1、個人信息姓 名：蘇雄蘭 性別： 女 民族：彝 年 齡：21出身地：漁門鎮(zhèn) 職業(yè)：退休 床號：43 住院號：27281 入院評估現(xiàn)病史：患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛不向其他部位放射，休息及改變體位等均不能緩解。伴皮膚鞏膜輕度變黃，尿色深，病程中午畏寒、高熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急，無腹瀉，隧到我院就診，B超“膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張”。主訴：上腹部脹痛3天既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史。個人史：否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)化學(xué)制劑品接觸史過敏史：無身體評估：T 36.4 P52次/分 R

2、20次/分 Bp 110/80mmHg 體重 41kg 咳嗽 無 喘息 無 氣促 無 神志 清楚 進(jìn)食 協(xié)助 行走 協(xié)助 上下床 協(xié)助 排尿正常 排便正常 飲食 禁食 皮膚黏膜 完整 引流 無 輔助檢查與診斷血常規(guī)WBC 6.310/L TNT 肌鈣蛋白 0.53ng/ml N 47.2%RBC 3.5910/L Hb 112g/L血氣、腎功能、電解質(zhì)、出凝血心肌酶譜、血尿淀粉酶基本正常B超 肝損圖像、肝囊腫、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張，胰脾未見異常心電圖 正常竇性心律 STT改變初步診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張擬定手術(shù)名稱腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)前主要治療及護(hù)理入院后禁食、抗感染，營

3、養(yǎng)支持。醫(yī)囑給予二級護(hù)理禁食，血壓4/日,體溫4/日。密切觀察患者腹部疼痛程度、性質(zhì)及腹部體征變化等。發(fā)熱時予以物理降溫、抗感染治療。疼痛期予以654-2 5mg 肌肉注射。術(shù)前后護(hù)理診斷/問題護(hù)理診斷/問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價疼痛與膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)減輕疼痛采取屈膝側(cè)臥位指導(dǎo)患者有節(jié)律的呼吸緩解疼痛6-542 5mg肌注患者住院期間病情得以控制。發(fā)熱與繼發(fā)膽囊感染有關(guān)控制感染、降溫物理降溫，抗生素治療患者入院后體溫平穩(wěn)。有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)及時補充體液，恢復(fù)血容量靜脈輸液、營養(yǎng)支持患者入院后體液控制平穩(wěn)無不適主訴營養(yǎng)失調(diào)的危險與發(fā)熱、食

4、欲不振、惡心、嘔吐、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)營養(yǎng)狀況得到改善，惡心、嘔吐消失，胃腸道功能恢復(fù)正常胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3-5天后給予低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食，禁油膩食物及飽餐營養(yǎng)狀況得到改善焦慮、恐懼與膽系疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)焦慮減輕或消失，心情舒暢，能夠積極配合治療和護(hù)理根據(jù)病人及家屬的心理反應(yīng)，耐心傾聽病人及其家屬的述說，根據(jù)病情給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的必要性、重要性、疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，能夠積極配合手術(shù)和護(hù)理其家屬焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理潛在并發(fā)癥有膽囊穿孔、感染性休克、膽瘺、膽結(jié)石殘留腹腔感染肝功能損害等的危險加強預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，密切觀察生命體征

5、及腹痛程度、性質(zhì)、腹部體征變化，減輕膽囊內(nèi)壓力嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹痛程度、性質(zhì)、腹部體征變化，一旦發(fā)生膽囊穿孔，及時報告醫(yī)師，并配合急診手術(shù)準(zhǔn)備，肌注維生素K1 10ml糾正凝血機能障礙，2-3種抗生素遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗感染，定期進(jìn)行傷口護(hù)理等患者入院后疼痛減輕無穿孔表現(xiàn)，膽瘺、結(jié)石殘留等并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到控制手術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1. 術(shù)后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位。2. 胃腸減壓管和腹腔引流管術(shù)后2-3天胃腸功能恢復(fù)后可以拔出胃管。腹腔引流液小于10ml，無腹膜刺激征，腹腔引流管。要妥善固定引流管，保持引流通暢，

6、觀察記錄膽汁的量、顏顏色及性狀，預(yù)防感染。3. 切口部位疼痛可采用熱敷。4. 手術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔粘邊癥狀。一般為切口深處疼痛，無發(fā)熱、嘔吐、腹軟，能隨肛門排氣或排便而緩解。5. 兼有肝、胰病變時，應(yīng)同時治療。如病人出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，應(yīng)疑有膽管炎，此時應(yīng)及時治療。術(shù)后觀察嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔吐現(xiàn)象的患者，護(hù)理人員要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時間，同時要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助嘔吐患者及時清潔口腔，防止嘔吐物被吸入氣管和肺里，造成吸入性肺炎術(shù)后飲食患者在麻醉清醒后，應(yīng)注意規(guī)律進(jìn)食，確保定時定量，少食多

7、餐，勿暴飲暴食，一般先以流食為主，逐步添加其他食物，食物應(yīng)盡可能選擇清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素類飲食，忌食辛辣刺激性食物健康宣教1. 注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復(fù)。2. 適當(dāng)鍛煉和輕體力勞動，忌長時間坐臥、活動過少，以利機體功能的恢復(fù)。術(shù)后可以進(jìn)行想步行這樣的活動，以促進(jìn)集體的恢復(fù)。3. 定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥，遇有不適及時告知護(hù)士或醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用消炎利膽藥物。4. 少數(shù)病人可出現(xiàn)一些不適癥狀，如術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉、大便次數(shù)增多。5. 膽囊切除術(shù)后的胃腸不適征狀是可以慢慢緩解的，時間長短因人而異，有些病人術(shù)后1-2月就可以明顯緩解，有些病人持續(xù)很長。這主要取決于膽囊切除術(shù)后膽總管代償功能的快慢