1、.,1,高危兒出院后怎么辦？,成都市錦江區(qū)婦幼保健院兒保科 吳勝蘭,.,2,案例,HIE出院后的嬰兒：朱登耀（CP） 早產(chǎn)兒：（CP）（發(fā)育遲緩，智力低下） 學(xué)習(xí)困難兒童，多動(dòng)注意障礙兒童，感統(tǒng)失調(diào)，心理行為異常，癲癇。 高危兒出院后應(yīng)該怎么辦？,高危兒早期神經(jīng)發(fā)育篩查,目的,從高危兒人群中早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育異常小兒 ，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)育障礙或腦損傷的診斷和早期干預(yù)，達(dá)到減少傷殘兒發(fā)生、提高兒童健康素質(zhì)的目的。,高危兒和高危因素,高 危 兒：在胎兒期或新生兒期，有些胎兒或新生兒的身心發(fā)育，尤其是腦發(fā)育受到危險(xiǎn)因素的影響，這樣的新生兒稱為高危兒。 高危因素：在胎兒期或新生兒期對(duì)胎兒或新生兒的身心發(fā)育（尤

2、其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為高危因素,高 危 因 素,.,7,1、遺傳因素：多數(shù)為非遺傳因素所致。但是某些有遺傳傾向。如近親結(jié)婚、先天性氨基酸、有機(jī)酸代謝異常等 2、母親因素： 暴露于有害物質(zhì)的環(huán)境：放射性、工業(yè)廢物、食品添加劑 宮內(nèi)感染 其他因素：高齡、孕期患有慢性疾病、服用藥物、既往不良孕產(chǎn)史，特別是妊高癥 3、胎兒因素： 胎兒腦畸形 多胎妊娠 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 其它：一切能夠嚴(yán)重影響對(duì)胎兒供血供氧的因素都可以視為 高危因素常見的如胎盤早剝、胎盤功能不良、臍繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫等,胎兒期高危因素,.,8,分娩期高危因素,主要包括缺氧窒息及機(jī)械損傷兩大類 1、新生兒窒息： 未成熟兒發(fā)生腦損

3、傷與腦室旁白質(zhì)軟化、缺血缺氧密切相關(guān) 對(duì)于正常出生體重兒 2、產(chǎn)傷： 產(chǎn)傷所導(dǎo)致的顱內(nèi)出血使腦損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性增加60倍以上,.,9,新生兒期高危因素,1、早產(chǎn)與低體重： 腦損傷患兒中低出生體重占47.4%，出生體重在15002499g，其腦損傷的發(fā)生率是對(duì)照兒童（體重 2500g）的4倍；出生體重1500g的小兒，其腦損傷的發(fā)生率是對(duì)照兒童的26倍。 2、新生兒腦病：常見的是HIE和核黃疸 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎和乙型鏈球菌型腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要危險(xiǎn)因素。,.,10,相關(guān)的概念,腦損傷:是指在出生前后和嬰兒早期，由于中樞神經(jīng)損傷而引起的一系列綜合癥 中樞協(xié)調(diào)障礙：

4、由VOJTA提出的用于早期診斷CP 的代名詞，簡(jiǎn)稱ZKS。 腦癱：是出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合癥。,.,11,篩查對(duì)象,6個(gè)月以下的小嬰兒 ，特別是有圍生期各種高危因素的小兒。,高危兒篩查法,視、聽反應(yīng)檢查 拉起抬頭檢查 俯臥抬頭和手支撐檢查 肌張力檢查 異常姿勢(shì)檢查 神經(jīng)反射,視、聽反應(yīng)檢查： 視反應(yīng)檢查： 注視物體和簡(jiǎn)短地追隨物體運(yùn)動(dòng)的能力 距眼前方約20cm，慢慢地水平方向移動(dòng)小球，從中線位移動(dòng)到一邊。,.,14,正常： 1個(gè)月小兒眼球能追視90（左、右各45）， 2-3個(gè)月小兒追視大于90， 3-4個(gè)月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180（左右各90）。 異常：不能注視或追

5、視、 轉(zhuǎn)頭范圍小。,聽反應(yīng)檢查： 嬰兒眼和頭轉(zhuǎn)向聲源的能力 距耳約10cm 柔和的格格聲 在小兒視線外，變更聲音的強(qiáng)度和節(jié)律性，持續(xù)1520秒，左右交替刺激。,正常： 1-3個(gè)月小兒聽聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭）， 4個(gè)月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。 異常：對(duì)聲音無反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。,人臉反應(yīng)檢查 嬰兒的眼和頭追隨檢查者說話著的臉移動(dòng)的能力。 面對(duì)面 相距約20cm 柔和的高調(diào)的聲音 說話，從中線位慢 慢移向一側(cè)，然后 向另一側(cè)移動(dòng)時(shí)連 續(xù)發(fā)聲。,正常： 1個(gè)月小兒能追視90（左右各45）， 2-3個(gè)月小兒追視大于90， 4個(gè)月后能追視并轉(zhuǎn)頭180（左右各90）。 異常： 不能注視人臉

6、或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,拉起抬頭檢查,方法： 嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。,正常： 0-1個(gè)月小兒拉起時(shí)頭后垂，坐位時(shí)能豎頭5秒鐘； 2-3個(gè)月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上； 4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。 異常： 0-1個(gè)月小兒不能豎頭， 2-4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭背屈，豎頭不穩(wěn)。,0-1個(gè)月,2個(gè)月,3個(gè)月,4個(gè)月,5個(gè)月,俯臥抬頭和手支撐檢查,方法： 小兒置俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。,正常： 0-1個(gè)月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)； 2個(gè)月小兒能抬頭片刻，下巴離床；

7、 3個(gè)月小兒抬頭超過45，肘支撐，胸部離開床面； 4個(gè)月小兒抬頭90，手支撐，能左右轉(zhuǎn)頭。,異常： 2-3個(gè)月小兒不能抬頭， 3-4個(gè)月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開床面。,0-1個(gè)月,2個(gè)月,3個(gè)月,4個(gè)月,肌張力檢查,肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所感覺到的阻力，可通過被動(dòng)地屈曲、伸展、旋前、旋后肢體來了解肌張力情況。正常肌張力是在活動(dòng)肢體時(shí)沒有阻力突然增高或降低的感覺。,肌張力異常有以下3種類型： 張力增高：活動(dòng)肢體時(shí)，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力； 張力降低：活動(dòng)肢體時(shí)，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力； 張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，無規(guī)律地交替出現(xiàn)。,嬰兒的肌張力有一個(gè)

8、發(fā)育過程，新生兒時(shí)期屈肌張力高，以后隨著月齡的增長(zhǎng)，肌張力逐漸減低而轉(zhuǎn)為正常。嬰兒腦損傷時(shí)肌張力異常在生后的2-3個(gè)月內(nèi)可不太明顯，以后慢慢地出現(xiàn)肌張力增高或降低的異常表現(xiàn)。,圍巾征： 一手托住嬰兒的 頸部和頭部使其保 持正中位，半臥位 姿勢(shì)，將嬰兒手拉 向?qū)?cè)肩部，觀察 肘關(guān)節(jié)和中線的 關(guān)系。,內(nèi)收角： 小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直，將小兒下肢緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。 正常： 1-3個(gè)月 4080 4-6個(gè)月 70110,腘窩角： 小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。 正常： 1-3個(gè)月80100 4-6個(gè)

9、月90120,跟耳征： 小兒仰臥位，牽拉足部，向同側(cè)耳部盡量牽拉，骨盆不離開桌面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。 正常： 1-3個(gè)月 80100 4-6個(gè)月 90130,足背屈角： 小兒仰臥位，檢查者用一手握住小腿固定足跟，另一手指在足底將足向小腿方向背屈，觀察足背與小腿之間的角度。 正常： 6070 左右對(duì)稱,異常姿勢(shì)檢查,由于肌張力異常和原始反射持續(xù)存在，患兒會(huì)出現(xiàn)一些異常姿勢(shì) 。,常見的異常姿勢(shì)有以下幾種： 持續(xù)頭背屈：仰臥位拉起或抱起嬰兒時(shí)頭明顯背屈； 4個(gè)月后手仍緊握拳或拇指內(nèi)收； 兩上肢硬性后伸； 下肢硬性內(nèi)收、交叉； 角弓反張：頭背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展； 尖足：6

10、個(gè)月后，扶小兒腋下直立位時(shí)，兩足尖著地，足跟不能落地。,.,41,Vojta姿勢(shì)反射,拉起反射（拉） 立位懸垂反射（立） 水平懸垂反射（托） 斜位懸垂反射（側(cè)） Collis 水平反射（平） 倒位懸垂反射（倒） Collis垂直反射（直）,高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條,1、嬰兒手腳經(jīng)常用力屈曲或伸直、打挺； 2、滿月后頭老往后仰，不能豎頭； 3、3個(gè)月不能抬頭 ； 4、4個(gè)月仍緊握拳，拇指緊貼手掌、內(nèi)收； 5、5個(gè)月俯臥時(shí)前臂不能支撐身體； 6、6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地； 7、7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音； 8、8個(gè)月不能獨(dú)坐； 9、頭和手頻繁抖動(dòng)； 10、視、聽反應(yīng)差。,高危兒家庭監(jiān)測(cè),告知：讓家長(zhǎng)了解高危兒和高危因素 指導(dǎo)： 講解家庭監(jiān)測(cè)10條的內(nèi)容； 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)到醫(yī)院檢查； 指導(dǎo)高危兒保健措施： 母乳喂養(yǎng)，視、聽、語言、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 嬰兒撫觸、嬰兒操,.,44,早期干預(yù)的原則,從初生起就有計(jì)劃、有目的地根據(jù)兒童心理發(fā)展的年齡規(guī)律，結(jié)合個(gè)體差異，略為超前地進(jìn)行感官刺激和訓(xùn)練，促進(jìn)其語言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及社交能力的發(fā)展,同時(shí)要進(jìn)行個(gè)性品質(zhì)的培