1、.,1,靜脈血栓栓塞癥的 預防與護理,重慶三峽中心醫(yī)院普胸外科 于發(fā)敏,.,2,內(nèi)容提要,.,3,概述相關概念,.,4,概述流行病學,.,5,概述流行病學,.,6,概述流行病學,.,7,概述我國VTE研究現(xiàn)狀,.,8,概述研究進展,.,9,200403：開始起草“VTE預防專家建議”,200510：“VTE預防專家建議”發(fā)表,2006年，16個城市召開“VTE預防專家建議”推廣會,200710：VTE預防指南（草案）發(fā)表,200906：VTE預防指南發(fā)表,20102012：全國各城市召開指南推廣會及上市會,20132015：相關理念逐漸在臨床診治與護理中滲透,概述規(guī)范靜脈血栓預防10年歷程,.

2、,10,重大多發(fā)性創(chuàng)傷：40 80%,髖部手術或創(chuàng)傷：48 55%,ICU：10 80%,脊髓損傷：40 80%,概述臨床各科DVT發(fā)生率,婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科：15 40%,神經(jīng)內(nèi)科中風患者：20 50%；老年內(nèi)科住院患者：9.7%,呼吸衰竭患者：16.4%；繼續(xù)心梗：22%；急性感染性疾?。?4.3%,.,11,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科, ,VTE,概述VTE涉及的?？?.,12,靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病,深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，

3、又以左下肢最為多見,肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指來著靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病,靜脈血栓栓塞癥,因為下肢靜脈有單向向心回流的開放性靜脈瓣,因為右髂總動脈騎跨 壓迫左髂靜脈,.,13,深靜脈血栓形成 肺栓塞,（一個需要整體理解的概念）, 靜脈血栓栓塞癥（VTE） 深靜脈血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞癥（PTE）,VTE=DVT+PTE,DVT、PTE是同一種疾病VET在不同階段、不同部位臨床表現(xiàn)形式, 血栓形成后，向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延 其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散 崩解斷裂的血栓成為栓子,栓子隨血液進入深靜脈導致深靜脈血栓形成

4、 栓子隨血液進入肺動脈引起肺栓塞 約50%的近端DVT并發(fā)PTE 8090%的PTE存在DVT,.,14,DVT：無聲的“殺手”, 醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中，10 25%發(fā)現(xiàn)與 肺栓塞（PE）有關 住院患者大約有1%死于PE 90%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈 80%PE患者起病時無臨床癥狀 60%患者出院后發(fā)現(xiàn)DVT形成 2/3患者的死亡在1-2小時內(nèi)發(fā)生,.,15,DVT形成的后果, 少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位 大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE， 擴展至整個肢體深靜脈主干， 影響生活和工作質(zhì)量 少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE,.,16,導致靜脈血栓的因素,Virchows三角, 在

5、三種因素中，任何一個單 一因素，不足以致病 常是兩個或兩個以上因素的 綜合作用導致深靜脈血栓形成 血液的高凝狀態(tài)是最重要的 因素,靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因 常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT,.,17,血流緩慢（靜脈淤血）,原因 臥床 制動 手術 麻醉 產(chǎn)后 心力衰竭 長途旅行 妊娠期 肥胖, 活動減少 組織水腫 體位扭曲 使用止血帶,靜脈緩慢湍流誘導血液淤滯，促進凝血 纖維蛋白聚合加固血液凝塊 血凝塊增長,VTE形成,.,18,靜脈壁損傷,原因 創(chuàng)傷 燒傷 手術 敗血癥 靜脈曲張 血栓形成后, 下肢靜脈穿刺 使用止血帶 使用電刀,.,19,血液的高凝狀態(tài),先天性高凝狀

6、態(tài) 血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原異常 纖維蛋白溶解異常,后天性高凝狀態(tài) 組織和細胞的損傷（休克、創(chuàng) 傷、手術、組織壞死和輸血反應等） 藥物所致（長期用雌激素導致血管內(nèi) 溶血等作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素 血小板抗體） 疾病所致（紅細胞增多癥、白血病、 腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、 膿毒血癥等）,血液成份改變的原因,.,20,DVT危險因素,.,21,DVT危險因素,其他 內(nèi)科疾病,.,22,DVT危險因素,.,23,50%80%的DVT并無臨床表現(xiàn) （以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術期） DVT根據(jù)發(fā)生部位分為： 下肢DVT、上肢DVT、下腔上腔靜脈血栓形成三類 不同類型DVT臨床

7、特點不同,DVT的類型,.,24,1.疼痛 2.腫脹：非凹陷性，于患側疼痛后發(fā)生 3.發(fā)紺,1.疼痛或壓痛 2.腫脹 3.靜脈曲張、皮下靜脈突出 4.低熱 5.患肢發(fā)紺，束狀物,表現(xiàn)為雙下肢上肢靜脈回流障礙，及相應淺靜脈擴張,下肢DVT,上肢DVT,下/上腔 靜脈 血栓形成,不同類型DVT的表現(xiàn),髂外靜脈、下肢靜脈LDVT占所有DVT的75%以上,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈UEDVT占所有DVT的414%,.,25,下肢DVT臨床表現(xiàn), 腫脹 血栓堵塞靜脈腔遠端回流受阻 疼痛 早期為靜脈炎所致，Neuhofs征和Homans征陽性，劇 痛，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛；后期為脹痛 淺靜脈擴張 代

8、償性 靜脈性壞疽 當肢體極度腫脹或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水 皰、溫度下降和青紫（股白腫、股青腫）,.,26,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為Neuhofs征（+）：小腿腫脹疼痛和壓痛， Homans征（+）：將足背屈腓腸肌緊張時激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,下肢DVT形成的類型,.,27,髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主 臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走

9、向壓痛 血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深 靜脈，成為混合型 血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命,下肢DVT形成中央型,.,28, 腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉 靜脈叢血栓形成，以血液倒灌為主； 血栓較局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機 化，少數(shù)可向大腿擴展而成為混合型； 癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限； 體征：Neuhofs征（腓腸肌壓痛）和Homans征陽性（直腿伸踝試驗：足背伸使腓腸肌緊張激發(fā)疼痛） 。,下肢DVT形成周圍型,.,29, 整個下肢靜脈內(nèi)均有血栓形成 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢 明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可

10、捫及 條索狀腫塊，病人行走較困難 可由周圍型或中央型擴展而來,下肢DVT形成混合型,.,30,DVT并發(fā)癥, 肺栓塞 肺動脈高壓 深靜脈瓣膜受損 靜脈反流 血栓后綜合征（PTS）,慢性疼痛 腫脹 下肢潰瘍 PTS是DVT潛在遠期并發(fā)癥,嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用,曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關，引起深靜脈瓣膜破壞，導致靜脈逆流癥狀加重，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹發(fā)生率約為20%-50%、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍,.,31,DVT的診斷輔助檢查, 阻抗體積描記測

11、定：適用于診斷腘靜脈近側的深靜脈主干的DVT， 對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側支的陳舊性血栓敏感性較差 靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側靜息或活動后的靜脈壓，主干靜脈 閉塞時，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏感性不高 血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT，D二聚體0.5mg/L 有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、 手術等情況都會引起D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT,敏感性95特異性40。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D二聚體主要反映纖維

12、蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高。 D-D 升高，支持VTE診斷，但沒有確診價值?？捎糜谛g前DVT高?；颊叩暮Y查,.,32, 彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特異性 （94%-99%）均高，且無創(chuàng)，可反復進行； 放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT， 費用較高； 螺旋CT靜脈造影（CTV）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯 影來診斷，費用較高； 靜脈造影：診斷的“金標準”，缺點是侵入性和

13、需使用造影劑,DVT的診斷輔助檢查,.,33,非手術治療的急性期DVT患者 絕對臥床10 14天； 患肢抬高，高于心臟水平20 30cm 避免膝下單獨墊枕 禁止按摩，防止血栓脫落，造成PE 手術療法 最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而 病期不超過48小時者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、 股白腫征象者，也應采用手術取栓力求挽救肢體。 方式：Fogarty導管取栓、血管成形術、血管內(nèi)支架置入、大 隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術、下腔靜脈濾器置入等,DVT的治療,.,34,深靜脈血栓重在預防,預防在先 加強評估 及時處理,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結合,.,35,DVT評估工具,Wells評

14、分表,風險等級：低危0-1分; 中危2-3分; 高危6分,.,36,Autar修訂量表,DVT評估工具,風險等級：低危10分; 中危11-14分; 高危15分,.,37,DVT評估工具,風險等級：低危0-1; 中危2; 高危3-4; 極高危5分,.,38,評估工具的使用,DVT風險管理,基本預防,基本預防 + 物理預防,基本預防 + 物理預防 + 藥物預防,.,39,1、近期活動性出血及凝血障礙 2、骨筋膜室綜合征 3、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 4、血小板低于20109/L 5、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 6、孕婦禁用華法林,.,40,DVT預防措施,健康教育 + 踝

15、泵運動,落實防栓措施,低風險 （Autar評分10分）,基本預防：,踝關節(jié)背伸020 跖屈045 50 組/天 貫穿整個預防全過程,飲食和日常生活： 多飲水及多食粗纖維食物 勸導吸煙患者戒煙 避免高膽固醇飲食 活動：定時翻身 早期主（被）動肌肉 關節(jié)活動等,.,41,DVT預防措施,落實防栓措施,中風險 （Autar評分1114分）,基本預防 +,物理預防,梯度壓力襪 （GCS）,足底靜脈泵 （ VFP）,物理預防必須在確診無DVT形成的情況下方可使用,.,42,DVT預防措施,落實防栓措施,高風險 （Autar評分15分）,基本預防 + 物理預防 +,藥物預防,注意觀察有無 出血征象,.,4

16、3,DVT預防措施,加強病情觀察,患肢腫脹：最常見的是一側肢體突然腫脹。觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、足背 動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。 每日測量記錄患肢不同平面周徑,患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度。 如患者感覺腫痛或脹痛加重、皮膚發(fā)紺、 潮紅、皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓,每日做小腿腓腸肌的捫診（Neuhofs征）檢查，如有壓痛，做直腿伸踝實驗（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,.,44,DVT的護理措施,絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞,每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度

17、、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效,.,45,DVT的護理措施溶栓護理, 注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選 擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。 療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起 皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。 并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別 注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及 時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。 為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然 發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞。,.,46,患者入院,評估,危險病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預防措施,DVT治療、護理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,DVT預防護理流程,.,47,急性肺栓塞的急救處理,.,48,小結,規(guī)范評估、早期干預是DVT 預防護理措施有效落實的基礎,針對不同風險等級，落實各項 護理指引是有效