1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護,主要內(nèi)容,一、職業(yè)暴露的定義 二、職業(yè)暴露后血源性感染的危險程度 三、乙肝職業(yè)暴露 四、丙肝職業(yè)暴露 五、HIV/AIDS職業(yè)暴露 六、職業(yè)暴露后血源性感染的危險概率 七、血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率 八、 HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險性 九、造成職業(yè)暴露的主要原因 十、職業(yè)暴露的預(yù)防,主要內(nèi)容,十一、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 十二、職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估 十三、暴露于HBV的處理 十四、暴露于HCV的處理 十五、暴露于梅毒的處理 十六、暴露于HIV的處理 十七、職業(yè)暴露報告登記內(nèi)容 十八、職業(yè)暴露防護對策,職業(yè)暴露的定義,職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外

2、被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎病毒和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。,職業(yè)暴露后血源性感染的危險程度,1、銳器種類（空心針、實心針、刀片） 2、暴露方式（位置、深度、進入血管） 3、接觸物與量多少（血液、體液量） 4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴重程度。（接觸早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或體液感染風(fēng)險大） 5、暴露者防護情況及暴露后處理方式,乙肝職業(yè)暴露,世界衛(wèi)生組織報告：醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3-6倍。 德國漢諾威醫(yī)學(xué)院對3370名醫(yī)務(wù)人

3、員做血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)HBV病毒感染史護士為20.1%內(nèi)科醫(yī)生為18.2%清潔工為26.3%，且HBV感染率隨著從醫(yī)時間延長而有升高趨勢。,丙肝職業(yè)暴露, HCV感染與從業(yè)時間：國外學(xué)者調(diào)查62名內(nèi)外科醫(yī)師，平均從業(yè)時間8年的HCV感染率為2%，從業(yè)10年以上醫(yī)師的感染率為24% 最容易被HCV感染的人群是外科醫(yī)生和護士。,HIV/AIDS職業(yè)暴露, 1984年報道第一例醫(yī)務(wù)人員因針刺引起HIV感染，目前全球類似職業(yè)暴露傷害已報道286人。 美國自1981年以來，共有54位醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中感染了HIV，其中48人是因為污染的針頭刺破皮膚而感染。,職業(yè)暴露后血源性感染的危險概率, 醫(yī)務(wù)人員

4、因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率： HBV：6-30% HCV：0.4-1.8% HIV：0.3% 被感染HBV的危險性明顯高于HCV和HIV,血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率,國外一組HIV職業(yè)損傷的調(diào)查報告顯示： 針刺損傷：6135例中，有20例發(fā)生感染 感染率為0.33% 粘膜接觸：1143例中，有1例發(fā)生感染 感染率為0.09% 皮膚接觸：2712例中，未發(fā)現(xiàn)感染 感染率為0,HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險性有多大？,暴露部位 危險性 針刺傷或割傷 0.3% 眼、鼻、口粘膜 0.1% 破損皮膚 0.1% 完整皮膚 0,造成職業(yè)暴露的主要原因,安全防護管理制度不落實

5、未能遵守安全操作規(guī)程 缺乏自我防護意識與技能 工作中發(fā)生意外,職業(yè)暴露的預(yù)防,1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒、乙肝病毒等感染的防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。 體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔 液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物 質(zhì)。,職業(yè)暴露的預(yù)防,2、對于擇期進行手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查、血透及其他侵入診療(包括胸穿、骨穿等)的病人，手術(shù)前要進行輸血四項(HIV抗體、HBsAg、HCV抗體、梅毒血清學(xué)試驗)檢測，對于急診手術(shù)，主管醫(yī)師要檢測輸血三項(快速檢驗HIV、HBV、HC

6、V)。檢驗科對于快速輸血三項及輸血四項應(yīng)在2小時及2天內(nèi)主動向臨床報告檢驗結(jié)果。如為HIV、HBV、HCV或梅毒陽性患者要及時告知麻醉科醫(yī)師、參與手術(shù)的醫(yī)師和護士。,職業(yè)暴露的預(yù)防,3、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施： 醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體進，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,職業(yè)暴露的預(yù)防,3、醫(yī)務(wù)

7、人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施： 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療的護理操作時必須戴雙層手套。 醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。,職業(yè)暴露的預(yù)防,針尖和利器損傷發(fā)生的時間 使用前 使用中 使用后，丟棄前 丟棄中 不合適的廢物處置,職業(yè)暴露的預(yù)防,4、利器使用前損傷： 非感染危險：例如：抽完藥物重新蓋帽的針尖 預(yù)防：單手重新蓋帽技術(shù)，應(yīng)用重新蓋帽技術(shù),職業(yè)暴露的預(yù)防,5、利器使用

8、中損傷 構(gòu)成感染危險： 例如：抽血或注射后，從患者身上拔除針頭。 靜脈注射后，拔除帶翼針頭。 穿刺中，拔除導(dǎo)管芯。 轉(zhuǎn)移血樣到試管。 斷開與針尖連接的輔導(dǎo)靜脈管路。 手術(shù)中傳遞刀片。 縫合中。 經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時,職業(yè)暴露的預(yù)防,5、利器使用中損傷 預(yù)防： 帶手套。 整個過程應(yīng)從容不迫。 如患者抵抗力或慌張，可尋求幫助。 使用真空采血系統(tǒng)。 在手術(shù)室中，使用無菌盤傳遞器械，不要直接傳遞。 將輔助靜脈管路與無針系統(tǒng)連接,職業(yè)暴露的預(yù)防,6、利器使用后、丟棄前損傷 構(gòu)成感染危險： 例如： 使用后重新蓋帽。 抽血或注射后從注射器上移去未蓋帽的針頭。 運輸使用過的靜脈輸液器和未蓋帽的注

9、射器。 放置在床邊的桌子、小車或托盤中的針頭。,職業(yè)暴露的預(yù)防,6、利器使用后、丟棄前損傷 預(yù)防： 禁止使用雙手重新蓋帽使用過的針頭，使用單手保護技術(shù)重新蓋帽針尖。 禁止用手移去注射器針頭，使用后應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱，尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處。 禁止運輸未蓋帽的針頭。 禁止將針頭放置在床邊、小車頂部。,職業(yè)暴露的預(yù)防,7、丟棄過程中損傷： 構(gòu)成感染危險： 例如：針頭從裝滿利器的收集箱中突出 預(yù)防： 在尖銳物被丟棄前，每次應(yīng)檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出。 建立檢查和更換尖銳物收集箱的標(biāo)準(zhǔn)程序 誰、什么、怎么做,職業(yè)暴露的預(yù)防,8、不合適丟棄導(dǎo)致的損傷： 例如： 針頭丟棄在塑料袋中。

10、 針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中。 預(yù)防： 針尖丟棄前應(yīng)用截針器將針尖毀壞。 將針尖和其他尖銳物品丟棄在尖銳容器內(nèi)。 確保醫(yī)療廢物被丟在一般人無法接觸到的地方。,職業(yè)暴露的預(yù)防,9、利器盒使用注意事項： （1）使用前必須將黃色塑料袋置于利器盒的內(nèi)層，以防滲漏。 （2）最多只能裝至容量的80%，不得超過警戒線 （3）封口要緊實、嚴密，嚴禁重新開啟 （4）遵照預(yù)防準(zhǔn)則，不要套回針帽 （5）不要分離針頭和針筒，就將整副針具棄置,職業(yè)暴露的預(yù)防,9、利器盒使用注意事項： （6）不要彎曲、毀損或用手直接處置使用后的針頭 （7）只能用把手小心搬運盒，應(yīng)將利器盒遠離你的身體 （8）利器盒使用后應(yīng)放置在安全合適的地方

11、 （9）利器盒的外表面不得沾有任何醫(yī)療廢物，被污染時，應(yīng)對被污染處進行消毒處理，必要時加一層包裝 （10）轉(zhuǎn)運中嚴禁扔、摔等動作，以避免造成包裝破損和醫(yī)療廢物泄露,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,1、緊急局部處理措施： 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,2、暴露后的報告及處理程序 （1）發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人要立即報告

12、科室領(lǐng)導(dǎo)（注意給暴露者保密），填寫“職業(yè)暴露情況登記表”（一式三份）由科主任或護士長應(yīng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估，寫上意見并簽字后報醫(yī)院感染管理科，再報主管副院長。醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科、護理部領(lǐng)導(dǎo)核實后確定是否必要進行藥物干預(yù)阻斷感染的發(fā)生。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,2、暴露后的報告及處理程序 （2）當(dāng)事人將暴露事件經(jīng)過寫書面匯報并應(yīng)立即進行相應(yīng)檢查以證實其本人當(dāng)前無此類病毒感染。預(yù)防用藥及有關(guān)檢查單由醫(yī)務(wù)科科長審核后開出。 （3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，由感染管理科對其進行隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后對有關(guān)血源性傳染病如艾滋病病毒抗體、乙肝、丙肝病毒及梅毒

13、進行相應(yīng)性檢測。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,2、暴露后的報告及處理程序 （4）在對艾滋病病毒職業(yè)暴露事件的整個處理過程中，必須始終做好保密工作。凡涉及暴露者個人的相關(guān)資料，不得向無關(guān)單位和人員泄露。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,2、暴露后的報告及處理程序 （5）追蹤與監(jiān)測時間 暴露病種 檢查項目 暴露后檢查時間 HBV 肝功能、乙肝三對 即刻、1、3、6個月 HCV 肝功能、丙肝抗體 即刻、1、3、6個月 HIV HIV抗體 即刻、4、8、12周、6個月 梅毒 梅毒抗體 即刻、1、3個月,職業(yè)暴露處理流程,預(yù)防用藥,組織風(fēng)險評估,定期追蹤,職業(yè)暴露,沖洗（如有傷口應(yīng)在盡可能在傷口旁端擠出損傷處血

14、液）,消毒并包扎傷口,報告科主任、護士長,填寫職業(yè)暴露登記表,報告感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部,職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,風(fēng)險評估內(nèi)容包括：暴露的程度、暴露源的病種與病毒載量暴露情況，以確定是否需要預(yù)防性用藥，并選擇用藥方案，在要求的時間內(nèi)完預(yù)防性藥物治療。 暴露后如需預(yù)防性治療：愈早愈好,HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,1、風(fēng)險評估的步驟： （1）暴露程度分級：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級。 （2）暴露源分級：病毒載量水平，分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。 （3）確定是否實施預(yù)防性用藥方案。,HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,2、暴露程度分級： （1）一級暴露： 暴露源為體液、

15、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。,HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,2、暴露程度分級： （2）二級暴露： 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,2、暴露程度分級： （3）三級暴露： 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,HIV職

16、業(yè)暴露后的風(fēng)險評估,3、暴露源分級： 輕度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。 重度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者。 暴露源不明型： 不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。,職業(yè)暴露后預(yù)防性治療原則,暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好,暴露于HBV的處理,1、確定是否需要暴露后治療的因素： （1）暴露源（患者）HbsAg是否陽性 （2）暴露者（醫(yī)務(wù)人員）是否接種過疫苗 （3）醫(yī)務(wù)人員是否已產(chǎn)生免疫力 需要治療者采用乙肝免疫球旦白注射或聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗。,暴露于HBV的處理,2、處理流

17、程,醫(yī) 務(wù) 人 員,HbsAb(-) HbsAg(-) 未接種乙肝疫苗,HbsAb(-) HbsAg(-) 接種乙肝疫苗后無抗體產(chǎn)生,HbsAb(+)定量100iu/ml,HbsAb(+)定量100iu/ml； 或HbsAg(+),肌注 HBIG 200u(24h內(nèi)) 同時完成乙肝疫苗全套注射,肌注 HBIG 200u(24h內(nèi)) 強化注射乙肝疫苗一次,不需進一步處理,暴露于HCV的處理,暴露后尚無有效的預(yù)防措施 免疫球旦白無效 抗病毒藥物僅對感染病人有效 FDA不建議使用抗病毒藥物進行暴露后預(yù)防 執(zhí)行感染控制措施避免針刺傷最重要 加強暴露后隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)感染及時治療,暴露于梅毒的處理,預(yù)防性

18、注射長效青霉素120-240萬U/次，每周一次，連續(xù)2-3周 青霉素過敏者可選用：鹽酸四環(huán)素、強力霉素,暴露于HIV的處理,預(yù)防性用藥方案的選擇 ：根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平選用預(yù)防方案。 預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。,暴露于HIV的處理,基本用藥程序 ：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 AZT（雙泰脂）200mg/次，tid 3TC （拉米氟啶）150mg/次，tid 強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。,暴露于HIV的處理,強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加以下一種，常連續(xù)使用28天。 印地那韋（IDV）800mg q8h 那非那韋（NFV） 750mg tid or 1250mg bid 依法韋侖（EFV） 600mg daily 阿巴卡韋（ABC） 300mg bid,暴露于HIV的處理,預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時