總管結石手術史。查體：T：36.6 P：78次/分 BP：116/74mmHg R：19次/分,2,學習交流PPT,陽性體征,左側中樞性面舌癱，兩肺聽診呼吸音粗，扶拐入病房，立位平衡2級，偏癱步態(tài)，左上肢肱二頭肌及胸大肌肌張力1+級，小腿三頭肌張

2、力1+級，左肩關節(jié)半脫位，左踝關節(jié)陣攣，病理征未引出。Brunstrom分期（左上肢-手-下肢）：2-1-3，ADL評分：55分。 患者舌暗苔薄白脈細弱,3,學習交流PPT,中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽上亢證） 西醫(yī)診斷：高血壓病3級（極高危組）,4,學習交流PPT,護理診斷/問題及措施,活動無耐力：與肢體偏癱有關 有受傷的危險 與肢體乏力有關 知識缺乏 缺乏疾病預防保健知識和高血壓用藥知識 眩暈與肝陽上亢有關 頭痛與肝陽上亢有關,5,學習交流PPT,一、活動無耐力：與肢體偏癱有關,護理目標：提高患者活動耐力，保證患者安全。 護理措施: 1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮

3、； 2.肢體功能鍛煉護理：1、按摩 可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。 3.在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種主、被活動。 4.安全護理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。 護理評價：患者活動耐力較前提高，未發(fā)生跌倒墜床等意外。,6,學習交流PPT,二、有受傷的危險 與肢體乏力有關 護理目標：避免病人受傷，住院期間無受傷事件發(fā) 生 護理措施： 1、囑病人適時休息，上廁所或外出時有人陪伴。 2、預防直立性低血

4、壓：告知病人避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾個小時內，改變體位宜緩慢，避免用過熱的水洗澡。 護理評價：住院期間無受傷事件發(fā)生,7,學習交流PPT,三、知識缺乏 缺乏疾病預防保健知識和高血壓用藥知識 護理目標：患者對自身疾病狀況及生活中須注意事項有所了解。 護理措施：多與患者溝通，通過交談和小紙條的形式向其進行健康宣教。 護理評價：患者對疾病情況有所了解，能復述飲食運動以及用藥注意事項。,8,學習交流PPT,保健指導,1、飲食指導：低鹽低脂，補充適量蛋白，如蛋類、魚類。多吃蔬菜和含糖分低的水果，如柚子、桃子、李子等。增加粗纖維的攝入。 2、增加及保持適量有氧運動，如散步、有氧舞，注意勞逸結合。

5、 3、控制體重 4、預防便秘，保持大便通暢 5、指導病人調整心態(tài)，學會自我調節(jié),9,學習交流PPT,6、指導病人正確服用藥物：強調長期藥物治療的重要性，用降壓藥降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量；告知有關降壓藥物的名稱、劑量、用藥時間、作用及不良反應；囑病人必須按時按量服藥，不得擅自停藥。 7、教會病人和家屬正確使用血壓計的方法。,10,學習交流PPT,四、眩暈與肝陽上亢有關,護理目標：患者眩暈癥狀改善 護理措施：1.眩暈發(fā)作時應臥床休息，改變體位時應動作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉等動作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。 2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、伴隨癥狀及血壓等變化。 3.進行血壓監(jiān)測

6、并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行動不便者，要立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。 護理評價：患者目前仍有眩暈。,11,學習交流PPT,五、頭痛與肝陽上亢有關,護理目標：患者頭痛癥狀改善 護理措施： 1.觀察頭痛的性質、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。 2.進行血壓監(jiān)測并做好記錄，血壓異常及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。 3.頭痛時囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時如起、坐、下床動作要緩慢，必要時有人扶持。 4.避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。 護理評價：患者目前仍有頭痛。,12,學習交流PPT,討論：,問1、患者服用降壓藥

7、物依從性較差 問2、如何更好地改善頭痛 問3、如何更好地改善眩暈,13,學習交流PPT,患者服用降壓藥物依從性較差,護理措施： 1.加強與患者的溝通，重視對眩暈患者的宣教，普及眩暈病(原發(fā)性高血壓)知識。 2.讓患者認識到高血壓降壓治療是長期的，而且是終身的，因為降壓治療只能控制血壓，但不能根治。因此，讓患者了解到規(guī)律服藥對疾病的轉歸有著重要的作用。 3.指導長期服用降壓藥者服從醫(yī)師的安排，遵醫(yī)囑適時調整藥物，可以避免藥物副作用的發(fā)生。 4.講解藥膳飲食及調攝護理方面的知識。 5.建立眩暈病患者信息系統(tǒng)，對出院患者定期隨訪，增強患者對高血壓自我管理的意識和行為能力。,14,學習交流PPT,如何

8、更好地改善頭痛,1.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽、印堂、風池、百會等穴。 2.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內分泌、神門、皮質下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。 3.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側太陽穴。 4.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲 5.此病人肝火亢盛，可給予有商調式音樂，有良好制約憤怒和穩(wěn)定血壓作用，如江河水、漢宮秋月等,15,學習交流PPT,如何更好地改善眩暈,1.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。 2.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會、風池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。 3.中藥泡足，根據(jù)證型，

9、選用相應中藥制劑，每日1次。 4.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。 5.遵醫(yī)囑予以中藥藥枕治療。 6.指導患者在改變體位時要動作緩慢，預防體位性低血壓的發(fā)生，如出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心等應立即平臥。 7.眩暈伴有嘔吐時宜姜汁滴舌后服，并采用少量頻服。,16,學習交流PPT,健康教育,（一）生活起居 1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。 2.眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時，應臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動，切勿搖動床架，癥狀緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。 3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。 4.指導患者自我監(jiān)測

10、血壓，如實做好記錄，以供臨床治療參考。 5.指導患者戒煙限酒。,17,學習交流PPT,健康教育,（二）飲食指導 1.指導患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。 2.腎氣虧虛證：飲食宜富營養(yǎng)，如甲魚，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日?？梢院谥ヂ?、核桃肉搗爛加適當蜂蜜調服。 3.痰瘀互結證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當控制飲食，高血壓患者飲食不宜過飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食。可配合食療，如荷葉粥等。 4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品。 5.陰虛陽亢證：飲食宜清淡和富于營養(yǎng)、

11、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動物內臟等。可配合菊花泡水代茶飲。,18,學習交流PPT,健康教育,（三）情志調理 1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導。 2.肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響，指導患者學會自我情緒控制。 3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。 4.多與患者介紹有關疾病知識及治療成功經驗，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。,19,學習交流PPT,健康教育,（四）功能鍛煉護理 根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導下可適當選擇舌操、降壓操等進行功能鍛煉，在眩暈緩解

12、期，可在醫(yī)師指導下進行眩暈康復操進行功能鍛煉,20,學習交流PPT,降壓操 1.預備動作：坐在椅子或沙發(fā)上，姿勢自然端正，正視前方兩臂自然下垂，雙手手掌放在大腿上膝關節(jié)呈90度角，兩足分開與肩同寬，全身肌肉放松，呼吸均勻。 2.按揉太陽穴：順時針旋轉一周為一拍，約做32拍。 3.按摩百會穴：用手掌緊貼百會穴旋轉，一周為一拍，共做32拍。 4.按揉風池穴：用雙手拇指按揉雙側風池穴，順時針旋轉，一周為一拍，共做32拍。 5.摩頭清腦：兩手五指自然分開，用小魚際從前額向耳后按摩，從前至后弧線行走一次為一拍，約做32拍 。,21,學習交流PPT,6.擦頸：用左手掌大魚際擦抹右頸部胸鎖乳突肌，再換右手擦

13、左頸，一次為一拍，共做32拍。 7.揉曲池穴：按揉曲池穴，先用右手再換左手，旋轉一周為一拍，共做32拍。 8.揉關寬胸：用大拇指按揉內關穴，先揉左手后揉右手，順時針方向按揉一周為一拍，共32拍。 9.引血下行：分別用左右手拇指按揉左右小腿的足三里穴，旋一周為一拍，共做32拍。 10.擴胸調氣：兩手放松下垂，然后握空拳，屈肘抬至肩高，向后擴胸，最后放松還原。,22,學習交流PPT,眩暈康復操 姿勢：兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可。 1.雙掌擦頸：十指交叉貼于后頸部，左右來回摩擦100次。 2.左顧右盼：頭先向左后向右轉動30次，幅度宜大，以自覺酸脹為好。

14、3.前后點頭：頭先前再后，前俯時頸項盡量前伸拉長30次。 4.旋臂舒頸：雙手置兩側肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉2030次，再由前向后旋轉2030次。 5.頸項爭力：兩手緊貼大腿兩側，兩腿不動，頭轉向左側時，上身旋向右側，頭轉向右側時，上身旋向左側10次。,23,學習交流PPT,6.搖頭晃腦：頭向左一前一后旋轉5次，再反方向旋轉5次。 7.頭手相抗：雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸應向后用力，相互抵抗5次。 8.翹首望月：頭用力左旋、并盡量后仰，眼看左上方5秒鐘，復原后，再旋向右，看右上方5秒鐘。 9.雙手托天：雙手上舉過頭，掌心向上，仰視手背5秒鐘。 10.放眼觀景：手收回胸前，右手在外，勞宮穴相疊，虛按膻中，眼看前方，5秒鐘，收操。,2