1、.,1,肺栓塞的心電圖表現(xiàn),莒南縣人民醫(yī)院 魯守東,.,2,心電圖表現(xiàn),急性肺栓塞約有82%患者出現(xiàn)右心勞損的心電圖改變，10%20%心電圖完全正常 。異常表現(xiàn)主要有以下幾點：,.,3,1 竇性心動過速：心率通常在100125次/分，90次/分對肺栓塞的診斷可能有意義。房性心律失常，特別是 房顫和房撲也常見于肺栓塞。機理是右心房擴大引起。,.,4,2右束支阻滯：可分為完全性或不完全性右束支阻滯，發(fā)生率6%67%，平均25%。有時右束支阻滯不表現(xiàn)在VI導聯(lián)，而出現(xiàn)在V3R、V4R、V5R導聯(lián)上，其意義與V1導聯(lián)一樣，因此肺栓塞心電圖檢查必須記錄右胸各導聯(lián)。,.,5,3 QRS電軸：QRS電軸可以

2、右偏、左偏或不可測電軸變化。典型肺栓塞為右偏,.,6,4 P波振幅增加：當PII0.25mV時，即出現(xiàn)”肺型P波”，發(fā)生率2%30%,.,7,5 典型的SIQ3T3形：是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形。其發(fā)生率15%25%，其圖形反映急性右心室擴張。,.,8,6 其他S波改變：S1S2S3征 （3S），發(fā)生率25%。 表現(xiàn) I II III導聯(lián)S波加深、粗頓、小挫折。,.,9,7 ST段改變：出現(xiàn)ST段下降（33%），ST抬高（11%），多表現(xiàn)右胸導聯(lián)。ST段下降及抬高均較輕。,.,10,8 T波改變：胸前導聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞最常見的改變之一（40%70%）。T波倒置多

3、出現(xiàn)在V1V3導聯(lián)（50%），也可擴展到V4、V5導聯(lián)（14%），V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置已有診斷價值。肺栓塞胸前導聯(lián)T波倒置的深度由右向左逐漸變淺，與冠心病不同,.,11,其他改變：,9其他改變：順鐘向轉位；低電壓；V!導聯(lián)R波振幅大于S波；VI導聯(lián)呈QR形；III導聯(lián)ST段抬高；右側胸壁導聯(lián)ST段抬高；一度房室阻滯；酷似心肌梗塞圖形；左束支阻滯。,.,12,Sreeram提出符合以下3條或3條以上者可能有肺栓塞：完全或不完全性右束支阻滯伴V!導聯(lián)ST段抬高或T波倒置；I、aVL導聯(lián)S波1.5mm；胸前QRS波移行，左移至V5導聯(lián)；III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波，但II導聯(lián)缺如；QRS電軸右偏

4、或不可測電軸；肢體導聯(lián)低電壓，QRS5mm；III、aVF或V2V4導聯(lián)T倒置。,Sreeram提出,.,13,如何避免將肺栓塞誤診為冠心病,肺栓塞最易誤診的疾病是冠心病。誤診為冠心病 最大陷阱是心電圖改變，如V1V4導聯(lián)的T波倒置，Q3T3形（有時波及aVF導聯(lián)），或伴有ST段抬高或下降。醫(yī)生如不認真詢問病史，做全面檢查，常將心電圖改變歸因于冠心病，有的直到患者做完冠狀動脈造影，結果正常時才想到肺栓塞的可能，再令其去做有關的檢查，得以明確診斷。甚者有的患者冠狀動脈造影檢查正常，而未做進一步檢查，醫(yī)生就令其出院，造成重大的事故。,.,14,急性肺栓塞特異性心電圖改變有“肺型P波”、S1S2S3

5、征、S1Q3T3形、低電壓及順鐘向轉位。急性肺栓塞患者T波倒置常見于II、III、aVF、V1和V2導聯(lián)，而少見于I、aVL和V3V6導聯(lián)。急性冠脈綜合癥患者在III和V1導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置者僅為1%，而急性肺栓塞患者則為88%。這些所見對急性肺栓塞診斷的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為88%、99%、97%和95%。因此III和V1導聯(lián)T波倒置，對鑒別急性肺栓塞與有胸痛導聯(lián)T波的急性冠脈綜合癥是簡單而準確的心電圖特征。另外，以下諸點對兩者的鑒別可能更為重要,.,15,1提高對肺栓塞的診斷意識，絕不能再認為在肺栓塞是一少見病。 2要注意尋找肺栓塞發(fā)生的誘因，70%以上的患者是有誘因可查的。 3仔細鑒別胸悶是勞力性心絞痛，抑或勞力性呼吸困難；胸痛是缺血性心絞痛，抑或胸膜性疼痛。 4注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者可發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，而冠心病少見,.,16,5認真詢問和檢查雙下肢深靜脈血栓或血栓性靜脈炎的病史和體征。 6肺栓塞患者胸部X線平片72%提示有肺栓塞征象，如區(qū)域性肺血減少，肺血分布不均，或有肺陰影、胸腔積液，而冠心病X片多數(shù)正常，右心功能不良者，可示肺淤血改變，與肺血減少或分布不均不同。 7肺栓塞超聲顯示右心室、右心