1、意外健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)，2018年9月，內(nèi)容，第一部分，意外傷害是指當(dāng)被保險(xiǎn)人未能預(yù)見(jiàn)或違背被保險(xiǎn)人的意愿時(shí)，突然的外來(lái)有害物質(zhì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體造成明顯而劇烈的傷害這一客觀事實(shí)。意外傷害的定義，意外傷害的特征，外部性，意外性，非故意性，非疾病性，主要原則，什么是意外傷害保險(xiǎn)？意外死亡和意外傷殘保險(xiǎn)不予支付的特殊情況是什么？猝死、自殺、酒后駕駛等的賠償金額是多少？(參考具體的保險(xiǎn)條款)？賠償金額=約定的保險(xiǎn)金額。傷殘等級(jí)表對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)按照通知(鮑忠協(xié)發(fā)201388號(hào))執(zhí)行(注意工傷和人身傷害傷殘等級(jí)的分類(lèi)和區(qū)分)。保險(xiǎn)的特點(diǎn)：1 .被保險(xiǎn)人意外傷害的概率主要取決于他的職業(yè)。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越高，費(fèi)率(價(jià)

2、格)就越高。2.投保時(shí)不需要體檢，老年人也可以投保。3.只要事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，即使最終確定死亡或傷殘時(shí)間在保險(xiǎn)期之外，保險(xiǎn)公司仍將支付保險(xiǎn)費(fèi)。4.如發(fā)生一次傷害、多次傷殘或多次傷害，保險(xiǎn)公司可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)費(fèi)。什么是健康保險(xiǎn)？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2006年第8號(hào)健康保險(xiǎn)管理辦法第一章總則第二條本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)為健康原因造成的損失支付保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)有哪些類(lèi)型？常用于壽險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期壽險(xiǎn)產(chǎn)品，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年/短期健康保險(xiǎn)，意外傷害和短期健康保險(xiǎn)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)的人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，我們的主要業(yè)務(wù)，

3、1。常見(jiàn)的保險(xiǎn)類(lèi)型：團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)、個(gè)人意外保險(xiǎn)以及學(xué)校和兒童保險(xiǎn)。2.借款人通過(guò)銀行渠道購(gòu)買(mǎi)的意外保險(xiǎn)；3.移動(dòng)小額商店保險(xiǎn)，如“幸福生活”、“百萬(wàn)桶”、“智能保險(xiǎn)”和“無(wú)小額保險(xiǎn)”。4.短期意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如航班延誤保險(xiǎn)和旅行保險(xiǎn)。5.大型行業(yè)客戶(hù)和企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌和團(tuán)體補(bǔ)助。第二部分，(1)意大利健康保險(xiǎn)的索賠功能，提供保證和控制風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)；(2)索賠審查依據(jù)、保險(xiǎn)法、合同法、民法、繼承法等相關(guān)法律法規(guī)的保險(xiǎn)條款：主保險(xiǎn)條款、附加保險(xiǎn)條款和延伸保險(xiǎn)條款投保時(shí)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議；(3)意大利健康保險(xiǎn)的理賠業(yè)務(wù)流程，不適用于5000元以下的案件，我公司5000 (4)立案條件：有效合

4、同事故的實(shí)際保險(xiǎn)人是保單有效期內(nèi)(事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)，理賠申請(qǐng)?jiān)谟行趦?nèi))的相關(guān)利益(注冊(cè)保險(xiǎn)或未注冊(cè)保險(xiǎn))， 訴訟時(shí)效期間：對(duì)于人壽保險(xiǎn)以外的保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人要求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為兩年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。 (保險(xiǎn)法第二十六條)投保人：投保人是指依照法律法規(guī)或者保險(xiǎn)合同的規(guī)定，有權(quán)要求取得人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)費(fèi)的人。人身保險(xiǎn)合同中有權(quán)要求保險(xiǎn)利益的人包括受益人、被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人的繼承人以及依法有權(quán)要求保險(xiǎn)利益的其他人。(如果被保險(xiǎn)人未滿(mǎn)年齡，法定監(jiān)護(hù)人將作為代理人)，第三部分，2。事故健康保險(xiǎn)索賠的一般審查、保險(xiǎn)權(quán)利人合同效力的驗(yàn)證

5、、事故真實(shí)性的驗(yàn)證、事故原因和性質(zhì)的驗(yàn)證、傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度的確認(rèn)以及總體邏輯關(guān)系的確定檢查身份文件和事故數(shù)據(jù)，與投保人和受益人之間的關(guān)系文件進(jìn)行比較，檢查DNA認(rèn)證；(二)審查合同的效力，確保事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)單處于有效狀態(tài)，保險(xiǎn)前事故發(fā)生時(shí)排除是否有保險(xiǎn)利益，審查保險(xiǎn)手續(xù)是否完備，排除虛假簽名通知，審查影響合同效力的其他因素；(三)檢查事故的真實(shí)性，檢查保險(xiǎn)事故是否真實(shí)發(fā)生。獲取信息的方式：對(duì)當(dāng)事人或證人的描述、事故處理機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)認(rèn)證、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)、專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的邏輯調(diào)查表、事故原因和性質(zhì)的確認(rèn)、直接原因近因原則的適用、是否免除責(zé)任的確定以及傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度的確認(rèn)。死亡(死亡證明、喪葬證明、銷(xiāo)戶(hù)

6、證明)、殘疾(殘疾鑒定)、重大疾病(醫(yī)療診斷證明、病理報(bào)告等)，住院(住院病歷、醫(yī)療票據(jù))、門(mén)診病歷、醫(yī)療票據(jù))根據(jù)保險(xiǎn)條款約定的支付方式進(jìn)行調(diào)整。(6)審查整體邏輯關(guān)系，必要的證據(jù)材料是否完整有效，有無(wú)邏輯空白，有無(wú)矛盾，有無(wú)明顯疑點(diǎn)，交換目錄，第四部分，(1)審查意外傷害責(zé)任要點(diǎn)，意外傷害：外部性，突發(fā)性，非故意性和非疾病性傷害：它由三個(gè)要素組成：傷害，侵權(quán)客體和侵權(quán)事實(shí)，所有這些都是不可或缺的1。有害物質(zhì)：是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有當(dāng)傷害是外來(lái)的，才可以被認(rèn)為是傷害。2.侵權(quán)客體：它是損害的客體。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的身體是傷害的對(duì)象時(shí)，才構(gòu)成傷害。3

7、.侵權(quán)事實(shí)：有害物質(zhì)以某種方式與被保險(xiǎn)人的身體發(fā)生破壞性接觸并對(duì)其產(chǎn)生作用是一個(gè)客觀事實(shí)。如果傷害沒(méi)有接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體，就不能構(gòu)成傷害。(2)審查因病死亡責(zé)任的要點(diǎn)。如果被保險(xiǎn)人在投保后一年內(nèi)因病死亡，應(yīng)注意是否投保或有其他虛假信息。合同的有效性。核實(shí)事故情況，如病情的真實(shí)性，被保險(xiǎn)人的生活和工作情況，下落與病情是否有矛盾等。核實(shí)通知，如被保險(xiǎn)人是否有任何可能影響承保決策或?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實(shí)等。(3)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審查要點(diǎn)、保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：指被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，支付保險(xiǎn)費(fèi)，以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。因疾病或意外傷害發(fā)生的住院費(fèi)用為保

8、證內(nèi)容；保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；適用補(bǔ)償原則。時(shí)間審核：入場(chǎng)時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)的等待期是否有約定；意外住院保險(xiǎn)沒(méi)有等待期。費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)審核：診療費(fèi)用應(yīng)符合保單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍；醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)合理、必要；無(wú)論一次或多次住院，累計(jì)支付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人投保的總保險(xiǎn)金額。檢查醫(yī)療賬單，檢查醫(yī)療賬單1。當(dāng)客戶(hù)申請(qǐng)索賠時(shí)，他們應(yīng)該出具原始票據(jù)。如客戶(hù)要求退回正本，經(jīng)我公司審核并復(fù)印后，正本票據(jù)將加蓋“保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金(金額以大寫(xiě)為準(zhǔn))”的印章并退回給客戶(hù)，經(jīng)辦人員將在復(fù)印件上注明經(jīng)核實(shí)的正本簽名。2.客戶(hù)申請(qǐng)理賠時(shí)，如果不能提供原

9、始票據(jù)，需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件，同時(shí)出具報(bào)銷(xiāo)憑證調(diào)查事故的細(xì)節(jié)以及事故發(fā)生后如何處理。檢查傷者的傷勢(shì)、治療和傷勢(shì)是否一致。核實(shí)事故雙方或相關(guān)方。一、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)調(diào)整點(diǎn)、計(jì)算方法：首先，根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用進(jìn)行剔除和調(diào)整，計(jì)算出賠償金額，并與被保險(xiǎn)人未支付的部分進(jìn)行比較，支付較小的部分。例如，被保險(xiǎn)人發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用(包括目錄外使用的藥品)為甲，根據(jù)我公司被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)條款，乙是經(jīng)過(guò)剔除和調(diào)整后得出的。如果被保險(xiǎn)人已從第三方(包括其他保險(xiǎn)公司)獲得賠償，實(shí)際賠償金額為丙，若為乙(丙)；在B(AC)的情況下，實(shí)際賠償金額為B。(5)醫(yī)療津貼保險(xiǎn)責(zé)任審計(jì)的重點(diǎn)是固定

10、保險(xiǎn)，不管被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失和保險(xiǎn)事故造成的損失金額；按照約定的保險(xiǎn)金額繳納保險(xiǎn)費(fèi)；補(bǔ)償原則不適用。根據(jù)病歷，確定是否需要住院治療和治療時(shí)間。根據(jù)醫(yī)院提供的材料，確認(rèn)入院和出院時(shí)間是否與實(shí)際住院時(shí)間一致。如果所提供的信息有疑問(wèn)，應(yīng)開(kāi)始調(diào)查。醫(yī)療津貼保險(xiǎn)責(zé)任調(diào)整的要點(diǎn)，以及住院證明中注明的住院天數(shù)。根據(jù)住院費(fèi)用清單，以病床費(fèi)用除以醫(yī)院每日住院費(fèi)用所得的住院天數(shù)作為住院津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)出院病歷天數(shù)減去住院天數(shù)。查看護(hù)理記錄和醫(yī)囑，檢查是否有惡意掛床。(6)大病保險(xiǎn)責(zé)任審計(jì)和重大疾病識(shí)別的重點(diǎn)應(yīng)滿(mǎn)足以下三個(gè)條件：1 .被保險(xiǎn)人的醫(yī)療診斷明確，符合條款中重大疾病的約定。2.具有有效理賠所需的證明材

11、料。3.被保險(xiǎn)事故不屬于除外責(zé)任。第五部分(1)職業(yè)類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)格按照職業(yè)類(lèi)別劃分，涵蓋違反告知義務(wù)的情形：職業(yè)類(lèi)別虛假申報(bào)及工種虛假申報(bào)的后果：被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)合同終止前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或繳納保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任，也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。(2)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。施工隊(duì)的意向性保險(xiǎn)是按工程造價(jià)或建筑面積投保的，由此產(chǎn)生兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1。非工程人員增加。多個(gè)項(xiàng)目是為了搭便車(chē)治療而聯(lián)合建造的。2.全險(xiǎn)是根據(jù)合同成本和面積投保的。(請(qǐng)注意，這里的合同成本應(yīng)該是項(xiàng)目總成本，它不同于勞務(wù)分包。)等待期：投保人將在保險(xiǎn)開(kāi)始后的30/60/90(含)內(nèi)首次投保本保險(xiǎn)。對(duì)于在等待期內(nèi)或本合同生效日期前發(fā)生的疾病和典型癥狀，保險(xiǎn)人不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。(例如，百萬(wàn)桶：被保險(xiǎn)人在投保前患有的、在投保時(shí)未治愈的疾病，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的以往疾病，以及在本合同簽訂之日前24個(gè)月內(nèi)存在的疾病或癥狀；上一保險(xiǎn)期的疾病，下一保險(xiǎn)期除外；(3)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的逆向選擇(觀察期前的疾病)；(4)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防范特別協(xié)議；1.多年度兒童保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：新保單開(kāi)始之日，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資格進(jìn)行審查，被保險(xiǎn)人上一保單年度的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。(承銷(xiāo)時(shí)應(yīng)注意)2。團(tuán)體保險(xiǎn)的雇