1、高血壓是一種常見的心血管病，是威脅中老年健康的主要疾病之一。 根據(jù)中國心血管病報(bào)告2012，目前我國高血壓感染率為24%，估計(jì)全國高血壓患者達(dá)2.66億人，呈年輕化趨勢，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)也在增加。 圍手術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、引起腦卒中及腎功能衰竭等并發(fā)癥。 我國高血壓呈三高三低流行病學(xué)的特征，即發(fā)病率、致殘率和死亡率高。 由于知曉率、服藥率和控制率低，國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險大幅增加。一、高血壓的定義、分類及危險性評價(一)定義和分類；高血壓的標(biāo)準(zhǔn)由臨床和流行病學(xué)資料所規(guī)定，其定義為不使用降壓藥時，每天測定血壓3次，收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg，其中

2、90%95%為原發(fā)性高血壓，佝為繼發(fā)性高血壓。 根據(jù)血壓的上升水平，再將高血壓分為13個等級(表1 )。表1血壓(mmHg )的定義和等級類別收縮期血壓(mmHg )擴(kuò)張壓力(mmHg )正常血壓120和80正常高價120-139和(或)80-89戰(zhàn)斗機(jī)高血壓1級(輕度)140-159和(或)90-99戰(zhàn)斗機(jī)二級(中等)160-179和(或)100-109三級(嚴(yán)重性)180和(或)110單純收縮期高血壓140和90收縮壓和擴(kuò)張壓分屬于不同的分級時，以高等級為基準(zhǔn)。(2)心血管整體危險評估高血壓患者的診斷和治療不僅要在血壓水平上，還要對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險的評估和分級。 高血壓患者按心血管風(fēng)險水

3、平可分為低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險和極高風(fēng)險4個水平(表2、3 )。表2高血壓患者心血管風(fēng)險水平的分層其他危險因素有病史血壓(mmHg )一級高血壓*P140-159或者DBP90-99二級高血壓*P160-179或者DBP100-109三級高血壓*P180或DBP110無低危險中危高風(fēng)險一兩個其他危險因素中危中危極其高風(fēng)險3個其他危險因素或靶器官損害高風(fēng)險高風(fēng)險極其高風(fēng)險臨床并發(fā)癥或糖尿病合并極其高風(fēng)險極其高風(fēng)險極其高風(fēng)險表3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害(TOD )伴有臨床疾病高血壓(13級)男55歲，女65歲吸煙糖負(fù)荷障礙(飯后2h血糖7.811.0 mmol/L

4、 )和/或空腹血糖異常(6.16.9 mmol/L )血脂異常TC5.7毫摩爾/升(220毫克/升)或LDL-c3. 3毫摩爾/升(130毫克/升)或HDL-c1. 0毫摩爾/升(40毫克/升)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡50歲)腹型肥胖(腰圍：男性2250px女性2125px )或肥胖(BMI28kg/m2)左心室肥厚心電圖： Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超聲心動圖LVMI :男性125，女性125克/m 2頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸股動脈脈波速度12m/s(*選擇使用)腦血管疾?。耗X出血缺血性中風(fēng)短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募?/p>

5、梗塞歷史心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能損傷血肌酐：男性133mmol/L(1.5mg/dL )女性124mmol/L(1.4mg/dL )蛋白尿(300毫克/24小時)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭浮腫糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126毫克/厘米)飯后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL )糖化血紅蛋白： (HbA1c)36.5%踝/臂血壓指數(shù)0.9(*選擇使用)推測的腎小球過濾率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或者血清肌酐輕度上升；男性115133mmol/L(1.3-1.5mg/dL )，女性107124mmol/L

6、(1.21.4mg/dL )微量白蛋白尿： 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30毫克/克(3. 5毫克/毫摩爾)TC :總膽固醇； LDL-C :低密度脂蛋白膽固醇； HDL-C :高密度脂蛋白膽固醇； LVMI :左心室質(zhì)量指數(shù)IMT :頸動脈內(nèi)膜中層厚度BMI :體質(zhì)指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓病因：原發(fā)性高血壓約占90%至95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，還有體重超標(biāo)、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等其他因素。(二)繼發(fā)性高血壓約占5%至10%，血壓升高是某種疾病的表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、腦病及妊娠期高血壓等。(3)緊張不安主要是由于患者對麻醉

7、、手術(shù)的強(qiáng)烈恐懼感所致，這種患者進(jìn)入手術(shù)室后測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，在病房門診或使用鎮(zhèn)靜劑后，血壓才能恢復(fù)正常。(4)麻醉麻醉期間高血壓發(fā)生的原因很多，主要涉及麻醉方式、麻醉期間的管理及部分藥物應(yīng)用。1 .麻醉太淺或鎮(zhèn)痛不完全2 .淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管3 .缺氧或CO2積累。(5)手術(shù)操作部分手術(shù)操作，如腦手術(shù)牽引、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，會引起短時間的血壓上升。 對于繼發(fā)性高血壓引起的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮癥等，術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓甚至心腦血管事故。(六)其他除上述情況外，引起血壓上升的常見原因還有：液體進(jìn)口過剩或體外循環(huán)流量大；顱內(nèi)壓上升；升壓藥使用不當(dāng)；三

8、、高血壓患者的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備(1)實(shí)施手術(shù)和麻醉耐受性的評價1 .高血壓病程和進(jìn)展情況高血壓病程越長，重要臟器越容易疲勞，麻醉危險性大高血壓病程越短，但進(jìn)展快的人即惡性高血壓，早期出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性大。2、高血壓程度1，2級高血壓(BP 180/110mmHg )，麻醉的危險性與一般患者相似，手術(shù)不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。 而3級高血壓(BP180/110mmHg )圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3、靶器官疲勞狀況高血壓伴有重要器官功能障礙者，麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。 對于高血壓患者，應(yīng)注意有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病、

9、脂質(zhì)代謝障礙等并發(fā)癥。4 .手術(shù)預(yù)定的危險性高風(fēng)險手術(shù)(心臟危險性5% ) :急診大手術(shù)，特別是老年人大動脈和其他大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間手術(shù)(4h )，大量體液移位、出血多等。 中危手術(shù)(心臟危險性5% ) :頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)整形外科手術(shù)前列腺手術(shù)等低危手術(shù)(心臟危險性1% ) :內(nèi)窺鏡檢查淺表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)等對于高血壓患者，術(shù)前要通過全面檢查明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否是未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤。 有嚴(yán)重器官損害的患者，在實(shí)施外科手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，測定手術(shù)和麻醉的耐受性，給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備和處理。(2)權(quán)衡延遲手術(shù)是否必要

10、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA )在2007年發(fā)表的指南中指出，輕中度高血壓(180/110mmHg )不會增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險，可手術(shù)，但建議重度高血壓(180/)的核電站疾病是危及生命的緊急狀態(tài)由于重癥高血壓患者的研究較少，沒有大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，因此目前推遲手術(shù)的高血壓閾值不明確。 目前推遲手術(shù)有兩個原因：推遲手術(shù)可以改善高血壓患者靶器官損害高血壓患者被懷疑為靶器官損害，需要進(jìn)一步評價治療。(3)麻醉前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓控制后進(jìn)行，調(diào)整受損臟器功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo)是：中青年患者血壓控制為130/85mmHg，老年患者為140

11、/90 mmHg。 對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降到130/80mmHg以下。 高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)由130/80mmHg控制在125/75mmHg以下。 但是，降壓應(yīng)該個人化，不能過度避免重度低血壓引起的腦缺血和心肌缺血。對于急診手術(shù)患者，可以在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時適當(dāng)控制血壓。 血壓180/110mmHg的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測下，可進(jìn)行控制性降壓，將血壓調(diào)整到140/90mmHg左右。 情況復(fù)雜的患者，建議心血管內(nèi)科醫(yī)生共同協(xié)商解決方案。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加了術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿藥也可

12、能加重手術(shù)相關(guān)體液缺損。 因此，他主張術(shù)前23日停止利尿藥。 長期服用利尿藥的患者容易發(fā)生低鉀血癥。 圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血鉀，發(fā)現(xiàn)低鉀即補(bǔ)鉀，進(jìn)行必要的監(jiān)測。2受體阻斷劑是目前臨床應(yīng)用較多的一種藥物，能夠降低術(shù)后心房顫動發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適合術(shù)前血壓控制。 術(shù)前不要突然停止受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反彈。 圍手術(shù)期維持這種用藥的種類和劑量，不能口服藥物的高血壓患者可以進(jìn)行腸道外給藥。鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑能改善心肌氧供應(yīng)/需求平衡，治療量對血流動力學(xué)無明顯影響。 同時，由于能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，不主張術(shù)前停藥，術(shù)早可持續(xù)使用。4 .

13、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )和血管緊張素受體阻斷劑(ARB )兩種是最廣泛應(yīng)用于抗高血壓治療的藥物，對減少蛋白尿及改善慢性心力衰竭的轉(zhuǎn)化有獨(dú)特的效果。 高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可加重手術(shù)相關(guān)體液缺損，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。 ACEI的作用得到緩和，術(shù)前不需要停藥，可以適當(dāng)調(diào)整。 ARB類藥物氯沙坦及其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素受體和血管緊張素受體，而且羥基酸比氯沙坦的效力大1040倍，目前建議手術(shù)當(dāng)天停止服用，等體液容量恢復(fù)后服用。5 .交感神經(jīng)抑制劑可樂定是中樞性抗高血壓藥，術(shù)前突然停止的話，會使血漿中的兒茶酚胺濃度增加1倍，并引起術(shù)中血壓的嚴(yán)重反彈

14、，誘發(fā)高血壓危象。 同時可樂定可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥量，因此術(shù)前無需停藥。6 .其他利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺起作用。 服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中容易引起血壓下降和心率下降，特別需要警惕。 術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選擇藥物治療時要特別慎重。 直接作用的擬交感神經(jīng)藥，如腎上腺素、去甲腎上腺素會引起敏化效果和血壓的急劇上升，而間接作用的擬交感神經(jīng)藥，如麻黃堿和多巴胺使用的話，升壓效果往往不明顯。 建議少量分期投用甲氧胺，為了使血壓提高到滿意水平，每次投用0.25mg。 長期服用利血平的患者術(shù)前應(yīng)停止服用7天，使用其他抗高血壓藥物，以確保手術(shù)和麻醉的安全。五

15、、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理(1)麻醉前的藥物高血壓患者容易興奮，術(shù)前要充分鎮(zhèn)靜。 術(shù)前訪問時要做好安慰和解釋工作，消除憂慮，手術(shù)前夕要確保良好的睡眠。 術(shù)前口服地西泮510mg或勞拉西泮24mg，可獲得較好的鎮(zhèn)靜效果。 患者進(jìn)入手術(shù)室開放靜脈，建立無創(chuàng)監(jiān)測后，可根據(jù)血壓、心率和麻醉需要給予咪達(dá)唑侖。 對于服用利福平和普萘洛爾的患者，在麻醉誘導(dǎo)前投用阿托品，可以避免心動過緩。(3)氣管插管和拔管時高血壓的預(yù)防實(shí)施全身麻醉時，如果插入喉鏡、氣管插管、拔管容易引起高血壓反應(yīng)。 插管在麻醉深度充分的情況下進(jìn)行，盡量縮短喉鏡留置的持續(xù)時間。 氣管插管前可采用下列方法之一減輕高血壓反應(yīng)1 .使用強(qiáng)力吸入麻醉

16、藥510分鐘，加深麻醉。2.a片類藥物(芬太尼2.55g/kg； 芬太尼1525g/kg； 舒芬太尼0.250.5g/kg； 瑞芬太尼0.51g/kg )。3 .在靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因11.5mg/kg。靜脈注射4.0.20.4g/kg硝酸甘油，同時有利于防止心肌缺血。靜脈注射尼卡定1020g/kg、尿嘧啶0.250.5 mg/kg、艾司洛爾0.21 mg/kg。6 .靜脈泵注右美托咪定1g/kg，1015 min泵注完畢。六、特殊類型高血壓的處理(1)高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive emergencies )是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某種誘因的作用下，血壓突然顯著升高(一般超過180/120mmHg )，同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能衰竭的表現(xiàn)。高血壓急癥嚴(yán)重威脅患者的生命，需要緊急處理。 但是，在短時間內(nèi)血壓急劇下降，可能明顯減少重要臟器的血流灌注，應(yīng)采取階段性的控制性降壓。 一般來說，初始階段(從幾分鐘到1h以內(nèi))的血壓控制的目標(biāo)是平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。 然后在26h內(nèi)將血壓降低到比較安全的水平，一般為160/100mmHg左右，如能承受這樣的血壓水平，臨床狀況就會穩(wěn)定，然后在2448h逐漸降低血壓達(dá)到正常水平。 降壓時要充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害合并的臨床情況，由人制定具體方