1、診 斷 學 緒 論,四川大學華西醫(yī)院 內 科 歐 陽 欽,2,診斷學的概念,診 斷識別、判斷,識別（Identification）： 基本方法、問診、查體、化驗、特檢 分析（Analysis)： 醫(yī)學基礎知識，綜合分析，臨床思維的方 法程序,識別？ 診斷？,3,疾病的診斷按疾病特征識別疾病的過程 疾病的特征疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失 過程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實驗室及特殊檢查）,診斷學的概念,4,是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的臨床學科 通過對疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的 識別與分析來判斷疾病程序和方法,診斷學（Diagnostics）,5,重要性？,（How

2、important is the course?） 入門、基礎、橋梁、工具,6,診斷學的內容,（一）采集病史 詢問主觀感覺的異?；虿贿m 病人的陳述（Complaints） 癥狀診斷（Symptomatic diagnosis）,問診(interview）,癥狀,7,診斷學的內容,（二）體格檢查 （Physical examination） 用感觀、簡單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn) 的異常征象體征（Signs）,檢體診斷（Physical Diagnosis）,8,體 格 檢 查 視 頻,9,診斷學的內容,三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī) 肝腎功、電解質及其他化驗 心電、超聲 其他特殊檢查,（三）化驗即實驗室檢查

3、及特殊檢查,10,問診、查體的作用?,最為重要，不能削弱 物理診斷、實驗診斷、影像診斷 心理診斷、基因診斷,11,臨 床 診 斷（Clinical Diagnosis),診斷是基本實踐活動，沒有正 確診斷就沒有正確治療,12,臨 床 診 斷,() 初步診斷,印象(Impression),疾病診斷的方向,13,（二）如何作出完整診斷,內容,意義,例1,例2,膽囊結石伴慢性膽囊炎,14,（三）如何進行臨床診斷,臨床醫(yī)師的基本實踐活動最為重 要問診、查體、化驗、部分特檢、連 貫起來的邏輯思維過程最重要!,15,1.祖國醫(yī)學 2.西方醫(yī)學 3.近代醫(yī)學,臨床診斷學發(fā)展簡史,醫(yī)學模式轉變 循證醫(yī)學,16

4、,診斷學的學習方法（與基礎課不同),（）樹立良好醫(yī)德醫(yī)風 細致關心、體貼入微才能學到東西 工作的高度靈活性、主動性,17,診斷學的學習方法（與基礎課不同),（二）重視實踐 掌握正確的方法 強調標準化、規(guī)范化 接觸病人、SP、主動學習,問診內容、方法 查體內容、方法,18,（三）熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實際學習,搜集資料 采集病史 體格檢查 化驗與特檢 觀察疾病全過程,19,分析資料,判斷資料的真假與價值 對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊 選擇12個主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷 從列舉的診斷中選擇 復查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符,全部臨床表現(xiàn)均可解釋者 其他可能性，從而提出最后診

5、斷,20,具體要求,（）問診 獨立地、系統(tǒng)地問診，了解其臨床意義 （二）查體 獨立地、全面地體檢 （三）掌握三大常規(guī)技術及臨床意義 其他：肝腎功、體腔液、骨髓的檢查方 法意義,重點的體檢及其臨床意義,21,（四）掌握心電圖、超聲波指征、結果解釋 （五）書寫病歷、整理資料、規(guī)范化記錄 （六）診斷疾病的步驟、臨床思維方法，學 習診斷疾病，制定計劃，動態(tài)觀查,具體要求,22,教改的設想與實踐,組織診斷學教學小組 內科診斷學臨床診斷學 期課年課 學時增加51小時,23,分段教學：第一階段7周；第二階段17周 第三階段11周 加強實踐，培養(yǎng)能力 SP教學 考試方法的改進： 平時成績50：教師30；SP

6、20 年末考試50：筆試35；錄像片15,24,問 診 Interview,25,問 診 視 頻,26,重 要 性,醫(yī)師與病人（或有關人員）交談，了解疾 病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過 綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法,問診,27,入門，最基本的實踐活動，提供疾病的重要線索 提出初步診斷 可以早期診斷，甚至直接診斷 確定體檢、化驗特檢的重點或方向一有的放矢,重 要 性,28,B. 良好的醫(yī)患關系 ExsistConcernInterestSympath C. 開始了治療 Seeds Of future therapy are sown during history ta

7、king,重 要 性,29,問診的重要性超出了問診本 身，理解、合作、依從性均由此 產(chǎn)生,重 要 性,30,問診內容（調查提綱）,（一）一般項目 （general data） （二）主訴（Chief complaints,CC） 促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時間 診斷的線索、意向性（指向意義） 簡明扼要，自己語言而非術語，時間順 序、多個癥狀,31,（三）現(xiàn)病史（History of present illness,HPI）,疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急 病因及誘因 癥狀特點：部位、性質、時間、程 度加重與緩解因素,即疾病的全過程，是病史的主體,32,病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化 新癥狀的

8、出現(xiàn) 伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映 診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 病后一般情況變化,33,書 寫 要 求,用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工 內容詳盡，語言簡練 順序清楚，段落分明，完全句子 多個問題最好分別敘述,34,舉 例,醫(yī)學的思維和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街 頭。突然間感覺到一陣陣胸痛 患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為 刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重,35,癥狀的來龍去脈要描述清楚,患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白 色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“

9、感 冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳） 3天無效，未再治,36,3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可 至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠 漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯， 汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍 痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當 地縣醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素 肌注（量不詳）每日2次1周無效,37,2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約 50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周 前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約 10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減 輕 患病以來患者神差，睡眠不好，食納 大減，體重下降約6kg，大便干結，小便 黃少,38,主要癥狀可用圖示說明

10、,6W,5,4,3,2,1,呼吸困難,血痰,胸痛,發(fā)熱,痰量,咳嗽,體重,39,（四）過去史（Past history，PH）,一般健康情況 曾患疾病，包括傳染病 外傷手術史 預防接種史 過敏史,40,（五）系統(tǒng)復習（Review of system，ROS）,目的：重復詢問（double check）以 防遺漏； 全面估計各系統(tǒng)狀態(tài),41,（六）個人史（Personal history，PH）,一般生活史料（社會經(jīng)歷）： 出生、居留、教育、愛好 職業(yè)、工作條件 習慣與嗜好 婚姻史 月經(jīng)、生育史,42,（七）家族史（Family history,FH）,雙親、兄弟姊妹及子女健康情況 有否同類疾

11、病、遺傳疾病,43,The clinical-reasoning process,44,The use of diagnostic procedures and laboratory tests（called Tests in diagram）represent a long-loop inquiry strategyThe results are not learned by the clinician during the encounter.,45,Once the diagnosis or final working hypothesis hasbeen chosen（sometime

12、s before） the clinician alsodecides on the therapeutic（or management) plan,46,再作 補充、核實,問診方法與要求,方法：20條（實習課中學習） 要求： 牢記問診內容極為重要，現(xiàn)病史是主 體通過實踐掌握問診技巧方法（20條） 理論聯(lián)系實際，總結成書面材料,問診,看書,發(fā)現(xiàn)遺漏、缺陷,寫出病歷,熟記問診內容！,病史,47,十 問 歌,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨 九問舊病十問因，更參服藥觀機變,48,重 要 性,診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)， 起居之過度 ， 不先言此，何病能中。 舌診、脈診，善診者察色按脈,49,總 結,問診的主要任務是采集正確而客觀的病 史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病 史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質的問 診必須具備,50,五個基本要素,評價（Evaluation） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）,即：靜聽（Audition）,51,可分別由英語元音字母AEIOU代表,誠懇而細致地聽取病人的敘述 判斷各種資料的相關關系及其 重要性,意指