1、.,1,良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 趙玉英,.,2,一 BPPV定義,BPPV指的是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見(jiàn)的內(nèi)耳自限性疾病。 特征: 1）明確的激發(fā)體位 2）特征眼震 3）潛伏期短 4）發(fā)作持續(xù)時(shí)間短 5）反向眼震 6）激發(fā)疲勞性,Brny于1921年首先報(bào)道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，這些特征是診斷BPPV的基本依據(jù)，多見(jiàn)于中老年患者。,.,3,什么是眩暈？,眩暈系因內(nèi)耳迷路、半規(guī)管、壺腹嵴神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)及核團(tuán)

2、及其中樞神經(jīng)傳入徑路或大腦皮質(zhì)投影區(qū)遭受過(guò)強(qiáng)刺激，導(dǎo)致人體自身的空間定位和平衡障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)（illlusion of motion）/錯(cuò)覺(jué)。 患者主觀(guān)空間定向覺(jué)錯(cuò)誤，感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾。,.,4,平衡的維持,平衡維持依賴(lài)三大系統(tǒng)：前庭系統(tǒng)，視覺(jué)及本體覺(jué),大腦（眩暈） 前庭神經(jīng) 腦干 (前庭神經(jīng)核) 內(nèi)側(cè)縱束 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 眼動(dòng)神經(jīng)核 迷走背核 眼震 惡心、嘔吐,重力,牽拉毛細(xì)胞,耳石移動(dòng),眩暈的發(fā)生過(guò)程,內(nèi)淋巴流動(dòng),眩暈的傳導(dǎo)路徑,.,8,二 BPPV流行病學(xué),BPPV是眩暈病中極為常見(jiàn)者，約占所有眩暈癥的20%，老年患者眩暈的50%。 女性多于男性,可有家族性。 發(fā)

3、生于后半規(guī)管(PC)者多見(jiàn),次為水平半規(guī)管(HC),少數(shù)發(fā)生于上半規(guī)管(SC)。受累半規(guī)管可互相轉(zhuǎn)換,多發(fā)生于耳石手法復(fù)位之后,少數(shù)病例則為自發(fā)性轉(zhuǎn)換。 可以雙側(cè)受累，也可以一側(cè)多個(gè)半規(guī)管受累。,.,9,三 BPPV的發(fā)病機(jī)制,BPPV的發(fā)生在于前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，由黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。 因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)對(duì)于該病的治療具有十分重要的意義。,.,10,四 BPPV發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ),內(nèi)耳的解剖 內(nèi)耳膜迷路 囊斑的超微結(jié)構(gòu) 外周前庭的血供 眩暈的傳導(dǎo)

4、路徑,.,11,內(nèi)耳（迷路）的解剖,與人體的平衡相關(guān),內(nèi)耳,耳蝸,前庭神經(jīng),半規(guī)管,.,12,橢圓囊 （Utricle） 球囊（Saccule） 外（水平）半規(guī)管 前（垂直）半規(guī)管 后（垂直）半規(guī)管,外周前庭器官包括三個(gè)半規(guī)管、橢圓囊、球囊,前 庭,耳石器,前庭,骨迷路,膜迷路,三個(gè)半規(guī)管,壺腹,內(nèi)淋巴間隙,總管,.,13,半規(guī)管的位置關(guān)系,.,14,囊斑的超微結(jié)構(gòu),囊斑主由毛細(xì)胞構(gòu)成,毛細(xì)胞上的果凍樣物質(zhì)為耳石膜,耳石膜上有耳石,.,15,膜迷路的功能,橢圓囊內(nèi)含能感覺(jué)位置變化的感受器,稱(chēng)為位覺(jué)斑-主感受頭部水平方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng) 球囊內(nèi)含能感覺(jué)位置變化的感受器,稱(chēng)為位覺(jué)斑-主感受頭部垂直

5、方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng) 半規(guī)管內(nèi)含能感覺(jué)位置變化的感受器，稱(chēng)為壺腹嵴-可感知空間任何方向的角速度刺激,.,16,外周前庭的血供,小腦下前動(dòng)脈,迷路動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,.,17,BPPV發(fā)病原因,特發(fā)性或原發(fā)性的BPPV占5070%，愈后好。 老化引起耳石膜退變 內(nèi)耳供血不足，石器膠質(zhì)變薄，橢圓囊斑耳石脫落，進(jìn)入后半規(guī)管長(zhǎng)臂或貼在壺腹嵴上 頭部外傷迷路振蕩，耳石脫落，占7 17% 中、內(nèi)耳疾病，內(nèi)耳硬化癥、梅尼埃氏病，前庭神經(jīng)炎，中耳炎均可引起耳石脫落,管結(jié)石癥,嵴帽結(jié)石癥,前庭結(jié)石癥,.,18,正常耳后半規(guī)管的壺腹嵴結(jié)構(gòu),患耳后半規(guī)管的壺腹嵴結(jié)構(gòu),.,19,五 BPPV的臨床特征,典型癥狀為頭部迅速運(yùn)

6、動(dòng)到某一位置時(shí)引起伴有眼震的陣發(fā)性眩暈 大多數(shù)患者在坐起、躺下、翻身、前傾或后仰時(shí)出現(xiàn) 眩暈發(fā)作持續(xù)短暫,一般為數(shù)秒至1 min。 重復(fù)誘發(fā)頭位眩暈可反復(fù)出現(xiàn) 無(wú)聽(tīng)力下降和前庭功能障礙，偶有耳鳴。,.,20,后半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV),突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。 通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或做伸頸動(dòng)作時(shí)，改變頭位后眩暈可減輕或消失。 眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在30秒內(nèi)。 眩暈持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，多在1分鐘內(nèi)停止。 反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)時(shí)，眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性 。,.,21,眼球震顫（nystagmus）,眼球震顫是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)

7、動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng)。 眼震的方向和水平面受以下三個(gè)定律的制約 1）Flourens定律：眼震運(yùn)動(dòng)的水平面與受刺激的半規(guī)管水平面相同。 2）Ewald第一定律：在后半規(guī)管內(nèi)，運(yùn)動(dòng)引起內(nèi)淋巴液離開(kāi)壺腹的流動(dòng)造成興奮刺激，而朝向壺腹的流動(dòng)則產(chǎn)生抑制效應(yīng)，而外半規(guī)管恰恰相反； 3）Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激側(cè)的半規(guī)管，而其慢相則朝向受刺激弱側(cè)的半規(guī)管。,.,22,眼球震顫的方向、分級(jí)和類(lèi)型,眼球震顫的方向：眼震的快相為眼震的方向。眼震的慢相是前庭功能相對(duì)低下側(cè)，即前庭障礙/病變側(cè)。 眼球震顫的

8、類(lèi)型： 水平型或旋轉(zhuǎn)型 多見(jiàn)于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短。 垂直型 多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)期存在 擺動(dòng)性眼震 為眼性,.,23,各半規(guī)管BPPV眼震的特點(diǎn),后半規(guī)管：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min 外半規(guī)管：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒數(shù)分種不等。 前半規(guī)管：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳

9、的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。,.,24,后半規(guī)管BPPV眼震,后半規(guī)管：向地性眼震（眼球上極） 右側(cè)后半規(guī)管：逆時(shí)針眼震 左側(cè)后半規(guī)管：順時(shí)針眼震,右后半規(guī)管BPPV,左后半規(guī)管BPPV,.,25,垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管) BPPV診斷依據(jù): 有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見(jiàn)體位是坐起或躺倒時(shí); 有潛伏期515s,眼震持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30s,呈疲勞性; 位置試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn))陽(yáng)性,后半規(guī)管BPPV眼震快相向地性逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),上半規(guī)管BPPV眼震快相離地性順時(shí)針旋轉(zhuǎn),復(fù)原至坐位時(shí)出現(xiàn)反方向旋轉(zhuǎn)型眼震。Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí),頭偏一側(cè)

10、眩暈和眼震明顯,如果眼震為向地性,則為該側(cè)后半規(guī)管病變;如果眼震為離地性,則為對(duì)側(cè)上半規(guī)管病變。,.,26,Dix-Hallpike位置性試驗(yàn),患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45，保持此頭位不變 同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30 頭位始終保持右轉(zhuǎn)45不變，觀(guān)察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s 眼震消失后立即坐起再查眼震，觀(guān)察30s。然后依同法檢查另一側(cè)。,.,27,Dix-Hallpike位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn), 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續(xù)時(shí)間 30秒； 患耳向下時(shí)誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV ,快相向下為

11、前半規(guī)管BPPV； 恢復(fù)坐立位時(shí)出現(xiàn)反向眼震； 反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱，即具有疲勞性）,.,28,Dix-Hallpike Maneuver,30o,.,29,.,30,Dix-Hallpike位置性試驗(yàn),.,31,Dix-Hallpike位置性試驗(yàn),.,32,Dix-Hallpike位置性試驗(yàn),.,33,水平半規(guī)管BPPV的診斷依據(jù)(HC-BPPV),眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈。 與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約23秒，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng),無(wú)明顯疲勞性，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心。 仰臥位轉(zhuǎn)頭試

12、驗(yàn)陽(yáng)性,.,34,仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn),患者端坐于檢查臺(tái)上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90，觀(guān)察眩暈及眼震的情況。 典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側(cè)頭試驗(yàn)時(shí)僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時(shí)間30-60秒，屢次重復(fù)本試驗(yàn)均無(wú)疲勞性 。,.,35,仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn),.,36,管結(jié)石癥,.,37,嵴帽結(jié)石癥,.,38,仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn),.,39,水平半規(guī)管BPPV眼震,管結(jié)石癥向地性眼震 向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)眼震強(qiáng)于向健側(cè) 嵴帽結(jié)石癥背地性眼震 向健側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)眼震強(qiáng)于向患側(cè),.,40,六 BPPV鑒別診斷,美尼埃病 前庭神經(jīng)元炎 迷路炎 藥

13、物中毒 椎-基底動(dòng)脈供血不足 頸性眩暈 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 腦腫瘤性眩暈,區(qū)別中樞性或周?chē)匝?周?chē)?中樞性,Carvalho et al. CTU , 2004,有,病史及體格檢查（必須）,非眩暈性頭暈,見(jiàn)下頁(yè),有,CT掃描（必須）,顳部骨折，顱內(nèi)岀血，顱內(nèi)壓增高，其他,頭部外傷,無(wú),發(fā)熱,有,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他,CT和/或MRI,正常：基底型偏頭痛，TIA，其他,異常：腦腫瘤，脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他,耳科檢查,鼓膜異常膽脂瘤 中耳炎等,聽(tīng)覺(jué)癥狀,有,梅尼埃病 迷路炎，突發(fā)性聾伴眩暈，迷路漏管及其他,Dix-Hallpike檢查,陰性：前庭神經(jīng)元炎，其他,陽(yáng)性：BPPV,眩暈,

14、伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,無(wú),其他眩暈：偏頭痛性，其他,無(wú),無(wú),無(wú),異常生命體征,有,無(wú),脫水，血容量低，心律失常，感染性敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等,胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史,是,EKG(必須),無(wú),站立時(shí)頭暈,是,體位性低血壓（？）氧飽和度（？）低血紅蛋白,無(wú),新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物,是,神經(jīng)功能缺陷,藥源性因素 測(cè)定血藥濃度,是,CT和/或MRI檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙，甲狀腺疾病，其他,無(wú),非眩暈性頭暈,精神障礙、甲狀腺病 其它,無(wú),.,44,七 BPPV的治療,（一）心理治療:許多患者因反復(fù)發(fā)作眩暈易產(chǎn)生恐慌和焦慮情緒,治療中應(yīng)耐心解釋本病可治好,預(yù)后良好,以消除患者

15、的心理負(fù)擔(dān)。,.,45,（二）管結(jié)石癥手法復(fù)位( canalith repositioning procedure, CRP),后半規(guī)管管結(jié)石癥手法復(fù)位 改良的Epley方法 目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。 水平半規(guī)管管結(jié)石癥手法復(fù)位 Semont釋放療法，Barbecue翻滾復(fù)位 目的：使水平半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)水平半規(guī)管的非壺腹端進(jìn)入橢圓囊。,.,46,1) 將患者頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45，從坐位快速變成仰臥位（頭部后仰不宜過(guò)大，10度左右即可），患耳向下，患者出現(xiàn)典型的眼震。,1. Epley耳石復(fù)位法,.,47,2)待眼震或眩暈癥狀消失后保持該位置30秒1分鐘，頸部保持

16、伸展位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90；,.,48,3) 頭與身體的角度不變，讓患者健側(cè)臥位，頭呈俯臥位（頭部相當(dāng)于轉(zhuǎn)了180度）,.,49,4) 30秒1min后頭轉(zhuǎn)向正前方讓患者緩慢坐起，呈頭直位，游動(dòng)的微粒從后半規(guī)管沿總腳進(jìn)入橢圓囊；,.,50,Epley耳石復(fù)位法,.,51,Epley耳石復(fù)位法,.,52,Epley耳石復(fù)位法,.,53,Epley耳石復(fù)位法（右后半規(guī)管）,.,54,病人臥床條件下改良的Epley復(fù)位法,.,55,.,56,2. Semont耳石釋放療法,方法 病人閉目坐立，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45o然后迅速向患側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后30秒坐起再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)

17、交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。 癥狀多在12d減輕，常于714d內(nèi)消失。 *Semont釋放療法，需要病人從一側(cè)臥位快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反應(yīng)比較劇烈，因此，尚未在美國(guó)得到普及。,.,57,Semont釋放療法,.,58,Semont釋放療法,.,59,3. 滾木練習(xí)（log roll excercise）主要適用于水平半規(guī)管BPPV,.,60,Babecue 復(fù)位法：右側(cè)患耳病人仰臥；頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90；身體轉(zhuǎn)動(dòng)180由仰臥變?yōu)楦┡P而頭位保持不變；繼續(xù)轉(zhuǎn)頭90至面部向下；繼續(xù)轉(zhuǎn)頭90至患耳向下；恢復(fù)直立。每次頭位變換須在半秒鐘內(nèi)完成，每一體位保持3060s，直至眼震消失，頭部共轉(zhuǎn)動(dòng)270。,4. 水平半

18、規(guī)管BPPV的Babecue翻滾復(fù)位,.,61,水平半規(guī)管BPPV的Babecue翻滾復(fù)位,.,62,5. Brandt-Daroff 鍛煉方法,Brandt-Daroff 鍛煉方法屬于治療BPPV方法之一，多用于上述門(mén)診治療失敗的患者。 鍛煉計(jì)劃為每天三次，共兩周，每次共五次，每天早、中、晚鍛煉十分鐘，重復(fù)5次。 首先，患者端坐，然后，側(cè)臥，頭上抬一半，持續(xù)30秒或者直至眩暈消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向?qū)?cè)臥位。 如此重復(fù),整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)1020遍。,.,63,6. 復(fù)位時(shí)注意事項(xiàng),每完成一步觀(guān)察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步。 在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震

19、消失，如此反復(fù)23次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。 治療后囑患者保持健側(cè)半臥位休息至少1天，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)。 對(duì)一次治療無(wú)效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無(wú)效者采用其他方法治療。 前庭系統(tǒng)分為周?chē)椭袠袃蓚€(gè)部分，其中中樞系統(tǒng)可以通過(guò)眼球的凝視動(dòng)作減弱或消除前庭功能的不對(duì)稱(chēng)，進(jìn)而減輕以致消除眩暈癥狀。所以復(fù)位時(shí)如患者反應(yīng)強(qiáng)烈可讓患者注視某一物體。,.,64,7. 手法復(fù)位的療效評(píng)估,級(jí) 眩暈完全消失級(jí) 眩暈或位置性眼震減輕，但未消失級(jí) 眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其它類(lèi)型的BPPV,.,65,7. 復(fù)位療效的比較,后半規(guī)管性BPPV優(yōu)于水平半規(guī)管性BPPV 原因 引起水平半規(guī)管性BPPV的微?？赡茌^難移動(dòng)，甚至粘附于嵴頂 水平半規(guī)管BPPV有時(shí)難以確定何側(cè)為患側(cè) 復(fù)位過(guò)程中因末將頭前傾30致水平半規(guī)管不完全處于垂直狀態(tài) 位置變換過(guò)程中供管石移動(dòng)的時(shí)間可能不夠,.,66,8. 復(fù)位后注意事項(xiàng),1. 治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車(chē)返回。