1、護(hù)理不良事件分析,原東風(fēng)總醫(yī)院護(hù)理部副主任 現(xiàn)東風(fēng)醫(yī)療集團(tuán)花果醫(yī)院副院長(zhǎng),劉愛(ài)麗,2,燙傷,跌倒,墜床,自己身上發(fā)生過(guò) 不良事件嗎？,目錄,相關(guān)概念,相關(guān)概念,1、護(hù)理缺陷（點(diǎn)）,在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點(diǎn)。,最常見 未發(fā)生,相關(guān)概念,相關(guān)概念,指治療和護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者治療護(hù)理效果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。 是指患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。,4、護(hù)理不良事件,目錄,

2、護(hù)理不良事件的報(bào)告范圍,省衛(wèi)計(jì)委2014 護(hù)理工作制度,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件分級(jí),非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失,雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù),在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失,由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),省衛(wèi)計(jì)委2014 護(hù)理工作制度,護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局

3、）,0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。,級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。,預(yù)警事件,未造成后果 事件,不良后果事件,警訊 事件,七級(jí),這些是護(hù)理不良事件嗎?屬于哪一級(jí)？,2,3,1,留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液 浪費(fèi)，造成治療延后。,醫(yī)囑執(zhí)行：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。,護(hù)理不良事件上報(bào)流程,不良事件上報(bào)表,目錄,護(hù)理不良事件的管理,1、護(hù)理人員的心理變化 2、護(hù)士對(duì)不良事件的重視程度 3、規(guī)范管理的重要性,重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題：1、護(hù)理不良事件的高發(fā)時(shí)段有沒(méi)有規(guī)律性？2、2013年9月醫(yī)院正式啟動(dòng)護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)流程，護(hù)理部實(shí)行無(wú)懲罰性上報(bào)制度，每月按發(fā)

4、生和高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)給予相應(yīng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。 從數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)明顯的變化。反應(yīng)何種問(wèn)題？,護(hù)理不良事件分析,重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題：跌倒墜床在不良事件中的發(fā)生率最高。,折線圖,重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題：1、非手術(shù)科室跌倒墜床的發(fā)生例數(shù)普遍高于手術(shù)科室。2、神經(jīng)內(nèi)科對(duì)跌倒墜床不良事件發(fā)生率和高風(fēng)險(xiǎn)率“一枝獨(dú)秀”。 可看出： （1）該科特殊、高?；颊呔佣啵骄挲g偏高，并發(fā)癥多，發(fā)生不良事件幾率大。 （2）神經(jīng)內(nèi)科、綜合醫(yī)療、急診科、腫瘤科不良事件發(fā)生率排列前四位，可分析出：此四個(gè)科室均為老年患者居多，且均為意外事件易發(fā)科室，需重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)流程的優(yōu)化。,柏拉圖,重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題：1、手術(shù)科室不良事件發(fā)生率位居前三位的科室：腦外科、胃腸外

5、科、婦產(chǎn)科；三個(gè)科室均為病區(qū)住院患者多、工作繁忙，風(fēng)險(xiǎn)大的科室，發(fā)生不良事件的幾率會(huì)增加。需要重點(diǎn)關(guān)注工作流程的合理性、重點(diǎn)人群的關(guān)注度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。2、主管部門在對(duì)重點(diǎn)部門的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，需重點(diǎn)跟蹤如神經(jīng)內(nèi)科個(gè)別不良事件持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)上報(bào)科室的高危管理。另：其它重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題跌倒墜床發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，還需要關(guān)注、統(tǒng)計(jì)、分析、追蹤更多的重要指標(biāo)，加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)管理上更多的有效防控。如：（1）跌倒墜床的區(qū)域（衛(wèi)生間、病床、走廊等）發(fā)生率對(duì)比 （2）跌倒墜床各年齡層（70歲以上、70歲以下等人群）或性別的發(fā)生率對(duì)比目前我們這些方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有缺失，需進(jìn)一步完善。,原因分析魚骨圖,不良事件的影響,

6、對(duì)病人的影響 -病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命,對(duì)醫(yī)院的影響 -直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì) -甚至影響醫(yī)院的生存,對(duì)當(dāng)事人員的影響 -經(jīng)濟(jì)、職稱、法律訴訟、職業(yè) -精神和心理,目錄,如何防范和減少 護(hù)理不良事件的發(fā)生？,不發(fā)生 護(hù)理不良事件,護(hù)理安全及管理,護(hù)理安全及管理,護(hù)理安全管理是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命安全。,2、護(hù)理安全管理,CHA患者十項(xiàng)安全目標(biāo),目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 目標(biāo)三：

7、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí) 傳遞關(guān)鍵信息 目標(biāo)四：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 目標(biāo)五：提高用藥安全 目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 目標(biāo)八：加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 目標(biāo)九：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 目標(biāo)十：建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全 的影響,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,（一）加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),1、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。有研究表明，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。 2、轉(zhuǎn)變觀念：從被動(dòng)接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全。 3、加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，

8、牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。 4、不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略查對(duì)環(huán)節(jié)和簡(jiǎn)化操作流程。,（二）完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度及各種應(yīng)急預(yù)案等。 2、差錯(cuò)源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從細(xì)節(jié)做起。 3、做好高危管理：高危時(shí)期、高危時(shí)間段、高危病人。,（三）完善不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告,1、建立自愿上報(bào)和非懲罰性系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。 2、當(dāng)事人要在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門。 3、PDCA:定期檢查、總結(jié)、分析、反饋,制定切實(shí)可行的整改措施。,（四）合理人力調(diào)配，提高工作效率,1、彈性排班，合理人力搭配，分層使用。 2、建立醫(yī)院支持系統(tǒng)：后勤保障系統(tǒng)、下收下送服務(wù)、中心配藥系統(tǒng)等 3、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神：相互提醒、相互監(jiān)督、相互彌補(bǔ),（五）加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量,1、溝通