1、動脈疾病,脊柱外科 2014年9月,概述,危險因素,臨床表現(xiàn),輔助檢查及治療,護(hù)理,動脈疾病,5種動脈疾病,頸動脈,腎動脈,腸系膜上動脈,主動脈,髂總動脈,動脈狹窄,缺血： 血供減少引起疼痛和功能障礙,為什么下肢動脈容易堵塞？,1.位置低，位于心臟下部， 血壓相對高些 2.肌肉發(fā)達(dá)，運動時，血管同 時彎曲，血液對血管壁的 沖擊加大,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）3.動脈栓塞（arterial embolism）4.多發(fā)性大動脈炎（高安氏動脈炎）5.雷諾綜合

2、癥（Raynauds Disease),類型,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,概述 血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）發(fā)生于中小動脈（同時累及靜脈及神經(jīng)）的慢性進(jìn)行性節(jié)段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。多發(fā)生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。 病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： （一）吸煙 （二）寒冷、潮濕、外傷 （三）感染、營養(yǎng)不良 （四）激素紊亂 （五）遺傳 （六）血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 （七）自身免疫功能紊亂,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboa

3、ngiitis Obliterans，TAO ）,臨床分期及表現(xiàn),行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、 酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被 迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼 續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出 現(xiàn)稱“間歇性跛行”。,嚴(yán)重的血管病變， 在靜息狀態(tài)下仍有 持續(xù)性疼痛，稱“靜息痛”,皮膚顏色改變,肢冷,間歇性跛行,靜息痛,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,輔助檢查及治療 1.一般檢查：測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度，相差2有診斷意義，同時記錄跛行距離和跛行時間、檢查肢體遠(yuǎn)端動脈的搏動情況、做肢體抬高試驗 2.特殊檢查 肢體血流圖、超聲多譜勒、

4、動脈造影,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,治療 1.一般療法：禁煙，防止受潮、受冷、外傷感染，行止痛治療 2.藥物治療：血管擴張劑、低分子右旋糖酐、硫酸鎂、中藥活血化瘀 3.高壓氧療法 4.手術(shù)治療：動脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移術(shù)及截肢術(shù),1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,護(hù)理要點 1.一般護(hù)理 2.病情觀察 3.疼痛的護(hù)理 4.預(yù)防并發(fā)癥 5.心理護(hù)理,1）指導(dǎo)病人加強患側(cè)肢體運動和行走鍛煉。 2）保護(hù)患肢，注意保暖，但不能局部加溫。 3）注意營養(yǎng)，提高機

5、體修復(fù)能力。,1）測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2以上， 定期測皮溫，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。 2）密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫、色澤、感覺和脈搏等。 行抗凝治療的病人，應(yīng)注意其出血傾向,術(shù)后病人的護(hù)理：血管重建術(shù)后患肢平置； 靜脈重建術(shù)后臥床制動1周； 動脈重建術(shù)后臥床制動2周； 預(yù)防傷口感染,向病人介紹有關(guān)血栓閉塞性脈管炎的知識。 幫助病人樹立信心，消除悲觀情緒，積極配合治療。,PCA技術(shù)（自控陣痛） 放松療法 禁止冷熱敷,1.血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,1.絕對戒煙 2.功能鍛煉：指導(dǎo)患者行Buerger運動，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立

6、 3.保護(hù)下肢，避免受寒，預(yù)防感染和組織受損。,Buerger運動增加末梢血液循環(huán)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán) 的運動，但不是用于潰瘍或壞疽的情況方法：平躺，抬高雙腿4560，約13分鐘 雙腿自然下垂，支持3分鐘，立刻平躺并舉高腳部 平躺，雙腿放平，臥床休息5分鐘 重復(fù)10次,健康指導(dǎo),2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,概述 動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO)是一種全身性疾患，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動脈時，引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。本病多見于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨

7、勢。往往與其他部位的動脈硬化性疾病同時存在。根據(jù)病變范圍可分為三型：主一骼動脈型，主一骼一股動脈型，以及累及主一骼動脈及其遠(yuǎn)側(cè)動脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動脈瘤。患肢發(fā)生缺血性改變，嚴(yán)重時可引起肢端壞死。 病因尚不完全清楚，高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等，是高危因素。,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,2.動脈硬化閉塞癥（Arterios

8、clerosis Obliterans，ASO）,2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,臨床表現(xiàn) 早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。病變局限在主一骼動脈者，疼痛在臀、髓和股部，可伴有陽痞；累及股一胭動脈時，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)給，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮。患肢的股、胭、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及。,2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.動脈硬化閉塞癥（Arterioscler

9、osis Obliterans，ASO）,輔助檢查及治療 1.鑒于本癥為全身性疾病，應(yīng)作詳細(xì)檢查，包括血脂測定， 心、腦、腎、肺等臟器的功能與血管的檢查及眼底檢查。 2.一般檢查：四肢和頸部動脈觸診及聽診，記錄間歇性跛行 時間與距離，對比測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬 高試驗(Burger試驗)。 3.特殊檢查 1)超聲多普勒檢查：應(yīng)用多普勒聽診器，根據(jù)動脈音的強弱判斷血流強弱。 2) X線平片與動脈造影：平片可見病變段動脈有不規(guī)則鈣化 影，而動脈造影、DSA, MRA與CTA等，能顯示動脈狹窄或 閉塞的部位、范圍、側(cè)支及阻塞遠(yuǎn)側(cè)動脈主干的情況,治療方法,1、一般處理： 戒煙、低鹽低膽固

10、醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖 2、藥物治療： 血管擴張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥 3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染 4、高壓氧療 5、功能鍛煉：如Buerger 運動,手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥： 介入治療：PTA、Stent、PAC 外科血管重建：動脈旁路手術(shù)、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,1、 飲食宜清淡，避免食用過多的動物性脂肪和高膽固醇食物，可食用植物油。 2、 保

11、護(hù)肢體，防止外傷感染，冬季用注意防寒保暖，但切不可在側(cè)支循環(huán)未建立之前局部加熱。 3、 保持適當(dāng)運動：患病早期，側(cè)支循環(huán)逐漸建立，應(yīng)根據(jù)病情增加其運動量，運動后體內(nèi)高密度脂蛋白增加，有助于防止動脈硬化加重。但肢體已出現(xiàn)壞疽和潰瘍者，應(yīng)臥床休息，減少組織耗氧量。 4、 肢體壞疽感染，創(chuàng)口以清潔干燥為宜，忌用刺激性或腐蝕性藥物，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，并給予支持療法。 5、 對伴有糖尿病的，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)治療。,護(hù)理,為什么不能熱敷,因熱敷不僅可燙傷或燒 傷知覺減退的皮膚，同時增加局部的 耗氧程度，促使病情加重。,3.動脈栓塞（arterial embolism）,概述 動脈栓塞(arterial em

12、bolism)是指動脈腔被進(jìn)入血管內(nèi)的栓子(血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點是起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。 病因：造成動脈栓塞的栓子的主要來源如下： 心源性：最常見 血管源性 醫(yī)源性,如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病及 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時，心室壁的血栓脫落； 人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。,如動脈瘤或人工血管腔內(nèi) 的血栓脫落；動脈粥樣斑塊脫落。,動脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物， 或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等,3.動脈栓塞（arterial embolism）,栓子可隨血流沖入腦部、內(nèi)臟和肢體動脈， 一般停留在動脈分叉處。在

13、周圍動脈栓塞中 ，下肢較上肢多見，依次為股總動脈、骼總 動脈、胭動脈和腹主動脈分叉部位；在上肢 ，依次為肱動脈、腋動脈和鎖骨下動脈。 主要病理變化有： 早期動脈痙攣 內(nèi)皮細(xì)胞變性 動脈 壁退行性變 動脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成 嚴(yán)重缺血后6-12小時,組織壞死，肌肉及神經(jīng)功能喪失,3.動脈栓塞（arterial embolism）,臨床表現(xiàn)： 急性動脈栓塞的臨床表現(xiàn)，可以概括為5P，即 疼痛(pain) 感覺異常(paresthesia) 麻痹(paralysis) 無脈(pulselessness) 蒼白(pallor),3.動脈栓塞（arterial embolism）,輔助檢查和治療 皮膚測溫試

14、驗：能明確變溫帶的平面。 超聲多普勒檢查：探測肢體主干動脈搏動突然消 失的部位，可對栓塞平面作出診斷。 動脈造影：了解栓塞部位，遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢， 側(cè)支循環(huán)狀況，有否繼發(fā)性血栓形成等情況。 在確 定診斷的同時，還應(yīng)針對引起動脈栓塞的病因作相 應(yīng)的檢查，如心電圖、心臟X線、生化和酶學(xué)檢查 等，以利于制訂全身治療的方案。,3.動脈栓塞（arterial embolism）,治療 1.非手術(shù)治療 適用于早期不完全的栓塞、下肢腘動脈水平以下或上肢肱 動脈水平以下栓塞、全身情況差而不能耐受手術(shù)或肢體出現(xiàn) 明顯壞死征象者;也可作為手術(shù)的輔助治療。 2.手術(shù)治療 取栓術(shù)(Forgarty)是治療急性動脈栓塞

15、的主要手段，愈早愈 好(48h)。截肢率隨著動脈栓塞時間的延長而上升。肌組織 已有廣泛壞死者，需盡早作截肢術(shù)。,3.動脈栓塞（arterial embolism）,護(hù)理 1.心理護(hù)理：肢體動脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快 及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮，讓患者認(rèn)識手術(shù) 的重要性和拖延的風(fēng)險，并向其介紹成功病例增加患者的信 心，配合治療。 2.指導(dǎo)患者絕對臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩。 3.手術(shù)者盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)，出凝血時間，凝 血酶原時間，肝功能及手術(shù)備皮等。,3.動脈栓塞（arterial embolism）,4.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度變化，定期查電 解

16、質(zhì)，記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時 調(diào)整治療措施。 5.術(shù)后患肢平置，采取保溫措施，避免患肢受到寒冷，潮濕 等不良刺激。 6.密切觀察血液循環(huán)：重點是皮溫皮色，肢體疼痛及足背動 脈情況，如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失， 皮膚溫暖，摸到足背動脈，表示動脈血流恢復(fù)通暢。 7.用藥期間，應(yīng)觀察全身有無出血傾向，如鼻出血或牙齦出 血，有無傷口滲血，消化道出血。 8.術(shù)后恢復(fù)期指導(dǎo)臥床患者做足背伸曲動作，促進(jìn)小腿深靜 脈血液回流，防止血栓再次形成。,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),概述 多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis)

17、又稱Takayasu病、 無脈癥，是主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥， 造成催患動脈狹窄或閉塞，引起病變動脈供血組織的缺血性 臨床表現(xiàn)。本病好發(fā)于青年，尤以女性多見。 危險因素： 自身免疫反應(yīng) 雌激素的水平過高：本病多見于青年女性，長期應(yīng)用雌激素 后，動脈壁的損害與大動脈炎相似。 遺傳因素,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),臨床表現(xiàn) 根據(jù)動脈病變的部位不同，可分為下列4種類型。 1.頭臂型：病變在主動脈弓，可累及一支或幾支主 動脈弓分支，主要臨床表現(xiàn)為： 腦部缺血： 眼部缺血： 基底動脈缺血： 上肢缺血：,一過性黑朦、頭昏， 嚴(yán)重時可出現(xiàn)失語、 抽搐，甚

18、至偏癱,視力模糊、偏盲,眩暈、耳鳴、吞咽困難、 共濟(jì)失調(diào)，或昏睡、意識障礙等,患肢無力、麻木，膿動脈和撓動脈搏動微弱或不能們及， 患側(cè)上肢血壓下降以至不能測出，故有“無脈癥”之稱。 在鎖骨上下區(qū)以及頸側(cè)部可聞及粗糙的收縮期雜音。 在鎖骨下動脈閉塞而椎動脈通暢的情況下， 當(dāng)上肢活動時，可因椎動脈血流逆向供應(yīng)上肢而 出現(xiàn)腦缺血癥狀，即“竊血綜合征”。,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),2.胸、腹主動脈型：病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的降 主動脈及腹主動脈，呈長段或局限性狹窄或閉塞， 以軀干上半身和下半身動脈血壓分離為主要特點。 在上半身出現(xiàn)高血壓，因而有頭暈、頭脹、頭痛、

19、心悸等癥狀；下半身則因缺血而呈低血壓，下肢發(fā) 涼、無力、間歇性跋行。累及內(nèi)臟動脈時，出現(xiàn)相 應(yīng)臟器的缺血癥狀。當(dāng)腎動脈受累時，以持續(xù)性高 血壓為主要臨床癥狀。 3.混合型：兼有頭臂型與胸腹主動脈型動脈病變， 并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),4.肺動脈型：部分病人，可同時累及單側(cè)或雙側(cè)肺動脈。一般僅在體檢時發(fā)現(xiàn)肺動脈區(qū)收縮期雜音，重者可有活動后氣急，陣發(fā)性干咳及咳血。,檢查和診斷 在年輕患者尤其是女性，曾有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛病史， 出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者即可作出臨床診斷： 一側(cè)或雙側(cè)上肢無力，膿動脈和撓動脈搏動減弱或消失，上肢血壓明顯 降

20、低或不能測出，而下肢血壓和動脈搏動正常。 一側(cè)或雙側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，伴有一過性腦缺血癥狀， 頸動脈部位聞及血管雜音。 股動脈及其遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱，上腹部聞及血管雜音。 持續(xù)性高血壓，在上腹部或背部聞及血管雜音。,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),輔助檢查和治療 在多發(fā)性大動脈炎的活動期，往往有紅細(xì)胞計數(shù)減少，白 細(xì)胞計數(shù)增高，血沉增速以及多項免疫功能檢測異常。 超聲多普勒顯像儀：可以檢查動脈狹窄的部位和程度，以 及流量和流速。 動脈造影檢查：能確定動脈病變的部位、范圍、程度和類 型，顯示側(cè)支建立情況，是術(shù)前必不可少的檢查。 動脈病變涉及相關(guān)臟器時，應(yīng)作有關(guān)

21、的特殊檢查，例如： 心電圖及心臟彩色超聲檢查；腦血流圖或顱腦CT掃描；同 位素腎圖及腎素活性測定；眼底血管檢查；放射性核素肺掃 描等。,4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),1.非手術(shù)治療 2.手術(shù)治療 3.介入治療,1.控制感染：抗生素 2.激素類藥物：潑尼松、地塞米松 3.免疫抑制劑硫唑嘌呤、CTX 4.抗凝擴容，防止血栓、改善循環(huán)：低右、丹參、APC等 5.降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、受體拮抗劑類藥物,常用方法： 病變遠(yuǎn)、近端正常動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（首選）,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、球囊擴張術(shù) 支架植入術(shù),4.多發(fā)性大動脈炎(Takayasu s arteritis),

22、護(hù)理要點: 1.病情觀察： 2.藥物護(hù)理：正確使用脫水藥物及抗凝藥物，保持出入量的 正向平衡及防止出血 3.觀察傷口敷料情況，防止術(shù)后出血 4指導(dǎo)患者正確的活動,循序漸進(jìn)，防止外傷；介入手術(shù)術(shù)后 第二天可下地活動，輕微彎腰等不受影響,注意觀察血壓、呼吸、脈搏、神志、瞳孔，注 意維持血壓穩(wěn)定，避免搏動幅度過大，行頸部 手術(shù)觀察有無頸部神經(jīng)受損情況及注意患肢血 壓是否改善;肢體大動脈狹窄或閉塞術(shù)后，觀 察肢體遠(yuǎn)端血運恢復(fù)情況如動脈搏動，肢體氧飽 和度，皮溫，血壓等;腎動脈狹窄或閉塞術(shù)后,觀察尿 量、24小時出入量,5.雷諾綜合征(Raynaud，s syndrome）,概述 雷諾綜合征(Rayna

23、ud，s syndrome)是指小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動時發(fā)病。 病因和病理 傳統(tǒng)上將單純由血管痙攣引起，無潛在疾病的稱為雷諾病，病程往往穩(wěn)定；血管痙攣伴隨其他系統(tǒng)疾病的稱為雷諾現(xiàn)象，病程較為嚴(yán)重，可以發(fā)生指(趾)端壞疽，兩者統(tǒng)稱為雷諾綜合征。 發(fā)病的確切原因雖未完全明確，但與下列因素有關(guān)：寒冷刺激、情緒波動、精神緊張、感染、疲勞等。多見于女性，而且病情常在月經(jīng)期加重。,5.雷諾綜合征(Raynaud，s syndrome）,臨床表現(xiàn) 當(dāng)寒冷刺激或精神緊張時，手指皮膚出現(xiàn)典型的雷諾現(xiàn)象，即蒼白紫紺潮紅正常的間歇性皮

24、色變化。 雷諾病可使小血管閉塞，結(jié)果導(dǎo)致指端缺血壞死。嚴(yán)重者可出現(xiàn)指(趾)末端指腹變平、壞疽，末節(jié)指骨可因缺血而壞死、被吸收、溶解，出現(xiàn)變短或截指現(xiàn)象。在一些抵抗力低的患者，指端缺血而發(fā)生潰瘍有可能導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥等疾病。,5.雷諾綜合征(Raynaud，s syndrome）,輔助檢查及治療 1.冷水試驗 2.局部降溫試驗 3.握拳試驗 4.動脈造影,根據(jù)血管對寒冷刺激反應(yīng)的原理， 將病人的雙手浸入 較低溫度的水中， 一般用水溫4左右、浸泡1min， 皮色變化誘發(fā)率為75。此試 驗簡便易行，但也可使病人感 到手指疼痛。伴有高血壓 和心臟病的病人需慎用此法。,此法是冷水試驗的改進(jìn)。室溫20時，先測 手指皮溫，再將雙手浸入4水中2min。 然后觀測手指皮溫變化，計恢復(fù)試驗前皮溫時間 ，超過30min者為陽性。這一試驗可 與冷水試驗結(jié)合檢查。,兩手緊握1.5min，然 后上肢屈肘平腰松開雙手。此 試驗可誘發(fā)皮色變化，并延遲 皮色由蒼白恢復(fù)正常的時間。,末梢動脈痙攣，尤以掌指動 脈最為明顯。動脈造影顯示管 腔細(xì)