1、氣管切開術(shù)及環(huán)甲膜穿刺術(shù),厚街醫(yī)院眼耳鼻咽喉科 陳鏡堆,氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。,一、應(yīng)用解剖,頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有78個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第24氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無(wú)名動(dòng)脈，靜脈位于78氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無(wú)軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過(guò)深，以免損傷食管壁。,二、手

2、術(shù)適應(yīng)證,喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無(wú)力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者 （3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無(wú)力、不能排出呼吸道分泌物者等。,各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度

3、下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長(zhǎng)期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力 保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢 特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情 危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。,三、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個(gè)極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對(duì)手術(shù)目的理解和同意。,1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的,呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，

4、即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會(huì)厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時(shí)期為傷后410小時(shí)，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時(shí)可脫離呼吸困難危險(xiǎn)期，不必行氣管切開術(shù)。,呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無(wú)力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。 對(duì)昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。,急性會(huì)厭炎病情發(fā)展異常迅猛

5、，個(gè)別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對(duì)急性會(huì)厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。 不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。,2、呼吸困難的程度,I度呼吸困難：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。 II度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無(wú)躁動(dòng)不安表現(xiàn)。 Ill度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。 IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,對(duì)I度和II度呼吸困難者，

6、一般可不做氣管切開術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開。急性會(huì)厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時(shí)氣管切開。 Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時(shí)手術(shù)，以免貽誤時(shí)機(jī)，釀成大錯(cuò)。 對(duì)IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時(shí)作氣管切開，甚至緊急氣管切開。,3、病人全身情況,年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會(huì)較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。,4、醫(yī)院條件及家屬情況,醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有影響。 家屬的理解和

7、同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。,四、 手 術(shù) 方 法,1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口。 橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達(dá)頸前筋膜。,4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽?jī)蓚?cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 務(wù)必保持中線位置，是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示切開和分離的方向。,5、暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露34氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。,6、切開氣管

8、：用尖刀切開第34氣管環(huán)。7、安放氣管套管：用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實(shí)無(wú)誤。,8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。,五、氣管切開術(shù)的并發(fā)癥,六、氣管切開術(shù)后護(hù)理,保持內(nèi)套管通暢 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4 6小時(shí)清洗內(nèi)套管1次。分泌物過(guò)多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清洗1次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。 維持下呼吸道通暢 保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水和

9、抗生素藥物。 防止套管阻塞或脫出 氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無(wú)阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮以下3種原因，并針對(duì)原因，及時(shí)處理:內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時(shí)換管。外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內(nèi)。 防止感染 每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。 拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管12晝夜，如病人于活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管12夭內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。,環(huán)甲膜切開術(shù)及環(huán)甲膜穿刺術(shù),遇喉阻塞的病情危急者，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，以使呼吸困難迅速得到緩解。,一、體位,體位同氣管切開術(shù),二、環(huán)甲膜切開,左手中指及拇指固定喉部,食指沿頸前中線摸清環(huán)甲間隙后,用中指及拇指將該處皮膚縱行挾起,以尖刀作橫切口,切開皮膚。固定環(huán)狀軟骨，用銳頭彎剪刀刺穿環(huán)甲膜，向下、向后伸入聲門下腔。將剪刀撐開，插入合適的氣管套管，后者其他代用的空心管