1、麻醉藥品、精神藥品臨床應用與管理,金牛區(qū)人民醫(yī)院 王潤 2016年9月,.,2,主要內(nèi)容,.,3,是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮 癖的藥品。 兩重性：一方面有很強的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。 麻醉藥品臨床應用指導原則,麻醉藥品,.,4,精神藥品,指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。分為第一類和第二類，分別管理。 兩重性：一方面有很強的鎮(zhèn)靜等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。 第一類精神藥

2、品在毒性和成癮性方面較第二類精神藥品要強。 精神藥品臨床應用指導原則,.,5,國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄（2013版）的通知 食藥監(jiān)藥化監(jiān)2013230號 (2013年11月11日） 麻醉藥品121種 第一類精神藥品68種 第二類精神藥品81種,.,6,麻醉藥品、精神藥品的管理 麻醉藥品在癌痛治療中的合理使用,.,7,麻醉藥品與精神藥品的管理,醫(yī)療機構（7方面）,.,8,建立麻醉藥品、精神藥品管理制度,1.麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理制度 2.麻醉藥品、精神藥品的采購管理制度 3.麻醉藥品、精神藥品的驗收管理制度 4.麻

3、醉藥品、精神藥品的儲存、保管管理制度 5.麻醉藥品、精神藥品的發(fā)放管理制度 6.麻醉藥品、精神藥品的調(diào)配、使用管理制度 7.麻醉藥品、第一類精神藥品的病歷管理制度 8.麻醉藥品、第一類精神藥品的報殘損管理制度 9.麻醉藥品、第一類精神藥品的銷毀管理制度,.,9,麻醉藥品和精神藥品的使用,處方資格 知情同意書 專用病歷與處方 應用原則與處方使用量,.,10,麻醉藥品和精神藥品處方資格,醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 麻

4、醉藥品與精神藥品管理條例第三十八 處方管理辦法第十一條,.,11,具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，違反本條例的規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照臨床應用原則的要求使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，由其所在醫(yī)療機構取消其麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格；造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 麻醉藥品和精神藥品管理條例第七十三條,.,12,未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其執(zhí)業(yè)活動；造成嚴重后果的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 處方的的調(diào)配人、核對

5、人違反本條例的規(guī)定未對麻醉藥品和第一類精神藥品處方進行核對造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 麻醉藥品和精神藥品管理條例第七十三條,.,13,麻醉藥品和精神藥品使用知情同意書,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署知情同意書。 病歷中應當留存下列材料復印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,.,14,門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其

6、他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲怀^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。 處方管理辦法第二十三條,麻醉藥品和精神藥品處方量（1）,.,15,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 處方管理辦法第二十四條,麻醉藥品和精神藥品處方量（2）,.,

7、16,麻醉藥品和精神藥品處方量（3）,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 處方管理辦法第二十五條,.,17,麻醉藥品和精神藥品處方量（4）,對于需要特別管制的麻醉藥品和第一類精神藥品，鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。 處方管理辦法第二十五條,.,18,單張?zhí)幏阶畲笥昧繀R總,.,19,醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。 處方管理辦法第二十七條,.,20,醫(yī)療機構應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊

8、登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。 處方管理辦法第五十一條,.,21,麻醉藥品和精神藥品的管理 麻醉藥品在癌癥疼痛治療中的合理使用,.,22,疼痛治療的基本原則,明確治療目的,疼痛的診斷與評估,制定治療計劃和目標,采取有效的綜合治療,麻醉藥品臨床應用指導原則,.,23,癌痛的評估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,.,24,理想控制疼痛的標準,三三原則 1.數(shù)字評分法的疼痛強度3或達到0 2.24h內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)3 3.24h內(nèi)需要解救藥的次數(shù)3 麻醉藥品臨床應用指導原則,.,25,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,一、選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝?按WHO三階梯治療方

9、案的原則使用鎮(zhèn)痛藥 輕度疼痛：首選第一階梯非甾體抗炎藥 中度疼痛：選弱阿片類藥物，可合用非甾體類抗炎藥 重度疼痛：選強阿片類藥物，可合用非甾體類抗炎藥。 三階梯用藥的同時，可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。 不推薦：哌替啶；混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、布托菲諾） 麻醉藥品臨床應用指導原則,.,26,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,二、選擇給藥途徑 1.應以無創(chuàng)給藥為首選途徑 2.有吞咽困難和透皮貼劑禁忌癥的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥 3.對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射液給藥 4.全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應時，可選用椎管內(nèi)給藥或復合局部阻滯療法

10、麻醉藥品臨床應用指導原則,.,27,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,三、制定適當?shù)慕o藥時間 對慢性持續(xù)疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間隔，治療持續(xù)性疼痛。 止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予，不是等患者要求時給予。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應。 患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時，可按需給予止痛藥控制。 麻醉藥品臨床應用指導原則,.,28,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,四、藥物劑量調(diào)整與劑量個體化 初始劑量的滴定 劑量的維持 劑量的轉(zhuǎn)換 爆發(fā)性疼痛的解救劑量,.,29,麻醉藥品在癌痛治療中的應用

11、原則,.,30,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,劑量的維持,達到理想鎮(zhèn)痛,計算出前24h的阿片藥物總量,轉(zhuǎn)換成等效劑量的長效阿片類藥物,計算出的每日劑量分次給藥,.,31,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,爆發(fā)性疼痛的解救 立即給予短效阿片藥物（即釋嗎啡片、嗎啡針） 劑量：前24h用藥總量的1020% 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前24h解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥 癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,.,32,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,五、關注藥物不良反應及處理 惡心、嘔吐：鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類； 便秘：軟化和促進排便； 呼吸抑制：及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗

12、藥，如納洛酮進行治療。 皮膚瘙癢：對癥處置 麻醉藥品臨床應用指導原則,.,33,麻醉藥品在癌痛治療中的應用原則,六、輔助用藥的使用 目的：加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應 糖皮質(zhì)激素 三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥類藥物 NMDA拮抗劑氯胺酮 膦酸鹽類 麻醉藥品臨床應用指導原則,.,34,麻醉藥品使用中常見的一些問題,1.癌癥病人慢性疼痛使用哌替啶 哌替啶止痛效果差（嗎啡的1/81/10） 有效作用時間短（2.53.5h） 哌替啶體內(nèi)會產(chǎn)生毒性代謝物去甲哌替啶，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著明顯興奮毒性，且在體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長，經(jīng)常應用會產(chǎn)生蓄積，依據(jù)蓄積濃度的高低分別產(chǎn)生顫栗感、震顫、抽搐、癲

13、癇樣驚厥大發(fā)作等嚴重神經(jīng)毒性癥狀 連續(xù)應用易成癮,.,35,麻醉藥品使用中常見的一些問題,2、病人疼痛控制不佳，同時給予兩種阿片類藥物緩釋制劑或聯(lián)合使用激動-拮抗藥 不規(guī)范用藥：無任何權威指南推薦，也無循證支持 沒有必要：“加量有效不換藥”原則，可通過增加單一阿片藥物的劑量來實現(xiàn)疼痛的理想控制 合用有害：長效阿片類藥物作用機制相似，藥理作用疊加，不良反應發(fā)生機率增大，劑量調(diào)整不易掌握。激動-拮抗藥具封頂效應，削弱純受體激動劑的作用,.,36,麻醉藥品使用中常見的一些問題,3、病人出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，給予阿片類藥物緩釋制劑 嗎啡緩釋片口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，23小時達高峰，持續(xù)作用12h。芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在612小時起效，持續(xù)72小時 應給予即釋型阿片藥物，如嗎啡普通片、嗎啡針，靜脈用嗎啡在5Min內(nèi)起效。也可考慮使用羥考酮緩釋片，因其有38%的藥物即刻釋放、62%的藥物控釋釋放，使其不僅能夠在1h內(nèi)快速起效，還能夠持續(xù)強效12h。,.,37,麻醉藥品使用