1、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理 Portal hypertension,外二科 查 梅,問題一：什么是門靜脈高壓癥？ 問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？ 問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？ 問題四：門脈高壓的治療原則是什么？ 問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？,解剖與生理概要,正常門靜脈壓約1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。 門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。 肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心

2、輸出量的20%-25%。它的雙重血液供應(yīng)，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。,門靜脈特點(diǎn),位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）。 與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；直腸下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。 無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。 門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。,賁門周圍血管解剖,冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。

3、 胃短靜脈： 胃后靜脈： 左膈下靜脈；,胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈； 直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通； 前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通； 腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。,門脈高壓癥四個(gè)重要的交通支,圖1,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,定義與分類,門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥（portal hypertension=PH); 臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張

4、、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀； 門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。,肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型） 肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化 肝前型：門靜脈主干或主要屬支、 竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等) 肝后型：Budd-Chiari綜合癥、心衰、心包炎,脾淤血纖維組織增生、脾髓組織再生破壞血細(xì)胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,1.脾大、脾亢,門靜脈高壓后病理變化,2.交通支擴(kuò)張,胃底、食管下段交通支擴(kuò)張 靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重， 腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)

5、，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血! 直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張 直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。 前腹壁交通支擴(kuò)張 引起腹壁靜脈曲張 腹膜后交通支擴(kuò)張 腹膜后小靜脈曲張充血,3.腹 水,門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水 血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔造成腹水。 肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。 肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。,脾大、脾亢 左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 H

6、b 70 g/L 血小板 （7080）109 /L 嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底靜脈曲張破裂是門 靜脈高壓病人常見危急的并發(fā)癥，出血難以自止，容易發(fā)生嚴(yán) 重休克，甚至肝衰竭而死亡 腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。 其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒張、內(nèi)痔）,臨床表現(xiàn),Child肝功能分級,相關(guān)檢查,血象三少：WBC 、 RBC、血小板減少。 肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長，黃疸指數(shù)升高。 食管吞鋇：食管靜脈曲張。 B超：肝硬化，脾大，腹水。 胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜 脈和出血的部位。,外科治療目的： 預(yù)

7、防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血； 消除脾大和脾功能亢進(jìn)； 治療頑固性腹水。,肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%60%可并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù),決定治療方案的依據(jù) 門脈高壓的病因 門脈系統(tǒng)可利用情況 醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn),外科治療的目的止血！,對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,非手術(shù)治療,1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量 2.藥物降低門脈壓力 垂體加壓素 20U5%葡萄糖200 ml靜脈滴注，2030分鐘內(nèi)滴完， 4小時(shí)后可以重復(fù)使用,據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重

8、受損的病人發(fā)生大出血時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)60%70% ，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。,奧曲肽 選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。,施他寧 選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%,三腔二囊管止血,利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血 目的，是一種簡單 而有效的止血方法。常為臨時(shí)性措施。,插管方法：,向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣 涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管 先向胃囊注入氣體150200ml,夾管， 拉出管子到不能拉動 再向食道囊注氣100150ml，夾管 標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的時(shí),(1)向氣囊內(nèi)

9、注氣了解充氣量、有無漏氣 (2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管 (3)先向胃囊注入氣體150200ml,夾管，拉出管子到不能拉動 (4)再向食道囊注氣100150ml，夾管 (5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量 (6)用10002000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效 (7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底,三腔二囊管牽拉壓迫胃底,三腔二囊管注意事項(xiàng), 病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞 嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管 放管不宜超過五天，每12小時(shí)放氣1020分鐘，以防黏膜壞死 出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管 拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管,

10、三腔管的缺點(diǎn),使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血； 即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。,內(nèi)鏡治療,注入硬化劑 注入曲張的血管內(nèi) 或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。 曲張血管套扎術(shù) 可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)分流口徑：8 10mm,適應(yīng)癥：適應(yīng)于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)

11、的病人。,治療 TIPPS,急診手術(shù)適應(yīng)證,非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血； 長期硬化劑治療無效； 胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效； 非手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；,手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：門靜脈系和腔靜脈系吻合連通，壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈系統(tǒng)。,手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù) 門腔靜 脈分流術(shù) 脾腔靜脈分流術(shù) 腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù),手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：門腔靜脈分流術(shù),手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù),手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：脾腔靜脈分流術(shù),手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)：

12、腸系膜上、下腔靜脈 分流術(shù),手術(shù)治療,(1)分流手術(shù)： H型間置 門腔分流術(shù),手術(shù)治療,(2) 斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)離斷血管范圍： 冠狀靜脈：胃支、食管支以及高位食管支； 胃短靜脈； 胃后靜脈； 左膈下靜脈。,手術(shù)治療,(2) 斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流,手術(shù)方法評價(jià)和選擇,分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。 斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡便,外科治療 脾臟切除術(shù),適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn),外科治療 腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水,外科治

13、療 肝臟移植術(shù),適應(yīng)證：終末期肝臟疾病Child B或C級),護(hù)理評估-術(shù)前評估,詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史； 身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。 心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血

14、的知識的了解程度。,護(hù)理評估-術(shù)后評估,手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況； 生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象； 體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡； 胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)； 組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)； 體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)； 潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能

15、不全； 知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識； 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；,預(yù)期目標(biāo),病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥； 病人的體液不足得到改善； 病人的腹水減少，體液平衡能得到維持； 病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善； 病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識；,護(hù)理措施,心理護(hù)理 預(yù)防上消化道出血 減少腹水形成或積聚 改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟 急性出血期的護(hù)理 分流術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理,預(yù)防再出血,休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。 飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬

16、、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。 避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。,減少腹水形成或積聚,注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。 限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。 測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標(biāo)記腹圍測量部位。 按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。,改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟,加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚

17、好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。 糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。 保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。,急性出血期的護(hù)理,絕對臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理； 恢復(fù)血容量 止血 嚴(yán)密觀察病情 放置三腔管并做好護(hù)理 預(yù)防肝性腦病,分流術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前23天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦?。?術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻

18、合口受壓； 脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；,急診術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理； 臥床休息，保持安靜； 恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂； 止血； 觀察病情； 保護(hù)肝功能； 作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備；,擇期手術(shù)病人的護(hù)理,重視營養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥； 重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子； 術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤滑油，動作輕巧； 分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；,術(shù)后護(hù)理,1）臥位和活動：斷流術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術(shù)后為預(yù)防血管吻合口破裂出血，48h內(nèi)取平臥位或15低坡臥位。 2）病情觀