1、臨床病例討論麻醉科醫(yī)師如何做好會診,復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科,外科請麻醉科會診：我們應該怎么做？,病情評估和判斷準確 切忌夸大或縮小病情 是否存在需要花時間準備的內(nèi)科情況 確定手術是否可以進行，判斷手術時機 還是應該推遲，甚至取消 提出術前準備方案 對手術方案提出自己的看法 提出圍術期注意事項,病史摘要,男性，71歲 主訴 ：腹部隱痛一月伴里急后重感四天 現(xiàn)病史 一月前出現(xiàn)覺腹部隱痛不適，進食后可加重。四天前開始出現(xiàn)大便里急后重感，次數(shù)每日達10余次，大便為少量不成形大便。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門15cm處結(jié)節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個腸腔。今患者為進一步治療轉(zhuǎn)診我院,病史摘要,既

2、往史 患者有慢支，肺氣腫10余年，外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙。平時予支氣管擴張藥物以及白三稀拮抗劑等治療，目前穩(wěn)定，無呼吸困難等表現(xiàn) 有“前列腺增生”，排尿稍有不暢 高血壓病史，予硝苯地平緩釋片1片 qd，控制良好 否認心臟病，糖尿病史 吸煙30年/包，戒煙20余年,病史摘要,體格檢查 T 37 P 75 次/分 R 16 bpm BP 138 /85 mmHg SpO2 97%（FiO2 21%） 本科檢查 神清，言語流利，對答切題，查體配合 桶狀胸，雙肺聽診未及明顯干濕啰音 腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見染血,病史摘要,血常規(guī) 血紅蛋白

3、：122g/L 肝功能 總蛋白：56 g/L ；白蛋白：35g/L 腎功能正常 肌酐：65 mol/L 電解質(zhì) 鈉：141 mmol/L；鉀：4.0mmol/L；鈣：2. 03 mmol/L,病史摘要,病史摘要,腸鏡診斷：直腸MT 病理：腺癌,8,病史摘要,輔助檢查 腹部增強CT ：直腸乙狀結(jié)腸MT侵犯周圍脂肪間隙，伴灶周腫大淋巴結(jié)，腸系膜種植可能；肝及右腎小囊腫，前列腺增大。 胸部X片：左上肺少許慢性炎癥可能 胸部增強CT：肺氣腫，左肺上葉少許慢性炎癥及微小炎性結(jié)節(jié),胸片,胸部增強CT,AO,PA,Tumor,AO,肺功能,主要肺功能指標,肺功能報告,肺功能診斷 重度以阻塞為主混合性通氣功能

4、障礙 一氧化碳彌散量：重度降低 配合程度：差,超聲心動圖檢查報告,呼吸科會診,病史敬悉，不贅述?；颊哂新?、肺氣腫史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報告未見）。血氣分析未做。自述平時登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧 查體：一般情況可，雙肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。 診斷：直腸惡性腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫,呼吸科會診,意見 患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預計行腹部手術風險極大，需向家屬充分告知風險：術中可能出現(xiàn)氣胸；術后可能出現(xiàn)嚴重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等 建議完善胸部CT、血氣分析、我院復查肺功能 建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次

5、1吸。若必須手術，圍手術期加強呼吸道管理：術前咳痰訓練，術后翻身拍背，預防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化 我科隨訪,外科請麻醉科會診：我們表現(xiàn)如何,病史總結(jié) 直腸癌，擬行Dixon術 長期吸煙，目前已戒煙 COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙 高血壓病史，控制好。心功能良好 是否還缺點什么？,心肺聯(lián)合試驗,簡化登樓試驗 SpO2監(jiān)測，登樓6分鐘，攀登臺階計數(shù) 病人在6分鐘內(nèi)登樓46臺階，SpO2從93%降至90%，心率從78 bpm升至105 bpm，主訴胸悶和氣急，但無心絞痛發(fā)作,麻醉科會診,病史敬悉，患者男性，71歲，因“腹部隱痛一月伴里急后重感四天”，診斷為直腸MT，擬行手術收治入院。既

6、往有高血壓病史10余年，平時口服硝苯地平緩釋片 1片 qd，血壓控制良好。有COPD、肺氣腫病史10年，已戒煙20余年。平時生活可自理，每日可步行1小時，可上三層樓，自訴季節(jié)交替、感冒時，以及重體力活動后會有氣短癥狀，噴舒利迭后可緩解。平時每日服用白三稀拮抗劑治療。近期無上呼吸道感染癥狀。 體格檢查：神志清，精神可，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，未及明顯啰音，腹部平軟，心率75次/分，律齊。腹軟，雙下肢無水腫。 輔助檢查： 心電圖 未見 心超：輕中度肺動脈高壓，EF:67% 胸部CT：肺氣腫，左上肺少許慢性炎癥。 肺功能：FVC 1.91 52.22%,FEV1 0.80 27.70% 重度阻塞性

7、通氣功能障礙。pH 7.43，PCO2 49 mmHg, PO2 66mmHg,BE 7.0, SpO2 93.0%. 會診意見 ASA II 級，麻醉無禁忌，麻醉風險評估：中危。 拜新同口服至手術當日晨 舒利迭帶入手術室 建議手術排在第一臺，手術方式選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜 建議請外監(jiān)會診，術前術后加強呼吸功能鍛煉，圍術期積極預防肺部感染 圍術期積極預防深靜脈血栓,20,麻醉科會診意見,ASA 級，麻醉風險評估：中危。麻醉和手術無禁忌 拜新同口服至手術當日晨 舒利迭帶入手術室 選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術應安排在第一臺 建議請外監(jiān)會診 術后加強呼吸功能鍛煉，使用激勵型肺量計 圍術期積極預防肺部感染

8、 圍術期早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓,臨床實際情況,根據(jù)麻醉科和呼吸科建議進行術前準備 胸段硬膜外阻滯（T10-11）復合全身麻醉 剖腹“Dixon”術，術畢即拔管入PACU PACU轉(zhuǎn)入SICU 24小時后轉(zhuǎn)入普通病房 術后6小時開始活動，并逐漸增加活動量 術后康復良好，第5天出院,病例2 直腸癌病例,病史摘要,男性，75歲 現(xiàn)病史 2013-8-20因“活動后胸悶氣促”于當?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：竇速，V3-V6、下壁導聯(lián)ST段壓低0.5mm，cTnT增高，血常規(guī)Hb 35g/L，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗、貧血”，給予輸少漿血9U并口服立普妥、倍他樂克、依那普利和琥珀酸亞鐵等

9、治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”,病史,既往史 高血壓病30余年，平素口服科素亞、絡活喜，血壓控制可；痔瘡史30余年；否認糖尿病史 吸煙史30余年，1包/天,25,病史摘要,體格檢查 T 37 ，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清，精神可，心肺聽診無殊 本科檢查 輕度貧血貌，腹部查體無殊；直腸指檢：K-C位距肛緣3cm可及腫塊，位于直腸7-4點位置，占管腔3/4圈，較固定，菜花狀、質(zhì)硬、有觸痛、指套少量染鮮血,病史摘要,輔助檢查 腸鏡：距肛緣27cm見35cm腫塊，考慮MT；病理為腺癌 血常規(guī)：Hb 87g/L，RBC 3.91012/L 血生化：白蛋白

10、31g/L，余肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常 凝血功能正常 cTnT 0.017ng/ml，NT-proBNP 2551pg/ml B超：肝囊腫、右腎囊腫 肺功能和血氣分析正常,病史摘要,輔助檢查 心電圖示：竇性心律，HR 70bpm；QRS電軸右偏；ST段改變（ST段在V5、V6導聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-1mm）；T波改變（T波在I、aVF 、V3-V6導聯(lián)雙相、倒置8mm） 心超：左房室增大（左房內(nèi)徑51mm，左室舒張/收縮末內(nèi)徑為59/42mm)；左室前壁收縮活動減弱；心尖部局部變薄、膨展（范圍約為75mm），收縮活動減弱至消失；極少量心包積液；EF 52%,病史摘要,診斷 直腸MT

11、亞急性前壁非ST段抬高型心梗（心內(nèi)科） 高血壓 貧血 低蛋白血癥,29,考慮患者2周前有心梗病史，普外科請心內(nèi)科、麻醉科會診,30,心內(nèi)科會診意見,完善冠脈CT，24小時動態(tài)心電圖檢查 美托洛爾緩釋片47.5mg po qd，監(jiān)測心率，若患者可耐受且心率55bpm，建議增加劑量 立普妥20mg po qd 雅施達4mg po qd，監(jiān)測血壓 速尿20mg po qd，安體舒通20mg po qd 隨訪,31,急性心肌梗死的分型,Type 1：spontaneous MI，冠脈內(nèi)斑塊破裂 Type 2：MI secondary to an ischemic imbalance MI conseq

12、uent to increased oxygen demand or decreased supply (eg, coronary artery spasm, anemia, respiratory failure, hypertension or hypotension) 3型：致死型 4型：PCI術后或支架內(nèi)血栓形成 5型：CABG術后心梗,不同的分型，不同的機制和預后,這個病人屬于哪一種類型？ 預估：2型 確診需要什么？ 治療中需要解決哪些矛盾？ 冠心?。盒枰p抗，阿司匹林和波利維 直腸癌出血：需要盡快止血,麻醉科會診意見,患者ASA 級，麻醉風險評估高危，麻醉無禁忌 結(jié)合患者病史，考慮嚴重貧血致心肌缺氧和心梗可能性較大；已行冠脈CT，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關系不能除外，建議急性心梗后一月再行手術以降低圍術期再發(fā)心梗風險 告知患者圍術期出現(xiàn)心臟事件風險較大 繼續(xù)遵心內(nèi)科醫(yī)囑給予美托洛爾、立普妥、雅施達治療至手術當天，圍術期可考慮給予阿司匹林治療,34,麻醉科會診意見,圍術期加強心電監(jiān)護，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動，維持心率6080bpm，避